Венозні тромбоемболічні ускладнення: дискусійні питання

Стаття у форматі PDF

За матеріалами конференції

26 січня відбувся вебінар «Венозні тромбоемболічні ускладнення: найбільш дискусійні питання сьогодення», модератором якого була доктор медичних наук, професор Лариса Михайлівна Чернуха. У статті представлена частина доповідей із заходу, присвячених найбільш ефективним сучасним методам консервативного та хірургічного лікування тромбоемболізму, а також особливостям тромбопрофілактики в онкологічних пацієнтів.

Ключові слова: венозні тромбоемболічні ускладнення, тромбоз глибоких вен, низькомолекулярні гепарини, нефракціоновані гепарини, антикоагулянти, тромбопрофілактика.

Заступник директора з хірургічної допомоги Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, доцент кафедри ендоскопічної та серцево-­судинної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, кандидат медичних наук Ярослав Віталійович ­Хребтій у своїй доповіді «Сучасні методи хірургічного лікування венозного тромбоемболізму» представив результати власних досліджень, метою яких був аналіз результатів лікування пацієнтів із тромбозами глибоких вен (ТГВ), формування на основі результатів тактичних підходів та порівняння їх із міжнародними даними.
Доповідач виділив головні завдання під час лікування ТГВ:

• припинення розвитку тромбозу, у т.ч. в інших венозних басейнах;
• запобігання міграції тромботичних мас та розвитку тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), яка загрожує життю хворого;
• запобігання прогресуванню набряку та розвитку синьої флегмазії;
• відновлення прохідності враженого венозного сег­мента для збереження клапанного апарату та попередження розвитку післятромбофлебітичного синдрому;
• запобігання рецидиву тромбозу.

Рекомендації з медикаментозної терапії ТГВ включають призначення нефракціонованих гепаринів (НФГ) під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) та кількості тромбоцитів, застосування низькомолекулярних гепаринів (НМГ), таких як еноксапарин натрію (еноксапарин), у ліку­вальних дозах 1 мг/кг 2 рази на добу з подальшим переходом на пероральні антикоагyлянти під конт­ролем міжнародного нормалізованого відношення (МНВ 2,0-3,0) або ривароксабан, дабігатран строком до 6-12 міс (рівень доказовості 1А).

Призначення еноксапарину в лікувальних дозах при терапії проксимальних та емболонебезпечних венозних тромбозів, а також венозних тромбозів, ускладнених ТЕЛА, дозволяє контролювати процес антикоагyляції та відстежувати динаміку процесу, що особливо важливо при запланованих інтервенціях.

Під час дослідження пацієнти були розподілені на групи: антикоагулянтна терапія (АКТ) – ​42 пацієнти, системний тромболізис – ​30, регіонарний тромбо­лізис за методикою катетеризації підшкірної тильної вени стопи – ​30, регіонарний катетер-­спрямований тромболізис (КСТ) за запатентованою методикою – ​30, тромбектомія – ​28.

Усім пацієнтам, яким проводилася інтервенція, у якості АКТ призначали еноксапарин у лікувальних­ ­дозах.

Показаннями до проведення КСТ є наступне:

• проксимальний характер тромбозу;
• строки розвитку флеботромбозу до 7 діб;
• відсутність протипоказань до тромболізису;
• масивне ураження венозного сегмента.

Доповідачем та колегами було запатентовано методику, за якою вони підводили катетер до дистальної межі тромботичних мас і просували його по мірі розчинення тромба. В якості контролю використовували групу пацієнтів, у якій проводили системний тромболізис.

Оцінка ефективності методики проводилася за такими показниками:

• динаміка зміни больового синдрому: КСТ виявився вдвічі ефективнішим за тромболізис у тильну вену стопи (46% проти 23% відповідно);
• динаміка зміни набряку (58% проти 25%);
• динаміка зміни прохідності венозного русла (13% проти 7,5%).

Загальна оцінка ефективності склала 39% при ­КСТ проти 18,5% при системному.

