Інновації у використанні нестероїдних протизапальних препаратів у клінічній практиці

У статті розглянуто больовий синдром як прояв поширених гінекологічних захворювань, патогенез розвитку та механізм його купірування шляхом вибору оптимальних нестероїдних протизапальних препаратів з огляду на фармакокінетичні властивості.

Ключові слова: біль, запалення, нестероїдні протизапальні препарати, диклофенак натрію.

На науково-практичному семінарі «Клінічні рекомендації у практиці акушера-гінеколога», що відбувся 17 верес­ня, з актуальною темою виступила ­завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Віра Іванівна Пирогова. У своїй доповіді вона наголосила на важливих аспектах, що стосуються використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) у практичній діяльності клініциста, і розповіла про інноваційні підходи до вирішення цієї проблеми.

Коли ми згадуємо про НПЗП? Безперечно, тоді, коли потрібно усунути біль. Проте наука досі розглядає біль із контра­версійних позицій. З одного боку – ​це сильне відчуття, фізично й психологічно неприємний досвід, що завдає людині страждання, є частим і неповністю переборним станом. Проте якщо розглядати біль з точки зору еволюції – ​то це «сторожовий пес» організму, що оберігає його від небезпеки, сигналізує про неблагополуччя, порушення вітальних функцій та спонукає до дії.

Автор доповіді зауважила, що запалення та біль – ​дві сторони одного патологічного процесу, в основі якого лежить пошкодження клітинних структур або дія патогенного подразника та больова сенсорна реакція у відповідь на це. Разом вони і визначають поняття ноцицепції, що означає сприйняття, проведення і центральну обробку сигналів про шкідливі для організму процеси або впливи.

Гострий біль спонукає приймати швидкі рішення, інтенсивно проводити обстеження, щоб усунути першопричину такого різкого погіршення стану. У діяльності практикуючих лікарів акушерів-­гінекологів чи не найчастіше виникає питання щодо усунення хронічного тазового болю у жінок. Причинами цього є мультифакторні стани, а саме:

• хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів;
• доброякісні пухлини (міома матки, кісти яєчника);
• злоякісні пухлини малого таза (екзофітний ріст, ураження суміжних органів та очеревини);
• ендометріоїдна хвороба;
• дисменорея;
• варикозне розширення вен малого таза;
• тазовий плексит, полігангліорадикулоневрит;
• спайкова хвороба малого таза;
• синдром подразненого кишечника.

Професор В. І. Пирогова наголосила на доцільності використання на даному етапі візуально-аналогової шкали – ​суб’єктивного методу, коли пацієнтка самостійно оцінює ступінь больового відчуття, що її турбує. До того ж із проблемою хронічного тазового болю жінки часто звертаються до лікарів різних спеціальностей: хірургів, гастроентерологів, невропатологів, урологів, гінекологів. Це вкотре доводить, як важливо вміти знайти причину порушень і визначити спосіб її усунення.

У сфері діяльності акушерів-гінекологів больовий синдром найчастіше супроводжує дисменорею, ендомет­ріоз, хронічний тазовий біль та запальні захворювання органів малого таза. Патогенез болю пов’язаний із функціо­нуванням ферментів циклооксигеназ (ЦОГ) – ​ЦОГ‑1 та ЦОГ‑2. Для чіткого розуміння цього механізму потрібно знати, за що відповідає кожна з них. ЦОГ‑1 постійно присутня в більшості тканин, є фізіологічним стимулятором, що забезпечує нормальну роботу нирок, ендотелію та слизової оболонки травного тракту, впливає на функціонування тромбоцитів. При розвитку запального процесу починає вироб­лятись інший стимулятор – ​ЦОГ‑2, а також протеази й цитокіни. Тому при виборі НПЗП важливо враховувати їх ефективність та наявність побічних реакцій.

Особливістю сучасних НПЗП є різноманіття лікарських форм, у тому числі для місцевого застосування, а в основу класифікації цих препаратів покладено селективність до ЦОГ. Для прикладу, вираженою селективністю до ЦОГ‑1 володіють аспірин, індометацин, кетопрофен, піроксикам, а помірну селективність мають диклофенак, ібупрофен, напроксен тощо. Лорноксикам має властивість рівномірного інгібування ЦОГ‑1 і ЦОГ‑2. Проте зараз з’являється дедалі більше нових форм, які мають помірну (мело­ксикам, німесулід) та виражену (целекоксиб, рофекоксиб) селективність до ЦОГ‑2.

Механізм купірування болю НПЗП полягає в наступному:

• запобігання дії брадикініна на нервові закінчення (інгібують ЦОГ, блокуючи синтез простагландина Е2);
• полегшення болю через зменшення набряклості тканин і тиску на больові рецепторні закінчення;
• центральна болезаспокійлива дія, зумовлена пригніченням міжнейронної передачі больових імпульсів.

