Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози при цукровому діабеті та шляхи її корекції

04.01.2021

Стаття у форматі PDF

На сьогодні корекція зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (ПЗ) у пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) залишається однією з найактуальніших проблем сучасної гастроентерології, незважаючи на достатній досвід її вивчення. Саме тому ведення таких хворих є непростим завданням навіть для досвідчених лікарів і потребує надзвичайно ретельного підходу.

У рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «XII Український гастроентерологічний тиждень» президент Української гастроентерологічної асоціації, доктор медичних наук, професор Ігор ­Миколайович ­Скрипник представив доповідь, під час якої докладно розглянув актуальні аспекти ведення пацієнтів із ЦД та екзокринною недостатністю ПЗ.

Загальновідомо, що у хворих на хронічний панкреатит розвивається особлива форма ЦД – 3 типу, спричинена запальним і фіброзним ушкодженням острівцевих клітин. На відміну від ЦД 1 типу, ЦД 3 типу супроводжується дифузним ураженням ендокринної частини ПЗ, що є наслідком ушкодження як β-клітин, так і α- й РР-клітин. Окрім того, ця форма ЦД характеризується вираженими порушеннями екзокринної функції, що проявляється розладами всмоктування поживних речовин зі шлунково-кишкового тракту, зниженням секреції інкретинів і зменшенням виділення інсуліну (Picuicci M. et al., 2015).

Варто зазначити, що недостатність екзокринної функції ПЗ нерідко розвивається й серед осіб, які страждають на ЦД 1 типу. Деякі дані свідчать про те, що розповсюдженість тяжкої та помірної зовнішньосекреторної недостатності ПЗ на ранніх стадіях ЦД 1 типу становить приблизно 10-45% (Laas M. et al., 2004; Canway S. et al., 2000). Окрім того, в деяких дослідженнях було встановлено безпосередній зв’язок зовнішньосекреторної недостатності з тривалістю діабету, раннім його початком і застосуванням інсуліну, а також чоловічою статтю та віком хворих (табл. 1). Такі порушення в цієї категорії пацієнтів мають багатофакторний характер і проявляються:

  • відсутністю трофічної дії інсуліну та, ймовірно, глюкагону й соматостатину на ацинарні клітини;
  • безпосередньою участю екзокринної частини в авто­імунному руйнуванні острівцевих клітин;
  • наявністю розладів ентеропанкреатичного рефлексу внаслідок вегетативної діабетичної нейропатії;
  • гіпоксичною недостатністю екзокринної тканини вна­слідок мікросудинного ушкодження.

Механізм розвитку екзокринної недостатності ПЗ в осіб із ЦД 2 типу є аналогічним такому, як при ЦД 1 типу. Зокрема, за відсутності автоімунного ушкодження й недостатності вироблення інсуліну ключову роль в індукції атрофії ПЗ та її фіброзу відіграють нейро­патія й ушкодження судин. Окрім того, безпосередньою причиною порушення зовнішньої панкреатичної функції у хворих на ЦД 2 типу є втрата десмосом і адгезивних з’єднань між острівцевими й ацинарними клітинами на тлі фібротичних змін і ремоделювання острівцево-­ацинарної архітектоніки ПЗ.

Окремо варто відзначити дані деяких досліджень, які свідчать про те, що розвиток ендокринної недостатності ПЗ у цієї категорії пацієнтів був безпосередньо пов’язаний із тривалістю діабету, раннім початком і використанням інсуліну, а також низьким індексом маси тіла й високими значеннями HbA1c (табл. 2).

Зважаючи на зазначені дані, можна зробити висновок, що основними чинниками, котрі провокують розвиток екзокринної недостатності ПЗ серед хворих на ЦД, є:

  • чимала тривалість захворювання;
  • значна потреба в інсуліні та поганий контроль глікемії;
  • тяжкий перебіг ЦД.