На 60 випадків застосування регіонарної тромболітичної терапії геморагічні ускладнення виникли у 2 (3,3%) пацієнтів. При проведенні системного тромболізису одна пацієнтка померла від геморагічного інсульту. Під час дослідження у 4 випадках виникла міграція тромботичних мас у проксимальному напрямку в тимчасовий кава-­фільтр. Троє пацієнтів померли при проведенні тромболізису без імплантації кава-фільтра.

Таким чином, за наявності ембологенного тромбозу у термін його розвитку до 7 діб хворим показаний ­КСТ під прикриттям тимчасового кава-­фільтра.

Для лікування ТГВ, ускладнених ТЕЛА, проводилися:

• системний тромболізис;
• КСТ;
• АКТ;
• тромбектомія.

Для ініціальної терапії пацієнтів із ТЕЛА з низьким та середнім ризиком використовували еноксапарин у лікувальних дозах (рівень доказовості 1А).

Системний тромболізис ТГВ, ускладнених ТЕЛА, проводився у групі пацієнтів із високим та середнім ризиком ранньої смерті у 16 (69,5%) випадках. Двом пацієнтам проводилася катетерна фрагментація тромбів та введення тромболітичного агента у стовбур легеневої артерії.

Доповідачем були представлені цікаві клінічні випадки лікування венозної тромбоемболії (ВТЕ) з використанням мініінвазивних технологій. Так, при флотуючому венозному тромбозі автором було використано аспіраційну тромбектомію з іліофеморального венозного сегмента з використанням катетера Aspirex діаметром 6F та пристрою Capturex (для запобігання міграції тромботичних мас). Також доповідач показав результати аспіраційної тромбектомії з легеневої артерії при масивній ТЕЛА з використанням катетера Aspirex. Ці клінічні випадки ще раз підкреслюють необхідність та важливість застосування сучасних мініінвазивних технологій у лікуванні ВТЕ.

Таким чином, лікувальна тактика при тромбозах потребує індивідуального підходу в кожному конкретному випадку з урахуванням етіологічних факторів захворювання, анатомічних особливостей будови судин, термінів від початку ­виникнення захворювання, небезпеки розвитку ТЕЛА, наявності супутньої патології. 

У випадку флотуючого ­тромбозу необхідно проводити видалення емболонебезпечної частини тромба, а за неможливості оперативного втручання – ​імплантувати кава-­фільтри для профілактики виникнення ТЕЛА.

На завершення доповідач наголосив, що, незважаючи на відсутність чітких рекомендацій та консенсусів із різних питань лікування ВТЕ, використання результатів власного досвіду та індивідуальний підхід до кожного пацієнта дозволяють отримати позитивні результати терапії ВТЕ.

Доцент кафедри хірургії з курсом невідкладної і судинної хірургії ­Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, кандидат медичних наук Денис ­Сергійович Мир­городський у доповіді «Особливості тромбопрофілактики у пацієнтів із хронічною анемією різного генезу» розглянув клінічний випадок у пацієнта з онкологічним захворюванням.

Пацієнт, 63 років, мав аденокарциному сечового міхура без метастазів. Для видалення пухлини планувалося відкрите оперативне втручання під загальною анестезією. Серед супутніх захворювань: варикозне розширення вен нижніх кінцівок та ТГВ в анамнезі. Індекс маси тіла пацієнта – ​17 кг/м², гемоглобін – ​95 г/л.

З усіх випадків ВТЕ близько 20% зустрічаються в онкологічних пацієнтів. З усіх онкологічних пацієнтів 15% мають симптоматичну ВТЕ, а у 50% хворих ВТЕ виявляють при аутопсії. Порівняно з пацієнтами без раку онкологічні пацієнти мають вищий ризик ВТЕ de novo, повторної ВТЕ, вищий ризик кровотечі при застосуванні антикоагулянтів та смерті.

Відповідно до Міжнародних клінічних протоколів 2019 року, для прoфiлaктики ВТЕ у пацієнтів з онкологічними захворюваннями при хірургічному втручанні рекомендовано застосування НМГ 1 раз на добу (якщо кліренс креатиніну становить ≥30 мл/хв) або НФГ у низьких дозах 3 рази на добу для запобігання післяопераційній ВТЕ в онкологічних пацієнтів. Фармакопрофілактику слід розпочинати за 2-12 год до операції та продовжувати щонайменше протягом 7-10 днів.

