Профілактика загострень ХОЗЛ: клінічна настанова від Американської колегії пульмонологів та Канадського торакального товариства 2015 року

Загостреннями хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) називають періодичне посилення симптомів цієї хвороби — кашлю, задишки та виділення мокротиння. Загострення є однією з основних причин погіршення функції легень та якості життя пацієнтів,  зазвичай потребують термінової медичної допомоги або навіть госпіталізації, є однією з найбільших статей витрат при ХОЗЛ. Щоб акцентувати увагу медичної спільноти на важливості профілактики загострень у пацієнтів з ХОЗЛ, Американська колегія пульмонологів та Канадське торакальне товариство розробили спільну клінічну настанову з цього питання. Експерти поставили перед собою завдання проаналізувати сучасну доказову базу ефективності та безпеки трьох основних груп методів лікування ХОЗЛ (нефармакологічні, інгаляційні, системні) з точки зору їх впливу на ризик розвитку загострень. 

Чи дозволяють немедикаментозні методи лікування та вакцинація запобігти або знизити ризик розвитку загострень ХОЗЛ?
1. Експерти пропонують включати 23-валентну пневмококову вакцину в загальну схему лікування пацієнтів з ХОЗЛ з точки зору її переваг для стану здоров’я в цілому, але немає достатніх доказів того, що пневмококова вакцинація попереджує загострення ХОЗЛ (ступінь 2С).
2. Експерти рекомендують щорічну вакцинацію проти грипу для пацієнтів з ХОЗЛ для запобігання загострень ХОЗЛ (ступінь 1В).
3. Пропонується включати консультування щодо припинення куріння і лікування тютюнової залежності з використанням передового досвіду в комплексну клінічну стратегію для запобігання загострень ХОЗЛ (ступінь 2С).
4. Пацієнтам з помірним, тяжким або дуже тяжким ХОЗЛ, які нещодавно мали загострення (≤4 тижнів тому), експерти рекомендують легеневу реабілітацію для запобігання загострень ХОЗЛ (ступінь 1С).
5. У пацієнтів з помірним, тяжким або дуже тяжким ХОЗЛ, які перенесли загострення більше 4 тижнів тому, екперти не пропонують проводити легеневу реабілітацію з метою запобігання загострень ХОЗЛ (ступінь 2B).
6. Експерти припускають, що у пацієнтів з ХОЗЛ навчання саме по собі (без медико-соціального супроводу) недоцільне з точки зору профілактики загострень ХОЗЛ (положення без ступеня доказовості, на основі консенсусу).
7. Експерти припускають, що у пацієнтів з ХОЗЛ програма медико-соціального супроводу (прим. редактора: в Україні така система, що передбачає прикріплення до пацієнта координатора/куратора діагнос­тично-лікувального процесу, відсутня), сама по собі (без навчання) недоцільна для профілактики загострень ХОЗЛ (положення без ступеня доказовості, на основі консенсусу).
8. Хворим на ХОЗЛ, що нещодавно перенесли загострення чи взагалі мають загострення в анамнезі, експерти рекомендують навчання та медико-соціальний супровід, що передбачає принаймні щомісячний прямий доступ пацієнта до медико-соціального працівника, для попередження тяжких загострень ХОЗЛ, що визначено за зниженням частоти госпіталізацій (ступінь 1С).
9. Експерти припускають, що у пацієнтів з ХОЗЛ від помірного до тяжкого ступеня навчання із розробкою плану дій, але без медико-соціального супроводу, не попереджає тяжких загострень ХОЗЛ, що оцінювали за впливом на частоту відвідувань відділень невідкладної допомоги та госпіталізацій протягом 12-місячного періоду (ступінь 2С).
10. Для пацієнтів з ХОЗЛ експерти пропонують проведення навчання із складанням письмового плану дій разом з медико-соціальним супроводом для попередження тяжких загострень ХОЗЛ, що було підтверджено зниженням частоти відвідувань відділень невідкладної допомоги та госпіталізацій (ступінь 2В).
11. Експерти припускають, що у пацієнтів з ХОЗЛ телемоніторинг порівняно зі звичайним підходом до ведення хворих не попереджає загострення ХОЗЛ, що оцінювали за впливом на частоту загострень, відвідувань відділень невідкладної допомоги чи госпіталізацій протягом 12-місячного періоду (ступінь 2С).