Дані Всесвітньої організації охорони здоров’я вказують на те, що за масовістю застосування НПЗП посідають 2-ге місце після антибіотиків. Із позиції доказової медицини вони залишаються найбільш оптимальними засобами лікування патологічних станів, що проявляються больовим синдромом. Тому виникає логічне запитання: як правильно вибрати НПЗП? І передумовою цього, безперечно, є пошук безпечних форм. При застосуванні традиційних НПЗП (вплив на ЦОГ‑1) ризик гастроінтестинальних ускладнень становить 7‑10:10000, тоді як при використанні ­високоселективних інгібіторів ЦОГ‑2 частота розвитку різних ускладнень зрос­тає майже вдвічі – ​до 13‑15:10000.

Крім того, оцінка ефективності даної групи препаратів проводиться за наступними показниками:

• протизапальна дія ­(індометацин > диклофенак > піроксикам > кето­профен > напроксен > ібупрофен > аспірин);
• знеболювальна дія (диклофенак > індометацин > піроксикам > напроксен);
• гастроцитопатична дія (аспірин > індометацин > кетопрофен > піроксикам > напроксен > диклофенак > ібупрофен > мелоксикам).

Таким чином, можна виділити оптимальні властивості диклофенаку з різних позицій, які дозволяють свідчити про його безпечність у застосуванні. Головним моментом при виборі ліків є раціональне співвідношення «користь/ризик». У першому випадку зменшення інтенсивності болю, підвищення фізичної активності, зниження ступеня непрацездатності загалом покращують якість життя пацієнта. Але з огляду на ожиріння, малу фізичну активність, вік, супутні захворювання завжди потрібно пам’ятати про підвищений ризик ускладнень із боку шлунково-кишкової та серцево-судинної систем. Тобто відносний ризик побічних ефектів зростає разом із їх селективністю.

НПЗП володіють трьома основними ефектами – ​анальгетичним, протизапальним і жарознижувальним. Показанням до застосування є запалення різної природи й локалізації, біль, лихоманка. В оперативній гінекології вони є бажаними компонентами пері- і післяопераційної аналгезії.

Головними орієнтирами при виборі НПЗП у лікуванні дисменореї мають бути індивідуальна інтенсивність больових відчуттів і прогнозована тривалість лікування. У жінок із хронічним тазовим болем важливо пам’ятати, що адекватне і своєчасне знеболення (пригнічення первинного больового сигналу) – ​надійний захист від хронізації даного процесу. Комбінація антибактеріальних препаратів та НПЗП значно підвищує ефективність лікування гінекологічних хворих із запальними захворюваннями жіночих статевих органів. Такий позитивний ефект лікування збільшує комлаєнс пацієнтів.

Один із найвідоміших інгібіторів ЦОГ‑1 – ​диклофенак натрію, діючою ­речовиною якого є натрієва сіль 2,6-дихлоранілінофенілоцтової кислоти. Завдяки детально вивченій і доведеній високій ефективності та відносній безпеці при тривалому застосуванні він належить до категорії золотого стандарту сучасних НПЗП.

Препарат Диклоберл^® (активна речовина – ​диклофенак натрію) має прямі показання до застосування у гінекологічній практиці при захворюваннях, які супроводжуються больовим синдромом і запаленням. Різні форми випуску, можливість комбінації пероральних форм із ректальними супозиторіями є важливим моментом у практичній діяльності акушера-­гінеколога. За рахунок інгібування синтезу простагландинів Диклоберл^® володіє вираженим протизапальним ефектом, а також чинить жарознижувальну, знеболювальну, протинабрякову дію при запаленні, має антиагрегаційні властивості.

На даний час в арсеналі лікаря є ­Диклоберл^® для парентерального введення (75 мг), капсули Диклоберл^® Ретард (100 мг) та супозиторії в дозуванні 50 мг і 100 мг. Завдяки можливості проявляти ефект у вогнищі утворення больових імпульсів останні заслуговують на особливу увагу. Застосування супозиторіїв передбачає зменшення споживання добової дози активної речовини. З огляду на фармакокінетику при парентеральному (внутрішньом’язовому) введенні максимальна концентрація C_max у плазмі крові спостерігається через 10‑20 хв, при пероральному – ​через 2‑3 год, а при застосуванні супозиторію per rectum – ​через 30 хв. Отже, використання супозиторіїв Диклоберл^® у гінекології є абсолютно виправданим, оскільки дозволяє уникнути гастроцитопатичного впливу, пришвидшити позитивний ефект і підвищити комплаєнс пацієнток при застосуванні мінімальної ефективної дози препарату протягом найкоротшого ­періоду.

Більшість побічних ефектів при лікуванні НПЗП, що проявляються у вигляді неприємних суб’єктивних симптомів (диспепсія, печія, головний біль, діарея), мають дозозалежний характер. Ми можемо контролювати їх частоту і вираженість шляхом зменшення дозування, зміни способів уведення, скорочення тривалості лікування. Тому знання властивостей препаратів, врахування факторів, які впливають на розвиток побічних ефектів, а також ретельний контроль за терапією допо­магають звести прояви небажаних ефектів НПЗП до мінімуму і покращити їх ­переносимість.

Підготувала Наталія Довбенко

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (40) 2020 р.