Ураження серцево-судинної системи при системних некротизувальних васкулітах

Продовження. Початок у № 2 

За даними роботи M. Faurschou et al. (2009), особи із ГПА мають підвищений ризик СС-подій унаслідок ІХС порівняно із загальною популяцією. Упродовж 2482 пацієнто-років виявлене значне підвищення співвідношення спостережуваних та очікуваних подій внаслідок ІХС – ​1,9 (95% ДІ 1,4‑2,4), а також імовірності виникнення ІМ у хворих на ГПА – ​2,5 (95% ДІ 1,6‑3,7) [24].

Ішемія міокарда може розвинутися внаслідок некротизувального васкуліту, тромбозу, оклюзії КА [56, 88]. У 35-річного пацієнта з ІМ при проведенні КГ (рис. 2) було виявлено оклюзію дистального відділу ПМШГ ЛКА і тому виконано імплантацію стента в дистальний відділ ПМШГ ЛКА. Окрім того, спостерігалися множинні оклюзії дрібних судин унаслідок васкуліту і тромбозу та гемодинамічно незначуща атеросклеротична бляшка [56].

Залучення у патологічний процес ендокарду може призводити до розвитку вад серця [55]. При ГПА частіше виявляють аортальну недостатність, рідше – ​недостатність мітрального клапана; аортальний і мітральний стеноз є дуже рідкісними [55, 71]. За даними дослідження у пацієнтів із ГПА в період ремісії у 9% осіб ФВ ЛШ ≤50%, аортальну регургітацію спостерігали у 28% проти 7,5% у контрольній групі (р=0,03) [121]. До механізмів, що відповідальні за розвиток патології клапанів серця, відносять потовщення стулок, їхню перфорацію і формування на стулках клапанів утворень, що імітують вегетації (vegetation-like lesions) [54, 96]. G. Singh et al. (2014) описали у 47-річного хворого на ГПА виникнення аортальної недостатності та аортального стенозу внаслідок утворень на стулках клапанів. Однак слід відмітити їхній регрес при проведенні імуносупресивної терапії [96]. Всупереч цим даним, C. Lacoste et al. (2011) представили випадок аортальної регургітації, яка потребувала хірургічної корекції через неефективність імуносупресивної терапії [55]. M. Dupuy et al. (2009) описали розвиток тяжкої мітральної недостатності з перфорацією передньої стулки і наступним проведенням хірургічного втручання [22].

У літературі є дані про розвиток порушення ритму [5] і провідності серця, зокрема, блокад ніжок пучка Гіса та АВ-блокад, які виникають як наслідок гранулематозного запалення із залученням АВ-вузла чи пучка Гіса [47]. G. Suleymenlar et al. (2002) описали повну АВ-блокаду з підтвердженням запалення у ділянці АВ-вузла при проведенні КТ, МРТ та перфузійної сцинтиграфії [99]. Також у літературі наявні відомості про зворотний розвиток порушення провідності при ГПА під впливом імуносупресивного лікування [30, 85]. Слід зазначити, що описано повну АВ-блокаду з імплантацією тимчасового кардіостимулятора [57]. Є повідомлення про випадки виникнення при ГПА міоперикардиту, дилатаційної кардіоміопатії та перикардиту з повною АВ-блокадою. У всіх цих пацієнтів виявляли АНЦА зі специфічністю до ПР‑3 [90].

При ГПА можливий розвиток міокардиту. Так, описане виникнення гострого міокардиту із позитивним ефектом імуносупресивної терапії [73]. S. Arous et al. (2016) представили випадок фібропластичного ендокардиту й міокардиту, тріпотіння передсердь та тяжкої СН у хворого на ГПА з нормалізацією систолічної функції ЛШ після імуносупресивного лікування [5].

