Мультимодальна періопераційна аналгезія: стратегічне рішення анестезіологічного менеджменту

Cтаття у форматі PDF

За матеріалами конференції

25-26 вересня відбувся Конгрес анестезіологів України – ​2020. На заході, організованому ГО «Асоціація анестезіологів України», було представлено доповіді провідних фахівців галузі, висвітлено питання мультимодальної аналгезії для покращення результатів хірургічного лікування у різних груп пацієнтів, у тому числі з морбідним ожирінням та онкологічними захворюваннями.

Ключові слова: мультимодальна аналгезія, декскетопрофен, парацетамол, періопераційний менеджмент.

Ректор Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Юрій Леонідович Кучин у доповіді «Стратегія безпеки хірургічного пацієнта» наголосив на важливості стратегічного планування ведення кожного пацієнта».

Стратегія – ​це загальний, недеталізований план, який охоплює довготривалий проміжок часу і є способом досягнення важливої мети. Якщо розглядати медицину з точки зору стратегії, то для лікаря пріоритетними є не клінічні показники хворого на даний момент, а більш глобальні цілі – ​виживання пацієнта, його одужання, зменшення ризиків інвалідизації та рецидивів. ­Китайський мислитель Сунь-Цзи у книзі «Мистецтво війни» писав, що завданням стратегії є ефективне використання наявних ресурсів для досягнення основної мети, особливо коли для прямого її досягнення недостатньо наявних ресурсів. Це якраз те, що повсякчас трапляється у роботі лікаря. Тому слід чітко розуміти, що саме й у якій послідовності робити.

В основі концепції Сунь Цзи лежить управління ворогом, яке створює можливості для перемоги. Це може ілюструвати практику лікаря, оскільки розуміння хвороби, стану пацієнта та власних ресурсів є запорукою успішного лікування. Власні ресурси включають не лише обладнання, медикаменти, а це також й інфекційний контроль, мотивований та досвідчений медичний персонал, система постачання й система управління.

Коли йдеться про обладнання та медикаменти, потрібно чітко розуміти, чим ми допомагаємо хворим. Доповідач зазначив, що вони з колегами у своїй практиці вже давно успішно використовують Дексалгін, й одного разу в пацієнта виник набряк Квінке, що здивувало всю команду. Виявилося, що причиною цього стало застосування генерика декскетопрофену. Звичайно, не всі генерики погані, проте вони можуть спричиняти більше побічних ефектів. Це той випадок, коли за низькою ціною може бути прихована небезпека для здоров’я пацієнта. Таким чином, перед призначенням будь-якого препарату потрібно зважити його ефективність та можливі ризики використання.

Повертаючись до «мистецтва лікування», слід розуміти, що важливим стратегічним завданням є визначення пріоритетності. Перед кожним наступним кроком потрібно розрахувати, зважити, зіставити й оцінити його користь та ризик. Так, наприклад, якщо йдеться про переливання крові, то слід зважати, що ​масивна гемотранс­фузія впливає на летальність, оскільки збільшує ризик тромботичних та інфекційних ускладнень. Але водночас, розуміючи, що передопераційна анемія може впливати на результат лікування, лікарі призначають гемотранс­фузію. При цьому у клінічних рекомендаціях NICE (Націо­нальний інститут здоров’я і досконалості медичної допомоги Великої Британії) наголошується на важливості пошуку альтернативи ­гемотрансфузії для хірургічних пацієнтів. У першу чергу – ​це пероральні та внутрішньовенні препарати заліза. Рекомендовано застосовувати препарати заліза per os до та після операції. Якщо ж пацієнт не може приймати препарати перорально, у нього наявна залізодефіцитна анемія, діагностовано функціональний дефіцит заліза або часу для пероральної терапії залізом до хірургічного втручання недостатньо, слід призначати препарати внутрішньовенно.

