Ophthalmic HUB 2020: сучасна наука на сторожі безцінного дару бачити

04.01.2021

Незважаючи на пандемію коронавірусної хвороби, наукове життя медичної спільноти не вщухає. Традиційні конференції та симпозіуми, що наразі проводяться в онлайн-форматі, дають змогу широко залучати до участі не лише вітчизняних, а й провідних зарубіжних фахівців. Не стала винятком і традиційна щорічна конференція з міжнародною участю Ophtalmic Hub, яка відбулася 30-31 жовтня. Організатори забезпечили трансляцію з трьох віртуальних залів, а також уперше у вітчизняній офтальмології реалізували сучасний технологічний формат віртуальної виставки. Цього року Ophthalmic HUB зібрав понад 1500 учасників, упродовж заходу виступили 100 спікерів – ​найкращі українські експерти з офтальмології та 9 суміжних напрямів, а також 18 найвідоміших фахівців із 12 країн. Поряд із традиційними доповідями було організовано майстер-класи та розбори цікавих клінічних випадків. Окремі симпозіуми було присвячено сучасним підходам до лікування порушень рефракції, захворювань передньої поверхні ока, глаукоми, новітнім досягненням у вітреоретинальній хірургії, хірургії катаракти тощо. Зважаючи на спрямованість нашого видання на лікарів первинної та вторинної ланок, хірургічні секції не було включено в цей огляд.

Відкрила конференцію заслужений лікар України, професор кафедри офтальмології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук ­Оксана ­Петрівна ­Вітовська. У своєму виступі спікер окреслила ключові проблеми світової та вітчизняної офтальмології. Доповідачка наголосила, що в сучасному суспільстві погіршення зору має значні економічні та соціальні наслідки. У жовтні 2019 р. ВООЗ уперше опублікувала доповідь щодо стану зору у світі та впливу його погіршення на всі аспекти життя та економіку. Виявляється, понад 2,2 млрд осіб живуть із порушеннями зору, з них близько 1 млрд не отримують допомогу при таких захворюваннях, як коротко- та далекозорість, глаукома і катаракта. Близько 90% осіб, які страждають від порушень зору, живуть у країнах із низьким рівнем доходу. Відсутність адекватного лікування часто призводить до втрати зору (зворотної чи незворотної), особливо в людей старшого віку. Втім, установлено, що у 80% випадків сліпоти можна уникнути.

Однією з провідних причин втрати зору вважається катаракта. Крім того, це захворювання суттєво погіршує якість життя. Так, у людей похилого віку катаракта спричиняє зростання травматизму, призводить до зменшення загальної виживаності, погіршення ментального здоров’я.

Катаракта є досить розповсюдженим захворюванням сучасного суспільства. Загальна поширеність катаракти в США становить 17%. У європейських країнах цей показник варіює в межах від 6 до 21%. Катаракту діагностують приблизно в половини осіб віком 75-79 років.

Згідно з даними за 2017 р., поширеність катаракти в Україні дорівнювала лише 1% (430 тис. випадків), що в рази нижче показників світової статистки. У чому причина такої відмінності? Причин може буди декілька: недостовірність статистичних даних, застосування різних критеріїв діагностики, недостатній рівень знань первинної ланки, пізнє звернення та коротка тривалість життя. Безперечно, певні труднощі сьогодні пов’язані також зі скринінгом офтальмологічної патології, оскільки навантаження на сімейного лікаря значно зросло.

Варто зазначити, що в Україні проводиться занадто мала кількість оперативних втручань із приводу катаракти. Так, у 2017 р. було виконано лише 232 операції з розрахунку на 100 тис. населення, що є найнижчим показником серед європейських країн. Лідером є Португалія, де кількість таких оперативних втручань перевищує 1400 на 100 тис. населення.

При цьому вітчизняна офтальмологія має дуже потужні людські ресурси та технічний потенціал. В Україні понад 2500 офтальмологів, 75% з яких мають вищу та першу категорії. Тільки в Києві працюють 9 приватних офтальмологічних клінік, де надається повний цикл офтальмологічних діагностично-лікувальних процедур, і кількість подібних закладів постійно зростає. Аналогічна тенденція простежується й у регіонах. Практично всі новітні технології приходять в Україну одночасно з європейськими країнами. Проте вартість хірургічного лікування офтальмологічної патології в приватних закладах є досить високою. Важливою проблемою виступає реімбурсація терапії катаракти, глаукоми та набрякових форм дегенерації сітківки, ретинопатії, адже лише вчасне лікування цих захворювань може зберегти людині зір. На часі створення Національної програми профілактики сліпоти в Україні.