За даними ЕхоКГ, G.H. Oliveira et al. (2005) спостерігали випіт у порожнину перикарда в пацієнтів з ГПА у 19%, патологію клапанів серця – ​у 15%, порушення руху стінок ЛШ – ​у 65%, зниження ФВ ЛШ – ​у 50% [75]. Результати іншого випробування при проведенні МРТ показали зміни у 61% осіб з ГПА: у 26% діагностовано перикардит, у 13% – ​зниження ФВ ЛШ, а у 29% – ​вогнищеве ураження міокарда. Автори зазначають, що виявлення за допомогою МРТ патології серця на ранніх стадіях розвитку має прогностичні наслідки [81].

У літературі є дані щодо зростання ризику тромбоемболічних подій у хворих на ГПА, однак їхню частоту не з’ясовано. За результатами роботи захворюваність на тромбози глибоких вен і тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) становила 7,0 на 100 пацієнто-років (95% ДІ 4,0‑11,4) [66].

Мікроскопічний поліангіїт

Даних щодо МПА недостатньо, адже раніше МПА класифікували як ВП [3578]. Ураження ССС мають місце у 10‑20% пацієнтів із МПА [2, 28, 103]. Однак є відомості про вищу частоту патології серця, за якими у 34,1% осіб із МПА спостерігали АГ, у 17,6% – ​СН, у 10,6% – ​перикардит і у 2,4% – ​ІМ [35]. Згідно з результатами іншого дослідження за участю пацієнтів з АНЦА-СВ, більшість яких страждала на МПА (97%), перикардит був у 46%, ураження міокарда – ​у 34,6%, порушення ритму серця – ​у 3,8% та недостатність аортального клапана – ​у 3,8% [94]. За даними роботи J.K. Ahn et al. (2012), з-поміж 55 пацієнтів із МПА патологію ССС спостерігали у 18,2%, АГ – ​у 16,4%, кардіоміопатію і СН – ​у 3,8%, перикардит – ​у 3,6%, ІМ – ​у 1,8% [3]. Проте ІМ може бути поширенішим, як і при ВП та інших СВ з ураженням судин дрібного калібру [78, 111]. У пацієнта із МПА описаний ІМ передньої стінки ЛШ як ранній прояв МПА. За даними КГ виявлені оклюзія ПМША, стеноз огинальної гілки ЛКА та ПКА [51]. У літературі наведений випадок фатального ІМ із розвитком гострої СН, а за даними КГ відзначений мінімальний атеросклероз КА [111]. H. Kobayashi et al. (2011) надали результати спостереження за 78-річною пацієнткою із МПА, в якої за допомогою КТ-ангіографії діагностовано аневризму діаметром 14 мм у місці біфуркації ЛКА. При проведенні КГ виявлено сакулярну аневризму ЛКА і стенози трьох КА, у зв’язку з чим виконане аортокоронарне шунтування, а згодом і стентування ЛКА (у ділянці аневризми) [52].

У пацієнтів із МПА описані недостатність аортального клапана, ексудативний перикардит і навіть тампонада серця, порушення серцевого ритму (суправентрикулярна та нестійка шлуночкова тахікардія) [49, 51, 95. 103].

Вузликовий поліартеріїт

Як було зазначено вище, для ВП характерні ураження середніх/дрібних артерій без гломерулонефриту чи васкуліту артеріол, капілярів або венул і відсутність АНЦА [44].

Для ВП характерне ураження нирок (судинний тип патології). При ВП фібриноїдний некроз у поєднанні з гострими чи хронічними запальними інфільтратами і фіброзом (залежно від стадії процесу) можуть призводити до потовщення стінок, стенозу, тромбозу, дисекції або утворенню аневризм КА [65]. Для ВП характерне ураження нирок (судинний тип патології), шлунково-кишкового тракту, шкіри, нервової системи, суглобів, м’язів і рідко – ​легень [93]. Патологію ССС спостерігають у 33‑66% пацієнтів із ВП [65, 83]. Однак слід зазначити, що частота ураження ССС коливається від 10% у клінічних випробуваннях до 78% за даними гістологічного дослідження [78]. Ураження ССС є несприятливим прогностичним фактором (ВШ 2,47; 95% ДІ 1,3‑4,8) при ВП, що не асоційований із HBV-інфекцією [8].