Говорячи про оцінку потенційної користі та ризиків, можна навести приклад антибіотикорезистентності, яка через призначення антибактеріальних препаратів (АБП) під час лікування вірусних інфекцій постійно зростає. На сьогодні гостро стоїть питання терапії АБП у пацієнтів із COVID‑19. Чи потрібно її розпочинати й за якими показаннями? Чи має вона бути емпіричною чи цілеспрямованою, якої тривалості? Які критерії припинення лікування?

Якщо у пацієнта немає бактеріальних ускладнень – ​призначення АБП буде помилкою і лише зробить лікування важчим, якщо такі ускладнення виникнуть. Більше того, АБП можуть бути самостійною причиною ускладнень, тому дуже важливо, щоб терапія ними не розглядалась як «прикриття» відносно інших лікувальних технік при профілактиці ускладнень.

Проте, якщо у пацієнта під час перебування у стаціо­нарі виникла пневмонія й існує високий ризик інфікування мультирезистентними штамами, необхідно призначати два антипсевдомональні АБП різних класів. Визначення рівня прокальцитоніну може допомогти у вирішенні питання стосовно призначення або припинення застосування АБП.

Отже, основними складовими перемоги на клінічному «полі битви» є оцінка ступеня медичного втручання, належна підготовка та злагоджена робота персоналу, емпатія й налаштування на позитивний результат лікування.

Член-кореспондент НАМН України, головний науковий співробітник наукового відділу малоінвазивної хірургії Державної наукової установи «Науково-­практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Володимир Ілліч Черній присвятив свою доповідь «Анестезіологічний менеджмент лапароскопічних баріатричних втручань за принципами ERAS» особливостям ведення пацієнтів із морбідним ожирінням.

Доповідач зазначив, що головними анестезіологічними проблемами у пацієнтів із морбідним ожирінням є швидка десатурація та дихальна недостатність, підвищений ризик аспірації, проблеми з венозним доступом, епідуральною анестезією, інтубацією та масковою вентиляцією. Також у цих хворих важко спрогнозувати фармакокінетику, у них часто виникає гостра серцева недостатність, тромбози глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, рабдоміоліз із утворенням міоглобіну та розвитком гострої ниркової недостатності.

Особливого підходу у таких пацієнтів потребує регуляція дихання. Безпечний період апное (SAP – ​save apnoe period), тобто час між початком апное до падіння насиченості оксигемоглобіну (SpO₂) до небезпечного рівня, у пацієнтів із морбідним ожирінням становить 2-3 хв, натомість як в осіб із нормальною вагою – ​8-10 хв. Таким пацієнтам рекомендовано проводити трансназальну високошвидкісну інсуфляцію зволоженого потоку (transnasal humidified rapid insufflation ventilatory exchange, THRIVE). Це нова технологія, доступна для застосування у пацієнтів із важкими дихальними шляхами. Вона поєднує переваги апнойної оксигенації та терапії СРАР (сontinuous positive airway pressure) зі зниженням рівня вуглекислого газу (СО₂) шляхом змішування та вимивання газів із мертвого простору легень. Інсуфляція застосовується зі швидкістю до 70 л/хв через назальні канюлі для преоксигенації. Важливим є положення хворого для преоксигенації. Тому перед індукцією пацієнт має перебувати в положенні на спині з піднятим на 30-45° узголів’ям ліжка або у зворотній позиції Тренделенбурга. Пацієнта необхідно укласти таким чином, щоб уявна горизонтальна лінія з’єднувала його грудину й вухо (так звана НЕLР-позиція).

Також важливо збільшити робочий лапароскопічний простір. Було показано, що згинання ніг у тазостегнових суглобах у позиції Тренделенбурга, а також у горизонтальному положенні та зворотній позиції Тренделенбурга збільшує робочий об’єм на 770 мл. Отже, положення «beach-chear» ідеально підходить для операцій у верхній частині живота, а позиція Тренделенбурга – ​для втручань у нижній частині. Ідеальним лапароскопічним робочим тиском вважається 15 мм рт. ст.