Професор О. П. Вітовська закінчила свою доповідь словами генерального директора ВООЗ доктора Т. А. ­Гебрейесуса: «Хвороби очей і порушення зору – ​дуже поширене явище, й занадто часто вони залишаються без лікування. Люди, котрі потребують офтальмологічної допомоги, повинні мати можливості отримувати якісні послуги, не відчуваючи при цьому фінансових труднощів. Включення офтальмологічної допомоги в національні плани та пакети базового медичного обслуговування є важливим елементом у роботі кожної країни з досягнення загального охоплення послугами охорони здоров’я».

Медичний директор компанії Altris, доктор медичних наук ­Марія ­Андріївна ­Знаменська привернула увагу до сучасних тенденцій в офтальмодіагностиці, що базуються на використанні можливостей штучного інтелекту (ШІ). Сьогодні технології ШІ стрімко вриваються в сучасну офтальмологію. Вони суттєво допомагають у діагностиці багатьох офтальмологічних захворювань і станів, зменшують кількість діагностичних помилок, скорочують час контакту лікаря з пацієнтом. Наразі деякі з таких діагностичних пристроїв присутні й в Україні.

Так, із застосуванням портативного бінокулярного рефрактометра 2WIN ADAPTICA вимірювання відбувається за принципом фоторетиноскопії за допомогою інфрачервоного випромінювання. Лікар має змогу керувати діагностичним процесом дистанційно за допомогою планшета. Цей пристрій здатен виявляти кератоконус і катаракту за результатами інфрачервоного знімка переднього відрізка ока.

Фундус-камера NEXY дозволяє провести дистанційне обстеження пацієнта без безпосереднього контакту з ним. Лікар має змогу управляти процесом діагностики дистанційно. Вбудовані алгоритми ШІ дозволяють у автоматичнму режимі встановлювати діагноз діабеточної ретинопатії. Наразі розробляється програмне забезпечення для діагностики глаукоми, ретинопатії недоношених, вікової макулодистрофії та низки спадкових захворювань сітківки.

Сьогодні ШІ починає дедалі ширше застосовуватися для інтерпретації результатів оптичної когерентної томографії (ОКТ). Використання ШІ для обробки даних дає змогу провести автоматичну сегментацію, визначити кількісну оцінку ураження, розпізнати біо­маркери, спрогнозувати рецидиви та ризики прогресування захворювання, зіставити структуру та функції сітківки, причому патологічні зміни можуть бути встановлені на ранніх стадіях захворювання, що нерідко можуть не потрапляти в поле зору лікаря.

Наразі в багатьох розвинених країнах доступний домашній ОКТ з алгоритмами ШІ. Він дає змогу пацієнтам із ВМД самостійно з визначеною періодичністю проводити скринінг на появу інтраретинальної рідини, субретинальної рідини, відшарування пігментного епітелію сітківки. У разі виявлення тих чи інших відхилень результати дослідження автоматично відправляються лікарю, що дозволяє оперативно вирішити питання щодо подальшої лікувальної тактики.

Директор медичного центру корекції зору «Айлаз», кандидат медичних наук ­Оксана ­Сергіївна ­Авер’янова торкнулася питань інновацій у контактній корекції зору. Багато користувачів контакт­них лінз часто відчувають дискомфорт і згодом відмовляються від них. Ці явища можуть виникати внаслідок порушення конгруентності лінзи та рогівки (має значення діаметр лінзи, її базова кривизна, дизайн), порушення оксигенації рогівки внаслідок низької кисневої проникності лінзи. Проникність стандартних гідрогелевих лінз для тривалого користування є досить низькою. Одним зі способів підвищення кисневої проникності лінзи є підвищення в ній вмісту силікону, проте це призводить до збільшення жорсткості самої лінзи й відповідного зниження комфорту користування нею. Наразі розроблено новий силікон-гідрогелевий матеріал за технологією Definitive SiHy, що має в 5 разів вищу проникність кисню порівняно з гідрогелевими лінзами. Новітні лінзи мають низький модуль пружності та характеризуються мінімальною дегідратацією в процесі носіння.