Чи дозволяє інгаляційна терапія попередити або знизити ризик розвитку загострень ХОЗЛ?
12. Експерти рекомендують призначати пацієнтам з ХОЗЛ від помірного до тяжкого ступеня β₂-агоністи тривалої дії, які порівняно з плацебо знижують ризик помірних та тяжких загострень ХОЗЛ (ступінь 1В).
13. Експерти рекомендують призначати пацієнтам з ХОЗЛ від помірного до тяжкого ступеня холінолітики тривалої дії, які порівняно з плацебо знижують ризик помірних та тяжких загострень ХОЗЛ (ступінь 1A).
14. Експерти переконані, що у пацієнтів з ХОЗЛ від помірного до тяжкого ступеня холінолітики тривалої дії більшою мірою знижують ризик помірних та тяжких загострень ХОЗЛ порівняно з β₂-агоністами тривалої дії (ступінь 1С).
15. Експерти припускають, що у пацієнтів з ХОЗЛ від помірного до тяжкого ступеня використання холінолітиків короткої дії має переваги перед β₂-агоністами короткої дії у вигляді монотерапії щодо попередження лекгих та помірних загострень ХОЗЛ (ступінь 2С).
16. Експерти припускають, що у пацієнтів з ХОЗЛ від помірного до тяжкого ступеня використання холінолітиків короткої дії в комбінації з β₂-агоністами короткої дії має переваги перед β₂-агоністами короткої дії у вигляді монотерапії щодо попередження помірних загострень ХОЗЛ (ступінь 2В).
17. Експерти припускають, що у пацієнтів з ХОЗЛ від помірного до тяжкого ступеня використання β₂-агоністів тривалої дії у монотерапії має переваги перед холінолітиками короткої дії у монотерапії щодо попередження загострень ХОЗЛ (ступінь 2С).
18. У пацієнтів з ХОЗЛ від помірного до тяжкого ступеня експерти рекомендують надавати перевагу холінолітикам тривалої дії порівняно з холінолітиками короткої дії щодо попередження помірних та тяжких загострень ХОЗЛ (ступінь 1А).
19. Експерти припускають, що у пацієнтів з ХОЗЛ від помірного до тяжкого ступеня комбінація холінолітиків короткої дії та β₂-агоністів тривалої дії має переваги порівняно з β₂-агоністами тривалої дії у монотерапії щодо попередження лекгих та помірних загострень ХОЗЛ (ступінь 2С).
20. Експерти переконані, що у пацієнтів зі стабільним перебігом ХОЗЛ від помірного до дуже тяжкого ступеня підтримуюча терапія комбінацією інгаляційних кортикостероїдів та β₂-агоністів тривалої дії (але не монотерапія інгаляційними кортикостероїдами) має перевагу перед плацебо щодо попередження загострень ХОЗЛ (ступінь 1В).
21. У пацієнтів зі стабільним перебігом ХОЗЛ від помірного до дуже тяжкого ступеня експерти рекомендують надавати перевагу підтримуючій терапії комбінацією інгаляційних кортикостероїдів та β₂-агоністів тривалої дії порівняно з монотерапією β₂-агоністами тривалої дії відносно попередження загострень ХОЗЛ (ступінь 1С).
22. У пацієнтів зі стабільним перебігом ХОЗЛ від помірного до дуже тяжкого ступеня експерти рекомендують надавати перевагу підтримуючій терапії комбінацією інгаляційних кортикостероїдів та β₂-агоністів тривалої дії порівняно з монотерапією інгаляційними кортикостероїдами відносно попередження загострень ХОЗЛ (ступінь 1В).
23. Для пацієнтів зі стабільним перебігом ХОЗЛ експерти рекомендують комбінацію холінолітика та β₂-агоніста тривалої дії або монотерапію холінолітиком тривалої дії, оскільки обидва підходи є ефективними для запобігання загострень ХОЗЛ (ступінь 1С).
24. Для пацієнтів зі стабільним перебігом ХОЗЛ експерти рекомендують комбінацію β₂-агоніста тривалої дії та інгаляційного кортикостероїда або монотерапію холінолітиком тривалої дії, оскільки обидва підходи є ефективними для запобігання загострень ХОЗЛ (ступінь 1С).
25. Експерти припускають, що у пацієнтів зі стабільним перебігом ХОЗЛ можуть використовуватись потрійна комбінація холінолітика тривалої дії, β₂-агоніста тривалої дії та інгаляційного кортикостероїда або монотерапія холінолітиком тривалої дії, оскільки обидва підходи є ефективними для запобігання загострень ХОЗЛ (ступінь 2С).

Чи дозволяє системна терапія попередити або знизити ризик розвитку загострень ХОЗЛ?
26. Для пацієнтів з ХОЗЛ від помірного до тяжкого ступеня та одним чи більше помірним чи тяжким загостренням в анамнезі у попередній рік, незважаючи на оптимальну підтримуючу інгаляційну терапію, експерти пропонують тривале використання макролідів для запобігання загострень ХОЗЛ (ступінь 2А).
27. Для пацієнтів, що проходять лікування загострення ХОЗЛ в амбулаторних чи госпітальних умовах, експерти пропонують використання системних (пероральних чи внутрішньовенних) кортикостероїдів для попередження госпіталізації з приводу повторного загострення на протязі перших 30 днів (ступінь 2В).
28. Експерти впевнені, що у пацієнтів, які проходять лікування загострення ХОЗЛ в амбулаторних чи госпітальних умовах, використання системних (пероральних чи внутрішньовенних) кортикостероїдів не попереджає госпіталізації з приводу повторного загострення пізніше 30 днів після початкового загострення (ступінь 1А).
29. Для пацієнтів з ХОЗЛ від помірного до тяжкого ступеня та хронічним бронхітом або принаймні одним загостренням за останній рік експерти пропонують використання рофлуміласту з метою попередження загострень ХОЗЛ (ступінь 2А).
30. Експерти пропонують у пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ використовувати пероральний теофілін повільного вивільнення двічі на день для попередження загострень ХОЗЛ (ступінь 2В).
31. Для пацієнтів з ХОЗЛ від помірного до тяжкого ступеня та двома чи більше загостреннями в анамнезі за останні два роки експерти пропонують лікування пероральним препаратом N-ацетилцистеїну для попередження загострень ХОЗЛ (ступінь 2В).
32. Експерти припускають, що у амбулаторних пацієнтів з ХОЗЛ, які продовжують страждати на загострення, незважаючи на максимальну терапію, спрямовану на їх попередження, використання перорального карбоцистеїну може бути корисним для профілактики загострень, якщо таке лікування доступне (положення без ступеня доказовості, на основі консенсусу).
33. Експерти не рекомендують використання статинів у пацієнтів з ХОЗЛ від помірного до тяжкого ступеня та ризиком загострень з метою їх попередження (ступінь 1В).

Підготувала Наталя Міщенко