Застосування методики ERAS (Enhanced Recovery After Surgery – ​прискорене відновлення після операції) при лапароскопічній баріатричній хірургії в інтраопераційному періоді передбачає наступне:

• відмова від премедикації, седації, голодування;
• скорочення часу перебування пацієнта на операційному столі до 4 год;
• зниження рівня інвазії (хірургічної та анестезіологічної);
• використання загальних анестетиків короткої дії (пропофол, севофлуран), обмеження використання ­опіоїдів;
• застосування мультимодальної аналгезії (ММА) – ​місцева, епідуральна анестезія, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП);
• уникнення гіперволемії та гіпотермії.

При морбідному ожирінні інтраопераційно рекомендовано:

• призначати об’єм інфузії виходячи з реальних потреб пацієнта в рідині;
• мінімізувати дозу опіоїдів при проведенні анестезії;
• у ході операції встановлювати назогастральний зонд, що має бути видалений до пробудження пацієнта;
• проводити антибіотикопрофілактику цефалоспоринами за 30 хв до операції;
• проводити профілактику нудоти і блювання.

ММА у пацієнтів із морбідним ожирінням включає: епідуральну аналгезію, ендотрахеальний наркоз севофлураном та міорелаксант для ліквідації залишкової курарізації.

Технічні обмеження для епідуральної анестезії у пацієнтів із морбідним ожирінням зазвичай включають:

• відсутність епідуральних голок необхідної довжини, відсутність кісткових орієнтирів;
• ризик розвитку «мозаїчної» анестезії;
• ризик катетер-асоційованої інфекції прямо пропорційний індексу маси тіла (ІМТ);
• зниження серцевого викиду;
• індивідуальна непереносимість;
• ризик геморагічних ускладнень на фоні підвищених доз низькомолекулярних гепаринів;
• відмова пацієнта від даного виду анестезії.

Професор В.І. Черній зазначив, що у їхній клініці пацієнтам із морбідним ожирінням найбільш часто проводять рукавну резекцію шлунка (sleeve gastrectomy) та шлункове шунтування (gastric bypass). При sleeve gastrectomy формується довгий вузький «рукав» із малої кривизни шлунка, що обмежує проходження твердої їжі. Втрата надлишкової маси тіла після цих операцій становить 65-70%. Вони також характеризуються вираженим цукро­знижувальним ефектом і призводять до одужання від цукрового діабету 2-го типу (у 80-90% пацієнтів).

Протокол анестезіологічної допомоги при баріатричній операції у пацієнтів із морбідним ожирінням включає наступне.

Премедикація: пантопразол – ​40 мг внутрішньовенно (в/в), ондансетрон – ​8 мг в/в, декскетопрофен (Дексалгін) – ​50 мг внутрішньом’язово (в/м).

Індукція: фентаніл – ​0,1-0,2 мг в/в, пропофол – ​2-2,5 мг/кг ідеальної ваги в/в фракційно, атракурію безилат – ​500-600 мг/кг або рокуронію бромід – ​0,6-1,0 мг/кг.

Підтримка: киснево-севофлуранова суміш FiO₂ (фракція кисню під час вдиху) – ​50-55%, севофлуран – ​1,4-1,8% об’єму на видиху (1-1,5 МАК [мінімальна альвеолярна концентрація]) при швидкості потоку не більше 1 л/хв. 

Релаксація: фракційне введення атракурію безилату 10-20 мг кожні 30-40 хв або рокуронію броміду у тій же дозі.

Інтраопераційна аналгезія: місцева анестезія шкіри бупівакаїном – ​0,25%, парацетамол – ​1000 мг в/в кра­пельно, фентаніл – ​2-2,5 мкг на 1 кг.

Внутрішньовенна інфузія: за принципом обмеженої ­внутрішньовенної інфузії.

Післяопераційна аналгезія: декскетопрофен (Дексалгін) в/в, парацетамол в/в.

Інший неопіоїдний протокол анестезіологічного забезпечення замість фентанілу включає налбуфін у фазі індукції в дозі 100-200 мкг/кг в/в, а у фазі інтраопераційної аналгезії – ​у дозі 200-250 мкг/кг в/в кожні 30 хв.