Сам матеріал лінзи складається з досить довгих полімерних ланцюгів, які обриваються в процесі шліфовки лінзи. Тому поверхня лінзи є досить шорсткою. Сучасні лінзи піддають додатковій полімеризації поверхні, що створює ідеально гладку поверхню, знижує контамінацію мікрофлори, забезпечує безпеку, комфорт і високі оптичні якості.

Підібрати лінзу для конкретного пацієнта є також непростою задачею, оскільки розміри та форма рогівки можуть значно відрізнятися. Вихід із цієї ситуації знайдено – ​виготовлення індивідуальної лінзи відповідно до розмірів рогівки пацієнта. Сучасне програмне забезпечення дає змогу створити об’ємну модель лінзи та передає цю інформацію на роботизовані точильні верстати.

Лінзи, котрі виточуються точно для конкретного пацієнта, мають максимальну точність, комфорт і доско­налий індивідуальний дизайн. Такі лінзи можна виготовити для найскладнішої рогівки тоді, коли інші варіанти лінз не підходять.

Дуже важливе значення має форма краю лінзи. При виготовленні якісних лінз шліфовка краю лінзи виконують за технологією змішаного скосу (blended bevel). Неякісна обробка краю лінзи є провідної причиною пошкодження епітелію повіки та розвитку так званої епітеліопатії склоочисника.

Віце-президент Української асоціації лікарів дерматовенерологів і косметологів, доктор медичних наук, професор ­Тетяна Віталіївна ­Проценко розповіла про офтальмологічні та дерматологічні проб­леми демодекозу. Кліщ Demodex є представником умовно-патогенної флори, що паразитує в сально-­волосяних фолікулах (Demodex folliculorum), сальних, мейбомієвих залозах і залозах Цейса (Demodex brevis). У дітей цей паразит відсутній і з’являється переважно в пубертаті. З віком щільність заселення кліща постійно зростає. Посилене розмноження кліща відбувається при зниженні імунного захисту шкіри, гіперандрогенних станах, які спричиняють посилене вироблення шкірного сала.

Паразитуючи, кліщ зумовлює механічне пошкодження волосяного фолікулу, сенсибілізацію до продуктів своєї життєдіяльності (токсикоалергічні реакції), розвиток хронічного запалення, є переносником бактерій і вірусів. Якщо паразитарний антиген (хітинова оболонка кліща) потрапляє в дерму, розвивається гранулематозне запалення (гранулематозна розацеа).

Демодекс чинить на шкіру, кон’юнктиву, рогівку й інші оболонки ока токсикоз-алергічну дію, тому присутність кліща демодекс у віях завжди пов’язана зі зростанням ризику очних алергічних проявів. Демодекс виявляють у 39-88% випадків блефарокон’юнктивіту, в 66% – ​множинного халязіону, в 75% – ​епісклериту, в 63,6% – ​крайового кератиту. Ось чому лікування зазначених патологічних станів рекомендується узгоджувати з дерматологом.

Життєвий цикл кліща становить 25-30 днів, тому рекомендована тривалість акарицидної терапії при його виявленні на тлі запальних захворювань поверхні ока має становити не менш як 1 міс.

Доцент кафедри очних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, кандидат медичних наук ­Юлія ­Йосипівна ­Салдан поділилася досвідом використання цикло­спорину А в Україні при патології поверхні ока. Офтальморозацеа є хронічним запальним захворюванням шкіри обличчя й очей, у патогенезі котрого провідну роль відіграє зміна тонусу периферичних артеріол ангіоневротичного генезу та гіпертрофія сальних залоз. Проявами цього захворювання можуть бути уражання повік, кон’юнктиви, рогівки, склерит, епісклерит, іридоцикліт. Найтиповішими змінами при офтальморозацеа є блефарит і дисфункція мейбомієвих залоз. При дослідженні за допомогою щілинної лампи майже в 90% випадків виявляють телеангіо­ектазії й еритему краю повік. У 92% пацієнтів з офтальморозацеа відзначається дисфункція мейбомієвих залоз, пов’язана з ущільненням і кератинізацією їхніх кінцевих протоків. Це призводить до збільшення в’язкості секрету, закупорці залоз і їх некрозу. Частим ускладненням цього захворювання є розвиток хвороби сухого ока (ХСО).

