Кашель: зміна парадигми – ​від доброякісного симптому до соціально небезпечного явища

25.01.2021

Стаття у форматі PDF

12-13 листопада 2020 року в Харкові відбулася чергова онлайн-трансляція медичної конференції «Мистецтво лікування: післядипломний курс професійного вдосконалення» від Асоціації превентивної та антиейджинг медицини. Програма заходу була насиченою й різноманітною. Працювали декілька секцій, зокрема вкрай важлива на сьогодні – ​«Грип, ГРВІ та COVID‑19: як не пропустити найважливіше», де були представлені оновлені рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я та МОЗ України, сучасні можливості лікування ­гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) та імунокорекції, персоніфікований підхід і багато іншої цікавої інформації. Однією з ­обговорюваних була тема лікування кашлю як основного симптому, що призводить до поширення COVID‑19. З доповіддю «Кашель: зміна парадигми» виступила завідувачка кафедри фтизіатрії, пульмонології та сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Марина Миколаївна Кочуєва.

– На сьогодні кашель набуває важливе значення епідеміологічного фактору: з доброякісного симптому при гострому респіраторному запаленні (ГРЗ) він перетворюється в соціально небезпечне явище. І це особливо актуально в умовах вираженої епідемічної ситуації, пов’язаної з пандемією.

Лікування кашлю – ​протиепідемічний підхід

Кашель – ​ключовий механізм поширення респіраторних інфекцій, тому дуже важливо обмежити соціальні контакти хворого, мінімізуючи ризик передачі вірусних інфекцій. Завдання лікаря полягає в тому, щоб спрямувати зусилля для скорочення тривалості та вираженості кашлю в кожного пацієнта, який звернувся за медичною допомогою.

Механізм розвитку кашлю умовно являє собою дві ланки одного ланцюга (на прикладі ГРВІ).

Перша ланка: пошкодження клітин і роздратування кашльових рецепторів на тлі проникнення вірусу в дихальні шляхи. Першим проявом вірусної інфекції є сухий кашель, який свідчить про гіперреактивність бронхів, що є відповіддю на інфекційний фактор.

Друга ланка: приєднання факторів запальної відповіді. Включення в процес цитокінів і простагландинів провокує збільшення продукції слизу в бронхах і наростання запального набряку. Мокротиння стає більш в’язким, і порушується мукоциліарний транспорт. На цьому етапі розвивається системне запалення, пов’язане не тільки з ентерацією й пошкодженнями, заподіяними вірусом.

На якому б етапі не розвивався кашель при ГРЗ, в його основі завжди лежить запалення. А там, де воно є, завжди присутнє порушення мукоциліарного транспорту, висока в’язкість мокротиння, гіперреактивність бронхів і бронхоспазм. Тому основні моменти, на які доцільно спрямувати дію лікарських препаратів проти кашлю: бронхоспазм, гіперреактивність бронхів, в’язкість мокротиння і порушення мукоциліарного транспорту.

Бронхоспазм – ​ключовий елемент запалення бронхів

Спостерігається при будь-якому ураженні бронхолегеневої системи: бронхіальна астма, ГРЗ, хронічний бронхіт або гострий бронхіт. Лікування як сухого, так і вологого кашлю має враховувати зняття бронхоспазму – ​найважливішого елемента патогенезу при запаленні, що утрудняє відкашлювання мокротиння і бронхоальвеолярний дренаж.

Фактори, які підсилюють бронхоспазм

  • Пасивне та активне куріння (курить кожен 4-й громадянин України).
  • Атопія/алергія: кожна 4-та особа в Україні страждає на алергічні захворювання.
  • Висока поширеність риновірусніх інфекцій, які є індуктором бронхіальної гіперреактивності.

Ці стани значуще посилюють перебіг кашлю і призводять до того, що його лікування може розтягнутися на доволі тривалий час. Вплинути на перебіг кашлю й поліпшити результат можна за допомогою комбінованого препарату Аскоріл.

Можливості препарату Аскоріл в лікуванні ГРЗ і бронхіту

Аскоріл – ​це комбінований засіб від кашлю, що містить бромгексин, гвайфенезин і сальбутамол. Ці компоненти впливають на основні механізми розвитку кашлю. Сальбутамол є бронхолітиком і β-агоністом короткої дії, також він має протизапальну дію, сприяючи зменшенню гіперреактивності бронхів. Бромгексин і гвайфенезин – ​муколітики. Одночасне використання бромгексину, гвайфенезину і сальбутамолу покращує ­мукоциліарний транспорт, стимулюють синтез сурфактанту, що позитивно впливає на перебіг кашлю.

