Пропафенон у веденні фібриляції передсердь: рекомендації ESC (2020)

01.11.2020

Стаття у форматі PDF

Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою стійкою аритмією, в Європі та США її діагностують у кожного четвертого дорослого середнього віку. На відміну від шлуночкових аритмій ФП безпосередньо не загрожує життю. Проте гострі порушення гемодинаміки, спричинені ФП, а також мозковий інсульт й інші тромбоемболічні ускладнення є причиною госпіталізацій, інвалідизації та смерті пацієнтів. Окрім того, ФП незалежно асоціюється з 2-разовим підвищенням ризику смерті від будь-яких причин у жінок і 1,5-разовим – ​у чоловіків. Якщо смертність від інсульту можна значною мірою зменшити за допомогою антикоагулянтів, то інші кардіоваскулярні смерті, наприклад унаслідок серцевої недостатності чи раптова смерть, залишаються частими в пацієнтів із ФП.

На конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC), який відбувся 29 серпня – ​1 вересня й уперше за 70-річну історію був віртуальним, на спеціальному симпозіумі було представлено нові настанови з діагностики й лікування ФП, розроблені спільно з Європейською асоціацією кардіо­торакальної хірургії (EACTS). Порівняно з попередньою версією 2016 р. цей документ містить багато нових концепцій і рекомендацій, зокрема стосовно застосування фармакологічного ведення ФП за допомогою антиаритмічних препаратів (ААП). Із-поміж останніх визначна роль належить пропафенону – ​ААП ІС класу (блокатори швидких натрієвих каналів, які не впливають на час реполяризації). Пропафенон є ААП першої лінії для фармакологічної кардіоверсії та довготривалого конт­ролю ритму ФП, а також є одним із небагатьох ААП, які можуть використовуватися в стратегії «таб­летка в кишені» (табл. 1).

Стратегія контролю ритму

Відповідно до рекомендацій ESC (2020), стратегія контролю ритму спрямована на відновлення й утримання синусового ритму та може поєднувати різні підходи, як-от кардіоверсію (фармакологічну або електричну), ААП і катетерну абляцію поряд з адекватним контролем частоти серцевих скорочень, антикоагулянтною терапією та всебічною кардіо­васкулярною профілактикою (включно з модифікацією способу життя та веденням апное уві сні). Контроль ритму рекомендовано для покращення симптомів і якості життя в симптомних пацієнтів із ФП (клас рекомендації І, рівень доказів А). Контроль ритму є особливо показаним за молодшого віку пацієнта; першого епізоду чи короткого анамнезу ФП; кардіоміопатії, зумовленої тахікардією; нормального чи помірно підвищеного індексу об’єму лівого передсердя / затримки передсердної провідності; за незначної супутньої патології серця чи її відсутності; коли контроль частоти серцевих скорочень є важко досяжним або ФП зумовлена тимчасовою подією (гострим захворюванням), а також за власним вибором пацієнта.

Кардіоверсія

На рисунку зображений алгоритм прийняття рішень щодо кардіоверсії (відновлення синусового ритму). У гемодинамічно нестабільних пацієнтів перевагу віддають екстреній електричній кардіоверсії; для підвищення її успіху може застосовуватися попереднє лікування пропафеноном.

Фармакологічна кардіоверсія (включно зі стратегією «таблетка в кишені») – ​це планова процедура, показана гемодинамічно стабільним пацієнтам. Вибір препарату залежить від типу й тяжкості асоційованого захворювання серця. Пропафенон поряд із вернакалантом і флекаїнідом має найвищий клас рекомендації та рівень доказів для кардіоверсії в пацієнтів із нещодавньою ФП, які не мають тяжких структурних захворювань серця. Пропафенон забезпечує швидке й безпечне відновлення синусового ритму, а через 8 год після пероральному прийому частота успіху кардіоверсії для пропафенону є вищою порівняно з такою для флекаїніду (69-78% проти 72% відповідно).

В амбулаторних пацієнтів із нечастими епізодами пароксизмальної ФП пропафенон може успішно застосовуватися у вигляді одноразової пероральної дози, призначеної самостійно пацієнтом («таблетка в кишені»). Важливою перевагою цієї стратегії (порівняно з фармакологічною кардіоверсією в умовах лікарні) є більш раннє відновлення синусового ритму. Слід зазначити, що стратегію «таблетка в кишені» можна застосовувати за умови, що ефективність і безпека препарату були попередньо встановлені в лікарні.

Є досвід успішного використання пропафенону в стратегії «таблетка в кишені» спортсменами; після прийому препарату слід утримуватися від фізичних навантажень до припинення ФП і поки не мине два періоди напівжиття препарату. Останній для пропафенону становить 5-7 год (в окремих випадках – ​до 12 год) після прийому багаторазових доз.

Дозування пропафенону для відновлення синусового ритму наведено в таблиці 2.