У хворих на ВП відзначають АГ, коронарит із розвитком стенокардії чи ІМ, застійну СН, порушення ритму та провідності серця, зокрема через ішемію міокарда, й раптову серцеву смерть, рідше – ​перикардит, міокардит, дилатаційну кардіоміопатію [63, 76‑78, 93, 114]. Характерним проявом ураження ССС при ВП є АГ, що виникає внаслідок залучення у патологічний процес артерій нирок і виявляється у 10‑34,8% випадків [63, 77, 80, 108].

Коронарит виявляють у 50% випадків ВП [63]. Проте, незважаючи на доволі високу поширеність ураження КА у пацієнтів із ВП, стенокардію відмічали у 2‑18%, а діагностований прижиттєво ІМ – ​у 1‑12% [61, 78]. Зміни пошкоджених КА включають формування аневризм, внутрішньосудинний тромбоз, оклюзію, стеноз, дисекцію, які можуть бути причиною розвитку ІМ [45, 63, 114]. Множинні аневризми виявляють у 60‑80% хворих на ВП [45]. Слід зауважити, що при ВП зміни КА можуть мати вигляд «намистин на нитці» («beads on a string») [65]. У деяких випадках при ураженні артерій малого калібру під час проведення КГ змін не відзначено [67].

J. Wi et al. (2010) описали розвиток ІМ у 31-річної пацієнтки, яка поступила з болем у грудній клітці, що тривав понад 30 хв і виник у стані спокою. Три місяці тому діагностовано АГ. За даними КГ виявлені множинні великі аневризми стовбура ЛКА, ПМШГ ЛКА і оклюзія ОГ ЛКА та критичний стеноз дистального сегмента ПМШГ ЛКА і задньої міжшлуночкової гілки ПКА (рис. 3). Окрім того, при проведенні МРТ судин головного мозку мали місце невеликі аневризми, КТ-ангіографії – ​малі аневризми лівої ниркової артерії. Після імуносупресивної (преднізолон і циклофосфамід) і стандартної терапії ІМ стан хворої покращився [114].

У літературі є повідомлення про раптову смерть у пацієнтів із ВП як наслідок коронариту [103]. За даними автопсій 37 осіб із ВП, у 81,1% виявлений деструктивно-продуктивний васкуліт, що вражає міокард, епікард та артерії невеликого калібру. Найпоширенішими змінами у гострій фазі був панартеріїт з інтраміокардіальними, периваскулярними лімфоцитарними та макрофагальними інфільтратами. У 30% випадків відмічали вузлики вздовж КА. За хронічного перебігу ВП мала місце гіперплазія інтими внаслідок проліферації клітин ендотелію. У 16,7% хворих спостерігали оклюзію КА через проліферацію інтими, фіброз та утворення тромбів, після чого розвинувся ІМ. Ураження серця при ВП включало гіпертрофію ЛШ унаслідок реноваскулярної АГ у 70,3% випадків, інтерстиціальний міокардит був у 10,8% [120].

У пацієнтів із ВП перикардит виявляють рідко [77]. Залучення у патологічний процес перикарда відзначено у 0‑5% осіб із ВП, а за даними автопсій – ​у третині випадків [78]. За результатами роботи C. Pagnoux et al. (2005), порушення ритму (переважно суправентрикулярні) та провідності серця спостерігали у 2‑19% хворих на ВП [78].

A Bourgarit et al. (2005) відмічають, що кардіоміопатія асоційована з високим ризиком смерті (ВШ 3,54; 95% ДІ 1,2‑10,7) при ВП, який пов’язаний із HBV-інфекцією та ЕГПА (ВШ, 3,59; 95% ДІ, 1,6‑7,3) [8]. Серцеві шуми виявляють у 28‑39% пацієнтів із ВП, однак у більшості випадків вони функціональні. Проте є повідомлення про розвиток мітральної та/або трикуспідальної недостатності в осіб із ВП [78]. За даними літератури коронарит з ІМ та АГ (унаслідок васкуліту ниркових артерій) є основними причинами виникнення СН при ВП [67].