Ефекти сальбутамолу

  • Зменшує гіперреактивність бронхів при сухому кашлі. Це пов’язано з пригніченням вивільнення гістаміну, лейкотрієнів і проста­гландинів, що беруть участь у пошкодженні епітелію бронхіального дерева, а також викликають гіперреактивність дихальних шляхів і бронхоспазм.
  • Стимулює мукоциліарний транспорт за­вдяки збільшенню частоти биття війок епітелію.
  • Мембраностабілізуючий ефект, який також можна віднести до протизапального. Реалізується за рахунок не тільки блокади звільнення гістаміну, а й стабілізації мембран базофілів і тучних клітин, що сприяє зниженню вироблення прозапальних факторів.
  • Протинабряковий ефект. З одного боку, сальбутамол приводить до зменшення різниці тиску в пре- і посткапілярах, що позначається на здатності плазми «пропотівати» і рухатися крізь судинну стінку капілярів у навколишні тканини. Чим незначніший розрив, тим менше тиск у капілярах і менш виражений набряк. Другий механізм реалізується через здатність сальбутамолу релаксувати ендотеліальні клітини, які «розслабляються» на судинній стінці, зменшуючи простір між ними. Завдяки змінам, що відбуваються, знижується здатність плазми рухатися з просвіту судини в бік міжклітинного простору.

Отже, з огляду на згадані позитивні ефекти, можна додати, що сальбутамол підвищує глобальну силу і витривалість дихальної мускулатури, зменшує прояви втоми діафрагми і тим самим сприяє збільшенню можливостей респіраторного тракту.

MUC 5AC – ​основний гелеутворювальний муцин

MUC 5AC забезпечує бар’єрну функцію респіраторного тракту і кліренс у проксимальних дихальних шляхах. Однак за умови накопичення MUC 5AC на тлі запалення і проникнення вірусів у глибокі підслизисті шари, відбувається генетично детерміноване збільшення формування вказаного муцину. Зниження в’язкості мокротиння і бронхіального секрету може бути досягнуто саме за рахунок зменшення секреції MUC 5AC при запаленні.

Гвайфенезин ефективно знижує секрецію і зміст MUC 5AC, збільшує мукоциліарний транспорт і покращує реологію слизу завдяки зменшенню його в’язкості. Проведені порівняльні дослідження з гвайфенезином, амброксолом і N-ацетилцистеїном показують, що з трьох діючих речовин саме гвайфенезин має здатність знижувати продукцію MUC 5AC. Завдяки зменшенню секреції муцину знижується в’язкість респіраторного секрету і збільшується еластичність слизу, що сприяє його просуванню назовні і видаленню з респіраторного тракту. Ці результати підтверджують використання даного препарату для гіперсекреторних станів дихальних шляхів, зокрема бактеріальних або вірусних інфекцій і хронічного бронхіту. 1952 року гвайфенезин був схвалений Управлінням із санітарного контролю якості харчових продуктів і медикаментів США – ​FDA і сьогодні досить широко застосовується для лікування пацієнтів із кашлем у поєднанні з іншими препаратами.

Досвід застосування препарату Аскоріл

Порівняльна оцінка ефективності препарату Аскоріл та інших муколітичних препаратів у лікуванні нічного й денного кашлю показала, що Аскоріл уже з першого дня лікування значно зменшує нічний, з другого – денний кашель при ГРЗ (Клячкіна І.Л. і співавт.).

Оцінка безпеки препарату Аскоріл

Препарат містить удвічі нижчі концентрації діючих речовин, ніж їх середньотерапевтичні дози. Так, для дорослого пациєнта разова доза (10 мл) сиропу Аскоріл  містить 4 мг бромгексину, 100 мг гвайфенезину, 2 мг сальбутамолу.

Препарат Аскоріл має доведений профіль безпеки. При моніторуванні за допомогою ЕКГ було показано, що застосування препарату протягом 7 днів не викликало ішемічних епізодів, порушень серцевого ритму і збільшення частоти серцевих скорочень.

Порівняння ефективності Аскорілу з іншими муколітичними препаратами

  • На тлі прийому препарату Аскоріл на 3-й день 20% пацієнтів зазначили значне поліпшення стану, 80% – ​помірне поліпшення; після комбінації амброксолу + ацетилцистеїну помірне поліпшення відчули 60% пацієнтів, стан лишився без змін – ​у 40%.
  • Кашель на тлі застосування Аскорілу на 8-й день лікування повністю зникав у 83% пацієнтів, комбінації амброксолу + ацетил­цистеїну – ​у 40%.
  • Хрипи через 7 днів терапії зникають при прийомі Аскорілу у 84% пацієнтів, після застосування комбінації амброксолу + ацетилцистеїну – ​у 67%.

На тлі застосування Аскорілу покращувався вміст лізоциму і IgA.

Лікування комбінованим препаратом Аскоріл сприяло достовірному поліпшенню складу мокротиння: зменшувалася кількість лімфоцитів і нейтрофілів, що свідчить про зниження запальних явищ, і збільшувалася кількість макрофагів – ­клітин першої лінії імунного захисту, які поглинають віруси, бактерії та інші чужорідні частинки.

Застосування препарату Аскоріл у кілька разів зменшувало ризик необхідності застосування антибактеріальних препаратів: антибактеріальна терапія потрібна була 17% пацієнтам, які обирали Аскоріл, і 52% хворих, які лікувалися амброксолом. Отримані результати свідчать про виражений протизапальний ефект Аскорілу.