Для ЦД 2 типу тяжча форма зовнішньосекреторної недостатності пов’язана насамперед із розвитком системних уражень: вегетативної нейропатії й ушкодження мікро­судин, розвитком фіброзу й атрофії ПЗ, втратою зв’язку по острівцево-ацинарно-протоковій осі та гастроентеропанкреатичній системі. Натомість тяжка екзокринна дисфункція ПЗ при ЦД 1 типу з’являється внаслідок автоімунного ураження острівцевих клітин, що зумовлює зниження рівня інсуліну, а отже, зменшення трофічної дії останнього на екзокринні клітини. Ураховуючи комбінацію вищезазначених факторів, поширеність екзокринної недостатності ПЗ є вищою серед осіб із ЦД 1 типу порівняно з тими, хто страждає на ЦД 2 типу (приблизно 60 проти 30% випадків).

Європейські рекомендації з ведення хронічного панкреатиту (2017) є одними з настанов, яких широко дотримуються клініцисти при веденні пацієнтів із ЦД і супутньою екзокринною недостатністю ПЗ у всьому світі, згідно з якими призначення замісної терапії потребує обов’язкового дотримання певних вимог і врахування дослідження нутритивного статусу (рівень доказів 1А). Зокрема, під час призначення ферментних препаратів слід обов’язково враховувати такі фактори, як перемішування їх з їжею й евакуація зі шлунка, перемішування з дуоденальним умістом і швидке їх вивільнення у дванадцяти­палій кишці. Крім того, прийом пероральних ферментних препаратів, які традиційно використовуються для корекції екзокринної недостатності ПЗ, слід обов’язково розподіляти між основними прийомами їжі та перекусами (рівень доказів 1А). Так, мінімальна доза ліпази має становити від 40 000 до 50 000 МО на основний прийом і 50% від цієї дози – на перекус. Уживати такі ліки рекомендовано саме під час їди. Окремо варто підкреслити, що при обранні замісної ферментної терапії перше місце посідають капсульовані ферментні препарати, причому застосування мінітаблеток розміром 2,2-2,5 мм є таким же ефективним (рівень доказів 1В).

Замісна ферментна терапія зазвичай проводиться за вимогою та призначається у зв’язку з наявністю транзиторного порушення зовнішньосекреторної функції ПЗ нетривалим курсом терміном на 2 тиж. У деяких випадках курсове призначення ферментних препаратів використовують також із метою відновлення зовнішньосекреторної функції на тлі хронічного панкреатиту, при цьому термін такого лікування має становити 3 міс. У разі стійкої незворотної зо­внішньосекреторної недостатності ПЗ серед пацієнтів із ЦД необхідним є використання замісної ферментної терапії на постійній основі (рівень доказів ІІВ).

Окремо варто також відзначити доведений позитивний вплив замісної ферментної терапії на компенсацію глікемії. Зокрема, в дослідженні Юзвенко та співавт. (2010) було виявлено, що корекція порушень екзокринної функції ПЗ у хворих на ЦД знижувала рівень глікованого гемо­глобіну приблизно на 17%. Важливим є й те, що пероральна ферменто­замісна терапія серед цієї категорії пацієнтів забезпечувала кращий контроль ЦД, що проявлялося достовірним зниженням рівня постпрандіальної глікемії в плазмі крові та концентрації глікованого гемоглобіну, зменшувала болі в животі, діарею, стеаторею й метеоризм, а також поліпшувала трофічну функцію та загальну якість життя.

На сьогодні одним із найякісніших ферментних комплексів, які широко застосовуються з метою лікування станів, пов’язаних із зовнішньосекреторною недостатністю ПЗ, є препарат ­Мезим® капсули. Цей лікарський засіб виготовлений за інноваційною технологією Eurand Minitabs®, завдяки котрій досягається однаковий розмір мінітаблеток (2×2 мм) та їх покриття функціональною мембраною. Препарат дає змогу контролювати швидкість вивільнення ліпази, а також забезпечувати рівномірність переміщення ферментів із хімусом, покращуючи трофічну функцію (Kolodziejczyk M. K. et al.).