Підтримувальна антиаритмічна терапія

Порівняно з відсутністю лікування довготривала підтримувальна (протирецидивна) анти­аритмічна терапія подвоює частоту утримання синусового ритму. Перед її призначенням варто зважити фактори кардіоваскулярного ризику й супутні захворювання та за необхідності призначити відповідне лікування (блокатори ренін-ангіотензин-­альдостеронової системи, статини тощо). Як препарат першої лінії  пропафенон може призначатися перорально в пацієнтів із мінімальними ознаками структурного захворювання серця чи їх відсутністю (зі збереженою функцією лівого шлуночка) (клас рекомендації І, рівень доказів А).

Початкова доза пропафенону становить 150 мг 3 рази на добу зі збільшенням дози з принаймні триденним інтервалом до 300 мг 2 рази на добу (600 мг на добу). У деяких випадках може знадобитися підвищення добової дози до 900 мг (по 300 мг 3 рази на добу). Збільшувати дозу рекомендується поступово, з інтервалом у 3-4 дні.

До початку лікування пропафеноном і через 1-2 тиж рекомендовано виконати електрокардіографію. У хворих, які пройшли скринінг на схильність до про­аритмії, прийом пропафенону характеризується низьким про­аритмічним ризиком.

Пропафенон для підтримувальної терапії не варто застосовувати в пацієнтів із тяжкими захворюваннями печінки чи нирок, ішемічною хворобою серця, зниженою функцією лівого шлуночка або астмою. У разі розширення комплексу QRS >25% від вихідного, блокади лівої ніжки пучка Гіса й інших блокад >120 мс лікування потрібно призупинити.

ФП під час вагітності

ФП є однією з найчастіших аритмій під час вагітності, особливо в жінок із вродженими хворобами серця та вагітних старшого віку, й асоціюється з підвищенням ризику смерті. Швидка атріо­вентрикулярна (АВ) провідність може мати серйозні гемодинамічні наслідки для матері та плода.

Контроль ритму вважається найкращою стратегію при ФП під час вагітності. Пропафенон поряд із соталолом рекомендовано для профілактики ФП за неефективності препаратів, які блокують АВ‑­вузол (β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, дигоксин) (нова рекомендація).

Hindricks G., Potpara T., Dagres N. et al.,
ESC Scientific Document Group. 2020 ESC
guidelines for the diagnosis and management
of atrial fibrillation developed in collaboration
with the European Association of Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS). Eur. Heart. J. 2020 Aug 29;
ehaa612. Online ahead of print.

Підготував Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (486), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ехокардіографія (частина 2)

Інколи саме з цього перерізу вдається візуалізувати тромбоемболи в основних гілках легеневої артерії або вегетації на стулках легеневого клапана (що трап­ляється надзвичайно рідко). Нахиливши датчик до самої верхівки серця, ­можна отри­мати її переріз по короткій осі, на якому, знову ж таки, порожнина ­лівого шлуночка має круглясту форму, а ­правого шлуночка – ​близьку до трикутника із вираз­ною трабекулярністю (рис. 22.9). Розглядаючи зображення, також звертають увагу на те, що в нормі всі сегменти ЛШ скорочуються синхронно, не випереджаючи інші і не відстаючи. ...

21.03.2024 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Комбінована терапія дисліпідемії розувастатином помірної інтенсивності та езетимібом порівняно з монотерапією розувастатином високої інтенсивності в пацієнтів, які нещодавно перенесли ішемічний інсульт

Застосування статинів середньої інтенсивності в комбінації з езетимібом порівняно зі статинами високої інтенсивності окремо може забезпечити більше зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) у пацієнтів із нещодавнім ішемічним інсультом. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті Keun-Sik Hong et al. «Moderate-Intensity Rosuvastatin Plus Ezetimibe Versus High-Intensity Rosuvastatin for Target Low-Density Lipoprotein Cholesterol Goal Achievement in Patients With Recent Ischemic Stroke: A Randomized Controlled Trial», опублікованої у виданні Journal of Stroke (2023; 25(2): 242‑250). ...

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Раміприл: фармакологічні особливості, ефективність та безпека у лікуванні серцево-судинних захворювань

Артеріальна гіпертензія (АГ) сьогодні є одним із найпоширеніших серцево-судинних захворювань (ССЗ), що асоціюється з високим кардіоваскулярним ризиком, особливо в коморбідних пацієнтів. Навіть помірне підвищення артеріального тиску (АТ) пов’язане зі зменшенням очікуваної тривалості життя. До 40% хворих на АГ не підозрюють у себе недугу, бо це захворювання на початку може мати безсимптомний перебіг. Оптимальний контроль АТ є вагомим чинником профілактики фатальних серцево-судинних подій (ССП) для забезпечення якісного та повноцінного життя таких хворих. ...