Діагностика СНВ

Для діагностики ураження серця при СНВ застосовують загальноклінічні дослідження, ЕКГ, ЕхоКГ, МРТ, КТ, КТ-/МРТ-ангіографію, КГ, позитронно-емісійну томографію (ПЕТ) [20, 52, 59, 62, 65, 78, 101]. Рекомендоване обстеження щодо АНЦА, але слід мати на увазі, що їхня наявність не є обов’язковою для встановлення діагнозу АНЦА-СВ [20, 59]. Як було зазначено вище, АНЦА зі специфічністю до МПО характерні для ЕГПА і МПА, а наявність антитіл до ПР‑3 – ​для ГПА [9, 17, 87, 97]. За даними випробування A. Brucato et al. (2015), АНЦА виявляють у 40‑60% пацієнтів з ЕГПА, переважно зі специфічністю до МПО [9].

Позитивні результати біопсії є вирішальними у діагностиці АНЦА-СВ (рівень доказовості 3; ступінь доказовості C; сила рекомендацій 81%). Гістологічні дані, такі як наявність малоімунного гломерулонефриту (pauci-immune glomerulonephritis) або некротизувального васкуліту в будь-якому органі, лишаються золотим стандартом для діагностики АНЦА-СВ [117].

Робочою групою із захворювань міокарда та перикарда Європейського товариства кардіологів (ESC) розроблений алгоритм діагностики й тактики ведення при ураженні міокарда у пацієнтів з імуно-опосередкованими захворюваннями (ІОЗ), зокрема ЕГПА і ГПА (рис. 4) [11].

Стратифікація ризику

Для проведення стратифікації ризику в пацієнтів із СНВ The French Vasculitis Study Group 2011 р. переглянула так звану п’ятифакторну шкалу (FFS) і запропонувала п’ять прогностичних факторів ризику, чотири з яких – ​вік >65 років, ураження серця, шлунково-кишкового тракту, як-от інфаркт, кровотеча чи панкреатит, і підвищення креатиніну в крові >150 мкмоль/л (кожний оцінюється в 1 бал) – ​пов’язані з несприятливим прогнозом. Водночас п’ятий чинник ризику (ураження ЛОР-органів) корелює із кращим прогнозом (відсутність – ​1 бал). Згідно з FFS (2009), смертність пацієнтів із СНВ упродовж п’ятьох років при FFS=0 складала 9% (р<0,005), при FFS=1 (наявний 1 із 5 факторів ризику) – ​21% (р<0,005), при FFS≥2 (2 або більше) – ​40% (р<0,0001) [36].

Принципи лікування

Для індукції ремісії при АНЦА-СВ і новому ураженні життєво важливих органів або розвитку небезпечних ускладнень рекомендоване сумісне застосування ГК і циклофосфаміду чи ритуксимабу. З цією ж метою при пошкодженні органів, що не загрожує життю пацієнта, доцільно проводити комбіноване лікування ГК і метотрексатом або мікофенолатом мофетилом. Для підтримання ремісії при АНЦА-СВ призначають комбінацію ГК у низьких дозах та азатіоприн, ритуксимаб, метотрексат чи мофетил мікофенолат [117].

Пацієнтам з ЕГПА і ураженням серця рекомендоване призначення високих доз ГК і циклофосфаміду, антиангінальних препаратів тощо [23, 47]. В осіб з ЕГПА і коронароспазмом часто відмічають резистентність до вазодилататорів, але позитивний ефект ГК [92, 104]. Згідно з рекомендаціями EULAR (2016) щодо менеджменту хворих на АНЦА-СВ рекомендовано періодично оцінювати СС-ризик [117].

Медикаментозне лікування пацієнтів із ВП залежить від тяжкості захворювання. Призначення ГК є основною терапією при ВП, за наявності показань можна застосовувати інші імуносупресивні препарати (циклофосфамід, метотрексат, азатіоприн) [108]. Симптоматичне ураження ССС при ВП потребує агресивної імуносупресивної терапії, що покращує несприятливий прогноз хворих [65].