Оцінка ризику ВТЕ у даного пацієнта визначалася за шкалою Caprini. Вона склала 7 балів, притому що 5 балів – ​це вже високий ризик тромбоемболічних ускладнень. Таким чином, у пацієнта на фоні анемії, малігнізації, запланованої тяжкої резекцій відзначався вкрай високий ризик і тромбозу, і кровотечі. З огляду на це пацієнту була рекомендована тромбопрофілактика. Згідно з рекомендаціями ASCO (Американське товариство клінічної онкології), на першому місці періопераційної тромбопрофілактики у пацієнтів зі злоякісними захворюваннями і при запланованому великому хірургічному втручанні стоїть фармакопрофілактика, а механічні методи можуть тільки супроводжувати фармакотерапію.

Фактор ризику кровотечі та протипоказання до тромбо­профілактики антикоагулянтом:

• активна кровотеча;
• активна гастродуоденальна виразка;
• кількість тромбоцитів <50 тис. або <100 тис. із погіршенням стану;
• терапевтичний рівень антикоагуляції;
• тяжке захворювання печінки із протромбіновим часом (ПТЧ) >1,5;
• гепарин-індукована тромбоцитопенія;
• внутрішньочеревна кровотеча протягом року;
• внутрішньоочна хірургія протягом 2 тиж;
• неліковані спадкові порушення гемостазу;
• невідкладна допомога з приводу гіпертензії/гіпертензивний криз;
• занепокоєння щодо післяопераційної кровотечі;
• епідуральна/спінальна анестезія протягом попередніх 4 год або очікувана протягом наступних 12 год.

Дослідження ENOXACAN II (2002) показало, що найбільш оптимальний режим тромбопрофілактики – ​400 ­анти-Ха МО/0,4 мл за 10-14 год до операції. При використанні цієї схеми застосування антикоагулянту ризик кровотечі (0,4%) та ВТЕ (4,8%) є найнижчим. Таким чином, передопераційне профілактичне введення НМГ в абдомінальній хірургії за 12 год до операції є оптимальним для уникнення кровотечі. Це пов’язано з тим, що пік дії НМГ – ​2-4 год, тому за 12 год після введення у крові буде мінімальна кількість препарату, а за 24 год він буде зовсім відсутній.

Дозування та кратність підшкірної тромбопрофілактики еноксапарином залежать від ваги пацієнта:

• < 50 кг – ​2000 анти-Ха МО (20 мг) 1 раз на добу;
• 50-100 кг – ​4000 анти-Ха МО (40 мг) 1 раз на добу;
• 100-150 кг – ​4000 анти-Ха МО (40 мг) 2 рази на добу;
• >150 кг – ​6000 анти-Ха МО (60 мг) 2 рази на добу.

Тривалість стандартної профілактики, згідно з рекомендаціями ASCO, має тривати до 10 діб у тому випадку, якщо скориговані фактори ризику й це не активна форма онкологічного процесу. Але якщо є ризики, на які неможливо вплинути, тромбопрофілактика подовжується до 4 тижнів. Це надзвичайно важливо, оскільки протягом перших 10-30 діб після операції відбувається більша частина усіх венозних тромбоемболічних випадків. Тромбопрофілактика знижує ризик ТГВ та ТЕЛА майже на 60% протягом усього періоду застосування антикоагулянтів.

Доповідач зазначив, що у своїй практиці здебільшого використовує НМГ, а саме еноксапарин, а також наголосив, що хоча біосиміляри проходять перевірки та ліцензування, але на практиці при їх застосуванні результати лікування часто бувають непередбачуваними: виникають і тромбози, і кровотечі.

Вибір оптимального режиму профілактики тромбо­емболічних ускладнень залежить від тяжкості стану пацієнта, його ваги, наявності ­супутніх захворювань. На сьогодні в усіх керівництвах рекомендовано віддавати перевагу НМГ, таким як еноксапарин, застосування якого є найбільш ефективним та безпечним.

Підготувала Анастасія Романова

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 1 (44), 2021 р.