Дексалгін разом із парацетамолом в/в  є оптимальною комбінацією для ММА. Декскетопрофен, діюча речовина Дексалгіну, має у 2 рази вищу ефективність, ніж кетопрофен, а також значно нижчий ульцерогенний потенціал. Висока ліпофільність препарату забезпечує його проникнення через гематоенцефалічний бар’єр. Дексалгін здатний чинити центральну дію на рівні задніх стовпів спинного мозку та селективно блокувати рецептори, що беруть участь у модуляції больового імпульсу.

Під час анестезіологічної допомоги пацієнтам із морбідним ожирінням виникає багато питань стосовно дозування препаратів. Пацієнти з ожирінням мають підвищений відсоток жиру на кілограм загальної ваги тіла (ЗВТ), що призводить до збільшення обсягу перерозподілу ліпофільних лікарських засобів. Однак відносне зниження васкуляризації жирової тканини може призвести до передозування лікарських препаратів із великим судинним розподілом при дозуванні за ЗВТ. Тому підбір дозування препаратів проводиться не лише за ЗВТ, а й за ідеальною масою тіла (IBW), за масою тіла без жирової тканини (lean body weight, LBW), за скоригованою масою тіла (АВW). Показник LBW є визначальним при дозуванні пропофолу для досягнення снодійного ефекту при індукції анестезії у хворих з ожирінням.

Крім того, пацієнти з ожирінням мають підвищений ризик тромботичних ускладнень, тому важливо ідентифікувати пацієнтів із дуже високим ризиком тромбоутворення: >55 років, ІМТ >55 кг/м², венозна тромбоемболія в анамнезі, обструктивне апное уві сні, легенева артеріальна гіпертензія, гіперкоагуляція. У цих пацієнтів слід віддавати перевагу використанню низькомолекулярних гепаринів порівняно з нефракціонованими (клас 1С). Антитромботичну профілактику необхідно поєднувати з переміжною пневматичною компресією (1С). Тривалість лікування має складати не менше 10-15 днів при високому ступені ризику (1С).

Таким чином, для профілактики післяопераційних ускладнень у баріатричних пацієнтів необхідно зважати на особливоті дозування препаратів залежно від маси тіла, а також запобігти післяопераційній гіпоксії, оптимізувати попередню оксигенацію та швидку індукцію анестезії, використовуючи мінімально інвазивні методи, забезпечити адекватну тромбопрофілактику та ранню активізацію пацієнта.

Завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Донецького національного медичного універ­ситету, доктор медичних наук, ­професор Олексій Миколайович ­Нестеренко представив на конгресі доповідь «Сучасні тренди менеджменту гострого та хронічного болю в онкохірургії».

До сучасних трендів менеджменту гострого і хронічного болю в періопераційному періоді в онкохірургії відносять забезпечення адекватної ММА, запобігання післяопераційній гіпералгезії та хронізації гострого післяопераційного болю, а також періопераційній імуносупресії, яка в після­операційному періоді несе загрозу не лише гнійно-септичних ускладнень, а й метастазування.

Періопераційні фактори, що збільшують ризик метастазування:

• Травматичні, радикальні оперативні втручання великого об’єму. Ракові клітини потрапляють у судинну систему під час операції внаслідок хірургічних маніпуляцій, включаючи резекцію пухлини. Хірургічне втручання активує й посилює проліферацію ракових клітин, стимулює їхню рухливість та інвазивність, збільшує здатність до адгезії. Саме тому оперативна техніка радикальних втручань в онкології має бути персоналізованою, філігранною, із використанням атравматичних малоінвазивних технологій.
• Трансфузія донорської крові та препаратів крові, особливо тривалих термінів зберігання.
• Періопераційний стрес, біль, гіпотермія супроводжуються викидом катехоламінів, глюкокортикоїдів, що  призводить до порушення клітинної й гуморальної ланок імунної відповіді та сприяє метастазуванню.
• Неадекватне анестезіологічне забезпечення. Після­операційне знеболення високими дозами опіоїдів підвищує ризик рецидиву раку (Oh T.K., 2017), а використання НПЗП, навпаки, достовірно знижує ризик метастазування (Zhao X., 2017).