Лікування офтальморозацеа необхідно розпочинати з терапії блефариту та дисфункції мейбомієвих залоз (теплі компреси, масаж, спеціальні компреси та скраби для обробки краю повік). Багато наукових робіт указують на позитивний вплив тривалого застосування антибіотиків тетрациклінового ряду в терапії цього захворювання. Ефект досягається не лише за рахунок бактерицидної дії тетрациклінів, а й завдяки їхній здатності пригнічувати матриксні металопротеїнази, пригнічувати міграцію лейкоцитів і синтез В‑лімфоцитів. Найвираженіший ефект спостерігається в разі системного застосування доксицикліну в дозі 100 мг/добу. Утім, F. Mantelli та співавт. продемонстрували вищу ефективність і безпеку місцевого застосування очних крапель азитроміцину порівняно із системним застосуванням доксицикліну. Проте тривале застосування антибактеріальних препаратів усе ж є небажаним.

Сьогодні важливу роль у лікуванні офтальморозацеа відводять циклоспорину А (ліпофільний циклічний пептид, виділений із гриба Hypocladium infatum gams). Циклоспорин А (препарат ­Ікервис®) інгібує експресію генів, які беруть участь у активації Т‑клітин, і є потужним імунодепресантом, здатним ефективно пригнічувати асоційовані імунні реакції. ­Ікервис® створює високі концентрації в рогівці та кон’юнктиві та майже не проникає до інших структур ока.

Рандомізоване дослідження ІІІ фази SANSIKA довело ефективність і безпеку катіонної емульсі циклоспорину А в лікуванні тяжкого кератиту в пацієнтів із ХСО. При цьому позитивні результати лікування зберігалися протягом року.

Всесвітньо відомий фахівець із вивчення глаукоми, професор ­Anastasios G. Konstas (Греція) розповів про можливості оптимізації медикаментозної терапії глаукоми. Сьогодні більшість пацієнтів із цим захворюванням (близько 80 млн у світі) отримують пожиттєву лікарську терапію глаукоми. При цьому для біль­шості з них монотерапії недостатньо. Вирішальними чинниками, що впливають на довго­строкову ефективність лікування, є дотримання режиму застосування очних крапель і їх добра переносимість.

У багатьох пацієнтів, які тривалий час застосовують очні краплі з консервантами, часто розвиваються захворювання поверхні ока (ЗПО), котрі негативно впливають на успіх терапії. Близько 80% хворих, які отримують медикаментозне лікування глаукоми, страждають на ЗПО різного ступеня вираженості – ​від безсимптомного запалення до випадків псевдопемфігоїду кон’юнктиви.

Зменшивши прояви ЗПО, можна покращити результати лікування глаукоми. Першим кроком у досягненні цього завдання є уникнення застосування очних крапель, які містять консервант безалконію хлорид. Важливим є застосування таргетної терапії, наприклад циклоспорину А 0,1%. Доповідач зазначив, що токсичний ефект у разі застосування консервантних крапель наростає поступово. Спочатку розвивається нестабільність слізної плівки, відбувається поступова втрата келихоподібних клітин, а надалі – ​кон’юнктивальна плоскоклітинна метаплазія, порушення епітеліального бар’єра рогівки й ураження глибших тканин ока (трабекулярної сітки).

У порівняльних дослідженнях безконсервантні краплі продемонстрували вищу прихильність до терапії та кращі результати лікування глаукоми. Проте широкому впровадженню безконсерватних форм заважає їх більша вартість і політика охорони здоров’я в багатьох країнах світу, що обмежує відшкодування вартості безконсервантних ліків. Це недалекоглядні рішення, адже в підсумку вартість лікування ускладнень є значно вищою.

Наступною стратегією покращення лікування глаукоми є корекція ХСО. Із цією метою застосовуються препарати штучної сльози. Водночас вони малоефективні при помірних і тяжких проявах ХСО. Ефективніша модель терапії ґрунтується на пригніченні ключового запального фактора ХСО завдяки використанню місцевих кортикостероїдів або протизапального препарату – ​циклоспорину А.

Стероїди, незважаючи на їхню ефективність, не показані для тривалого призначення у зв’язку з ризиком підвищення внутрішньоочного тиску (ВОТ) і розвитку катаракти. Лікарська форма катіонної емульсії, що містить 0,1% циклоспорин А, була схвалена в Європі у 2015 р. для місцевого лікування тяжких форм кератиту та ХСО, оскільки є безпечнішою при тривалому місцевому застосуванні. Експерти вважають, що 0,1% циклоспорин А може бути оптимальним препаратом для лікування всіх форм ХСО.