Є дані, що ангіографічні зміни можуть регресувати після імуносупресивної терапії [79]. Окрім медикаментозного лікування, пацієнти з СНВ і ураженням серця можуть потребувати хірургічного чи інтервенційного втручання, зокрема реваскуляризації міокарда [6, 7]. Описані випадки імплантації кардіостимулятора, автоматичного кардіовертера-дефібрилятора чи проведення трансплантації серця [9, 21, 63].

Прогноз

Загальна виживаність пацієнтів із СНВ покращилася з 1980 р. зі зменшенням смертності власне від васкуліту (p=0,03) та патології ССС (p=0,04). Летальні наслідки, пов’язані з васкулітом, на сьогодні є рідкісними, як і через інфекцію, що відображає прогрес у лікуванні СНВ та управлінні побічними ефектами. За даними ретроспективного аналізу 2217 осіб із СНВ (ВП – ​16,1%, ГПА – ​41,7%, ЕГПА – ​22,6%, МПА – ​19,6%), частота випадків смерті становила 2,26 на 100 пацієнто-років [43]. Хоча комбінована терапія ГК і циклофосфамідом покращує прогноз хворих на СНВ, у деяких випадках спостерігають фульмінантний перебіг, і такі пацієнти помирають упродовж першого року після встановлення діагнозу [8].

За результатами іншої роботи, 1- і 5-річна виживаність у хворих на СНВ дорівнювала 87,8 і 71,6% відповідно, але була нижчою у таких із МПА (80 і 55%) порівняно з ГПА (95 і 83%, р=0,001), хоча при проведенні багатофакторного аналізу різниця виявилася незначущою. Стандартизований коефіцієнт смертності становив 2,77 (95% ДІ 2,02‑3,71) [69]. Виживаність 42 пацієнтів із СНВ без великих СС-подій, як-то ІМ, інсульт, артеріальна реваскуляризація, госпіталізація із приводу нестабільної стенокардії та/або смерть внаслідок ССЗ, показана на рисунку 5 [105].

За результатами дослідження L. Guillevin et al. (2011), загальна смертність серед хворих на СНВ складала 19,8%: при МПА – ​27,5%, ВП – ​24,6%, ЕГПА – ​13,9% і ГПА – ​13,2% (p<0,001) [36]. Як свідчать O. Flossmann et al. (2011), смертність пацієнтів з АНЦА-СВ протягом середнього періоду спостереження, що складав 5,2 року, дорівнювала 25%. Основною причиною летального наслідку за перший рік у 48% була інфекція, у 19% – ​активний васкуліт, після першого року в 26% – ​патологія ССС, у 22% – ​злоякісні захворювання та у 20% – ​інфекція; 1-, 2- та 5-річна виживаність становила 88, 85 і 78% відповідно порівняно з розрахунковим показником у популяції – ​98, 97 та 92% відповідно. Загальний коефіцієнт смертності з-поміж пацієнтів з АНЦА-СВ складав 2,6 (95% ДІ 2,2‑3,1) при порівнянні з контрольною групою (р<0,0001) [27]. Різні показники смертності хворих на АНЦА-СВ отримані за даними досліджень: MEPEX – ​51%, CYCAZAREM – ​7,4%, CYCLOPS – ​16,9% і NORAM – ​11,6%. Причинами летальних випадків були власне васкуліт (19%), імуносупресія (28,6%), сепсис (36,5%) [86].

За даними роботи S. Kamali et al. (2010), у пацієнтів із ГПА виживаність упродовж 37 місяців складала 77% [46]. Виживаність хворих на ЕГПА з ураженням серця протягом 10 років становила 89%, внаслідок чого частка летальних наслідків була порівнянною з такою у загальній популяції (стандартизований показник смертності – ​1,29). Однак вища смертність спостерігається серед осіб із СН (стандартизований показник смертності – ​3,06; 95% ДІ 1,10‑6,0) [70]. За результатами випробування J.K. Ahn et al. (2012), смерть при МПА асоційована з оцінкою за Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) >9 на момент діагностики, віком >60 років, наявністю кардіоміопатії та інтерстиціального захворювання легенів. Виживаність пацієнтів із МПА впродовж одного і трьох років склала 93,9 та 89,2% відповідно [3].