Запобігти розвитку післяопераційної опіоїдної гіпер­алгезії дозволяє використання епідуральної аналгезії та периферичної локо-регіонарної анестезії – комбінації епідуральної аналгезії з локальною анестезією, як провідниковою, так і з інфільтративною місцевими анестетиками.

Зменшити загальну дозу опіоїдів дозволяють такі препарати, як ацетамінофен/парацетамол, НПЗП, габапентіноїди, дексаметазон, трамадол, клонідин, дексмедетомідин, малі дози кетаміну та внутрішньовенні інфузії лідокаїну.

Парацетамол як анальгетик для внутрішньовенного введення ефективний при використанні у якості компонента періопераційної ММА – ​знижує потребу в опіатах ​​і кількість спричинених ними побічних ефектів, що дозволяє скоротити період післяопераційної реабілітації. Доцільно введення парацетамолу в/в у якості препарату запобіжної аналгезії за 20 хв до початку операції.

Доповідач зауважив, що передопераційне застосування НПЗП дозволяє зменшити інтенсивність ноцицептивного потоку і ступінь периферичної та центральної сенситизації ноцицептивних структур, зменшити наслідки операційної травми, редукувати післяопераційний больовий синдром. НПЗП зменшують рівень продукції запальних медіаторів у ділянці операційної травми, а також блокують синтез простагландинів, запобігаючи таким чином компенсаторній відповіді на травму.

Декскетопрофен (Дексалгін) є одним із найбільш потужних НПЗП. Цей препарат селективно блокує NМDА [N-метил-D-аспартат]-рецептори, які беруть участь у модуляції больового імпульсу, інгібує утворення кінуренової кислоти – ​антагоніста NМDА. Дексалгін здійснює прямий та швидкий вплив на трансмісію болю. Ці два механізми дії препарату дозволяють використовувати його для проведення преаналгезії, а також у складі повноцінної багатокомпонентної аналгезії. Дексалгін вводиться в/в як компонент премедикації за 30-40 хв до операції або в/м за 40-60 хв до майбутньої операції в дозі 50 мг (2 мл).

Подальше зростання рівня онкологічної захворюваності вимагає дотримання сучасних трендів менеджменту гострого й хронічного болю в онкології та онко­хірургії: активно впроваджувати у клінічну практику сучасні методики лікування больового синдрому та періопераційного знеболення, які розроблені на основі стратегії мультимодальної опіоїд-лімітуючої анестезії.

Завідувач відділу анестезіології та ­інтенсивної терапії Національного інс­титуту раку МОЗ України (м. Київ), доктор медичних наук, професор Іван Іванович Лісний у доповіді «Протиріччя в рекомендаціях із лікування гострого післяопераційного болю» висвітлив головні суперечності післяопераційного менеджменту пацієнтів.

Він наголосив, що адекватне знеболення – ​це ключ до швидшого відновлення пацієнта після операції. ММА передбачає застосування різних анальгетиків і технік, які мають відмінні механізми дії на периферичну й/або центральну нервову систему (може також поєднуватися з нефармакологічними техніками) та можуть чинити синергічний, або адитивний, ефект, що призводить до більш високої якості знеболення порівняно з використанням кожного препарату окремо.

Головною метою покращення менеджменту гострого болю і ММА є забезпечення ефективного та безпечного знеболення, необхідного для ранньої мобілізації пацієнта, запобігання органній дисфункції внаслідок неадекватного знеболення, що є запорукою швидшого відновлення пацієнта після операції.