Нещодавне дослідження, проведене професором A. Konstas і співавт., продемонструвало, що перехід від використання консервантних форм препаратів до застосування безконсервантних у пацієнтів із глаукомою полегшує симптоми ХСО та посилює добовий контроль ВОТ. Циклоспорин А 0,1% у разі прийому один раз увечері посилює переносимість терапії та може ефективно сприяти усуненню проявів ХСО, особливо помірного та тяжкого ступенів.

Доповідач підкреслив: покращення перебігу ХСО також дає змогу ефективніше контролювати ВОТ. У недавньому ретроспективному французькому дослідженні оптимізація лікування ЗПО забезпечила зменшення ВОТ на 36% (із 23,7 до 15,1 мм рт. ст.) при меншій кількості застосовуваних лікарських засобів (Dubrule et al., 2020).

Отже, застосування безконсервантних лікарських засобів у поєднанні з таргетними препаратами може успішно вирішити проблему прогресування ХСО та покращити контроль глаукоми.

Звісно, це лише невеличка частина доповідей, які прозвучали в рамках Ophthalmic HUB 2020. На жаль, у форматі однієї публікації ми не маємо змоги описати всі досягнення сучасної офтальмології за цей рік. Сподіваємося, що наступний Ophthalmic HUB буде не менш цікавим і насиченим, отож запрошуємо взяти в ньому безпосередню участь.

Підготував В’ячеслав Килимчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (491), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

19.06.2021 Терапія та сімейна медицина Хірургія, ортопедія та анестезіологія Програма ERAS у хірургічній практиці

17-18 лютого відбулася II Українська міжнародна конференція «Програма ERAS у хірургічній практиці», на якій обговорювалися основні принципи ERAS (Enhanced Recovery After Surgery – ​прискорене відновлення після операції) у хірургії, а також особливості адекватного знеболення в онкохірургії та акушерстві. ...

19.06.2021 Терапія та сімейна медицина Хірургія, ортопедія та анестезіологія Технічні складності в акушерській анестезіології*

Збереження життя матері та дитини – ​основне й нагальне завдання інтенсивної терапії в акушерстві. Надання невідкладної допомоги, її своєчасність та адекватність є найголовнішою проблемою ­сучасної ­анестезіології, зокрема коли це стосується вагітних. Особливо небезпечною ситуація може бути за ­необхідності проведення ургентного кесаревого розтину за таких станів, як еклампсія, прееклампсія, кровотеча, потреба в забезпеченні центрального венозного доступу та проведення інтубації у вагітних. Саме ­ці актуальні питання були висвітлені в доповіді доцента кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО Дніпровського державного медичного університету, доктора медичних наук ­­Олексія Олеговича Волкова «Технічні складності в акушерській анестезіології» у рамках практикуму ­­для акушерів-гінекологів «Секрети майстерності від авторитетів та їх учнів». ...

19.06.2021 Терапія та сімейна медицина Хірургія, ортопедія та анестезіологія Інтенсивна терапія гемолітико-уремічного синдрому у вагітних*

Тромботична мікроангіопатія (ТМА) – ​ураження судин мікроциркуляторного русла (переважно артеріол і капілярів) різних органів унаслідок ушкодження ендотелію та оклюзії просвіту судин тромбоцитарними тромбами. Існує декілька форм ТМА, серед яких окреме місце посідає гемолітико-уремічний синдром (ГУС), що характеризується мікроангіопатичною гемолітичною анемією, тромбоцитопе­нією та гострим пошкодженням нирок. Атиповий ГУС (аГУС) розвивається внаслідок патології альтернативного регуляторного шляху активації комплементу, що призводить до ушкодження клітин ендотелію та спричиняє мікросудинний тромбоз. ...

18.06.2021 Терапія та сімейна медицина Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сучасні можливості протимікробного менеджменту тяжких інфекцій та сепсису в умовах пандемії COVID-19

Сьогодні боротьба з пандемією COVID-19 значно домінує над іншими актуальними проблемами у сфері охорони здоров’я багатьох країн. У світі тривають інтенсивна розробка та клінічні дослідження вакцин, специфічних засобів лікування та профілактики цієї інфекції. У рамках одного з освітніх вебінарів завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Донецького національного медичного університету МОЗ України, доктор медичних наук, професор Олексій Миколайович Нестеренко висвітлив із позицій доказової медицини останні тенденції в менеджменті клінічних синдромів коронавірусної хвороби, а також особливості діагностики та лікування сепсису в умовах пандемії COVID-19. ...