Аскоріл достовірно зменшував період соціальної ізоляції внаслідок кашлю завдяки скороченню його тривалості та можливого поширення інфекції через кашель.

Дози і схеми застосування

  • Дітям 2-6 років: сироп по 5 мл 3 р./добу.
  • Дітям 6-12 років: сироп по 5-10 мл 3 р./добу або по ½ таблетці 3 р./добу.
  • Дітям старше 12 років і дорослим: сироп по 10 мл 3 р./добу або по 1 таблетці 3 р./добу.

Безпека й ефективність препарату Аскоріл були підтверджені вітчизняними Клінічними рекомендаціями, розробленими провідними українськими пульмонологами під керівництвом академiка НАМН України, доктора медичних наук, професора Ю.Ї. Фещенко. Рекомендації були опубліковані в 2018 р., і в них чітко прописано, що при прийомі Аскорілу відбувається одночасний вплив на всі ланки патогенезу кашлю.

Таким чином, комбінований препарат Аскоріл від компанії «Гленмарк Фармасьютикалз ЛТД» є обґрунтованим вибором у лікуванні кашлю вірусної або бактеріальної етіології з вираженою дією на основні ланки патогенезу. Ефективність і безпечність застосування препарату доведені в ході численних клінічних спостережень. Наявність різних форм випуску дає можливість використовувати його як у педіатричній, так і в дорослій популяції пацієнтів.

Підготувала Ірина Чумак

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (53), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

17.10.2021 Терапія та сімейна медицина ADQ підписала угоду про придбання фармацевтичної компанії Acino, зміцнивши свій портфель у сфері охорони здоров’я та фармацевтики

ADQ підписала угоду про придбання компанії Acino, швейцарського фармацевтичного виробника, який просуває свою продукцію у більш ніж 90 країнах світу. Інвестиції ґрунтуються на намірі ADQ розробити інтегровану фармацевтичну платформу, включно з новітніми розробками лікарських засобів, ліцензуванням, виробництвом і комерціалізацією на обраних швидкозростаючих ринках. На сьогодні Acino стане найбільшим придбанням ADQ у портфелі «Охорона здоров’я та фармацевтика»....

17.10.2021 Терапія та сімейна медицина Нераціональна антибіотикотерапія: аналізуємо помилки разом

В Україні (як і в усьому світі) спостерігається надмірне застосування антибіотиків, що зумовлює низку негативних наслідків. Насамперед це формування резистентності мікроорганізмів, що спричиняє втрату ефективності антибіотиків і зростання показників смертності за ускладненого перебігу інфекційних захворювань. Такій загрозі можливо протидіяти лише шляхом раціонального та відповідального застосування антибіотиків. Про найпоширеніші помилки під час призначення антибіотиків і можливі шляхи їх виправлення висловить власну думку відомий експерт у сфері охорони здоров’я, директор ДУ «Республіканський науково-практичний центр медичних технологій, інформатизації, управління і економіки охорони здоров’я» (м. Мінськ), професор кафедри кардіології та внутрішніх хвороб Білоруського державного медичного університету, доктор медичних наук Дмитро Юрійович Рузанов. ...

17.10.2021 Терапія та сімейна медицина Українська медична мова: проблеми та їх вирішення

Мова є головним чинником розвитку людини, основним засобом творення, збереження й передачі інформації, основою процесу навчання. Національна наукова термінологія є свідченням зрілості й цивілізованості нації. На жаль, українська медична термінологія (та й мова загалом) страждає на кілька «хвороб», є засміченою словами з інших мов, які часто непотрібно, неадекватно чи надмірно в ній вживаються, та різноманітними покручами. Читаючи українську медичну літературу, статті в часописах, монографії, підручники, слухаючи доповіді на конференціях і з’їздах, можна знайти безліч таких прикладів....

13.10.2021 Терапія та сімейна медицина Самостійна реабілітація після COVID-19: рекомендації для пацієнтів

У великої частки пацієнтів, які «одужали» від гострої інфекції SARS-CoV-2, протягом тижнів або місяців можуть зберігатися хронічні симптоми, як-от загальна слабкість і швидка втомлюваність (53-87%), задишка (43-71%), нейропсихологічні порушення (47%), а також підвищені рівні стресу, тривоги і депресії (Gloeckl R. et al., 2021). Ці симптоми зазвичай більш виражені й триваліші в госпі-талізованих хворих із тяжкою COVID-19 (особливо в разі перебування у відділеннях інтенсивної терапії та після механічної вентиляції легень), але також часто спостерігаються і в пацієнтів із легкою коронавірусною інфекцією. Пацієнти з хронічними наслідками COVID-19 (так званим постковідним синдромом) потребують всебічної мультидисциплінарної реабілітації із залученням відповідних спеціалістів (фізіотерапевтів, пульмонологів, неврологів, медичних психологів та ін.). У цьому матеріалі наведено рекомендації для реабілітації після COVID-19, розроблені Всесвітньою організацією охорони здоров’я. Ці рекомендації лікарі загальної практики – сімейної медицини можуть пропонувати своїм пацієнтів для самостійного виконання....