За даними ретроспективного дослідження 348 осіб із ВП смертність становила 24,7%. Безрецидивна виживаність протягом п’ятьох років дорівнювала 59,4% серед хворих на ВП, що не асоційований із HBV-інфекцією, порівняно з 67% таких пацієнтів із HBV-інфекцією [80].

Висновки

Таким чином, СНВ є мультисистемними захворюваннями, а ураження ССС погіршує прогноз пацієнтів із СНВ. Тому своєчасна й рання діагностика патології серця забезпечує раннє призначення агресивного імуносупресивного лікування, що значно поліпшить прогноз осіб із СНВ.

Література

1. Петелицька Л.Б., Федьков Д.Л., Юр’єва П.О. Сучасні аспекти патогенезу системних некротизуючих васкулітів // Український науково-медичний молодіжний журнал. – 2013. – № 1. – ​С. 73‑75.
2. Agard C., Mouthon L., Mahr A., Guillevin L. Microscopic polyangiitis and polyarteritis nodosa: how and when do they start? // Arthritis Rheum. – 2003. – 49. – Р. 709‑715.
3. Ahn J.K., Hwang J.-W., Lee J. et al. Clinical features and outcome of microscopic polyangiitis under a new consensus algorithm of ANCA-associated vasculitides in Korea // Rheumatol Int. – 2012. – 32. – Р. 2979‑2986.
4. Allenbach Y., Seror R., Pagnoux C. et al. French Vasculitis Study Group. High frequency of venous thromboembolic events in Churg-Strauss syndrome, Wegener’s granulomatosis and microscopic polyangiitis but not polyarteritis nodosa: a systematic retrospective study on 1130 patients // Ann Rheum Dis. – 2009. – 68 (4). – Р. 564‑567.
5. Arous S., Bensahi I., Noureddine M., Habbal R. A rare mode of revelation of Wegener’s granulomatosis: myocarditis associated with a fibroblastic endocarditis // Pan Afr Med J. – 2016. – 23. – Р. 133.
6. Benallegue N., Lozach P., Belizna K. et al. Acute coronary vasospasm in a patient with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis following NSAID administration // Medicine (Baltimore). – 2016. – 95 (47). – e5259.
7. Bitar A.Y., Thompson C.D., Tanetal C.W. Coronary artery vasospasm and cardiogenic shock as the initial presentation for EGPA // Journal of Cardiology Cases. – 2016. – Vol. 13 (4). – Р. 105‑108.
8. Bourgarit A., Le Toumelin P., Pagnoux C. et al. French Vasculitis Study Group. Deaths occurring during the first year after treatment onset for polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome: a retrospective analysis of causes and factors predictive of mortality based on 595 patients // Medicine (Baltimore). – 2005. – 84 (5). – 323‑330.
9. Brucato A., Maestroni S., Masciocco G. et al. Cardiac involvement in Churg-Strauss syndrome // G Ital Cardiol. – 2015. – 16. – Р. 493‑500.
10. Budanova M., Mitrofanova L., Kozlenok A. et al. Ventricular tachycardia as the first manifestation of Churg-Strauss syndrome // J Cardiol Cases. – 2016. – 15 (2). – Р. 61‑64.
11. Caforio A.L.P., Adler Y., Agostini C. et al. Diagnosis and management of myocardial involvement in systemic immune-mediated diseases: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Disease // Eur Heart J. – 2017. – 38 (35). – Р. 2649‑2662.
12. Cereda A.F., Pedrotti P., De Capitani L. et al. Comprehensive evaluation of cardiac involvement in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA) with cardiac magnetic resonance // Eur J Intern Med. – 2017. – 39. – Р. 51‑56.

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (70) 2020 р.