Одне із протиріч, яке стосується періопераційного знеболення, – це що в рекомендаціях PROSPECT та одному із протоколів ERAS із гінекології, а саме в його першій частині 2016 року, відсутня інформація щодо ММА. Проте вже у другій частині цих настанов ERAS ММА згадується як метод із високим ступенем доказовості. У всіх інших протоколах ERAS чітко вказується на застосування ММА для періопераційного знеболення при проведенні ректальних операцій, панкреатодуоденальної резекції, гастроектомії, баріатричних хірургічних втручань та гінекологічних операцій.

На сучасному етапі ММА забезпечує мультимодальний опіоїд-­лімітуючий, процедурно-специфічний та персоналізований по відношенню до пацієнта підхід. З огляду на це на сьогоднішній день існує досить багато компонентів ММА, та чи всі вони є доказово безпечними й ефективними? 

Як відомо, основою ММА є парацетомол в/в у дозі 4 г/ добу. Що стосується внурішньовенного застосування парацетамолу, то існує безліч доказів його ефективності Більше того, парацетамол у дозі 1000 мг майже не відрізняється за анальгетичною ефективністю від 150 мг трамадолу, а в комбінації з кодеїном (600 мг парацетамолу в/в + 60 мг кодеїну) має майже аналогічну знеболювальну дію.

А ось щодо метамізолу виникають питання, оскільки цей препарат, відповідно до даних Американського коледжу кардіологів (Polzin A., 2013), може нівелювати дез­агрегаційний ефект аспірину й, таким чином, збільшити ризик тромбозів та інфаркту міокарда. Тому препаратом вибору є парацетамол в/в.

Знову ж таки, у рекомендаціях PROSPECT парацетамол в/в та НПЗП, інгібітори циклооксигенази-2 і α2-агоністи є першочерговими компонентами запобіжної аналгезії. Також у згаданих настановах рекомендовано комбіноване використання парацетамолу в/в та НПЗП, таких як декскетопрофен (Дексалгін), оскільки поєднання цих лікарських засобів забезпечує більш виражену аналгезію, ніж кожний препарат окремо.

Повертаючись до протиріч ММА, варто знову звернути увагу на рекомендації PROSPECT, де зазначається, що НПЗП можуть збільшити інтра- та післяопераційну кровотечу. Проте є багато досліджень, які спростовують це твердження, а в деяких показано, що навіть комбіноване застосування декскетопрофену, диклофенаку та низькомолекулярного гепарину не впливає на ризик кровотечі в інтра- та післяопераційному періодах (Miralles F., 2002).

Що стосується шлунково-кишкових кровотеч, то ці ризики дійсно існують, але найбільш безпечним у цьому плані порівняно з іншими НПЗП є препарат декскетопрофену – Дексалгін (Laporte J.R., 2004). Для профілактики ульцерогенної дії НПЗП рекомендовано призначення інгібіторів протонної помпи (ІПП), які достовірно знижують ризик виразки шлунка й дванадцятипалої кишки та їхніх ускладнень (кровотечі) (Lanas, 2011). На сьогодні серед ІПП найбільш часто у рекомендаціях можна зустріти езомепразол, який має вищу ефективність та кращу біодоступність.

Ще одним компонентом ММА є місцеві анестетики. Одним із відомих методів їх застосування є внутрішньо­венне введення лідокаїну для післяопераційного знеболення. Кокранівський аналіз 2016 року показав, що ця методика дозволяє зменшити потребу в опіоїдах після операції, однак вже у 2018 році з’явилися дані, що внутрішньо­венне введення лідокаїну не впливає ані на рівень болю, ані на потребу в опіоїдах.

Професор І.І. Лісний зазначив, що больовий синд­ром та швидкість одужання неможливо повністю контролювати за допомогою лише одного якогось методу лікування, і саме тому ММА є найбільш оптимальним варіантом періопераційного менеджменту пацієнтів.

Отже, стратегічне планування періопераційного знеболення у контексті мультимодальної анестезії забезпечує швидше відновлення пацієнта після оперативного втручання та зменшення побічних ефектів від хірургічного лікування, у тому числі зниження вірогідності метастазування після оперативних втручань в онкологічних хворих.

Підготувала Анастасія Романова

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 5 (43), 2020 р.