Призначення препарату Мезим® капсули у формі міні­таблеток забезпечує своєчасне вивільнення панкреатичних ферментів у потрібному місці гастроінтестинальної ­системи. Під дією pH шлунка відбуваються розчинення капсули та швидке вивільнення монорозмірних міні­таблеток; їхній малий діаметр забезпечує рівномірне перемішування з їжею й одночасну евакуацію в наступні відділи шлунково-кишкового тракту, де надалі відбувається повне вивільнення панкреатичних ферментів. Окрім того, застосування ферментних препаратів у вигляді мінітаблеток ­Мезим® капсули покращує абсорбцію жирів і забезпечує цим краще засвоєння жиро­розчинних вітамінів, преальбуміну та феритину.

Отже, серед хворих на ЦД ступінь зовнішньосекреторної недостатності ПЗ частіше характеризується легким або помірним ступенем тяжкості. Ця патологія вираженіша при ЦД 1 типу та супроводжується зниженням синтезу протеолітичних ферментів, атрофією тіла ПЗ і виробленням антитіл до клітин острівців за рахунок автоімунних механізмів. Натомість при ЦД 2 типу частота зовнішньосекреторної недостатності є нижчою й характеризується зниженням синтезу амілази та гідрокарбонатів. Окрім того, саме ЦД 2 типу як самостійно, так і у складі метаболічного синдрому може брати безпосередню участь у розвитку недостатності екзокринної функції ПЗ не так через дисбаланс впливу інсуліну й ангіопатії, як через розвиток хронічного панкреатиту та ЦД 3 типу.

Застосування замісної ферментної терапії у вигляді препарату Мезим® капсули серед осіб із ЦД дає змогу забезпечити адекватну корекцію екзокринної недостатності ПЗ, що є важливою передумовою сприятливого перебігу захворювання та кращої якості життя таких хворих.

Підготувала Лілія Нестеровська

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (491), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

15.08.2021 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Тактика ведення хворих із запальними захворюваннями кишечнику під час пандемії COVID-19

Допоки COVID-19 є глобальною надзвичайною ситуацією, пацієнти із запальними захворюваннями кишечнику (ЗЗК) почувають особливе занепокоєння щодо ризику інфікування та продовження ними медикаментозної терапії. Ці оновлені клінічні рекомендації відображають сучасне розуміння проблеми COVID-19 та узагальнюють наявні вказівки для пацієнтів із ЗЗК і тих, хто за ними доглядає....

15.08.2021 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Фуга назначению пробиотиков при СОVID‑19: использовать или пренебречь?

Новый вирус SARS-CoV‑2, виновник коронавирусной болезни‑19 (COVID‑19), внезапно ворвался в жизнь всего человечества, изменив устоявшиеся жизненные привычки и практически толкнув мир на грань гибели, спровоцировав развитие пандемии. Несмотря на появление первых стандартов лечения и активное проведение вакцинации, количество инфицированных и умерших от COVID‑19 пока продолжает измеряться миллионами, появляются новые (более агрессивные) мутации вируса, растет количество случаев с тяжелым течением заболевания и фатальными последствиями; все это делает проблему единоборства и противостояния SARS-CoV‑2 глобальной и животрепещущей....

15.08.2021 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Потенціал бактерій роду Bacillus як пробіотиків

Бактерії роду Bacillus завдяки здатності утворювати спори широко розповсюджені в природі й трапляються повсюдно – в ґрунті, воді, повітрі, харчових продуктах, а також в організмі людини та тварин [1, 2]. Характерною особливістю бацил є також їхня висока й різнобічна біологічна активність. Вони характеризуються вираженим антагонізмом до широкого спектра збудників захворювань людини та тварин, синтезують різні за своєю природою й механізмом дії сполуки з протимікробною активністю, а також ферменти, амінокислоти, полісахариди, вітаміни....

15.08.2021 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Новітні технології в діагностиці та лікуванні хвороб печінки

17-18 червня відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «ІХ наукова сесія Інституту гастроентерології НАМН України. Новітні технології в теоретичній та клінічній гастроентерології». Під час заходу пролунали тематичні виступи провідних вітчизняних і закордонних науковців, присвячені актуальним питанням діагностики, лікування та профілактики захворювань травного тракту. Значну увагу аудиторії привернув сателітний симпозіум компанії «Абботт» щодо новітніх технологій у діагностиці та лікуванні хвороб печінки....