Розлади у немовлят, дошкільнят, дітей шкільного віку, підлітків та молоді

10.04.2021

У грудні 2020 року в Києві у змішаному форматі офлайн та онлайн відбулася ювілейна V науково-практична конференція з міжнародною участю «На межі компетенції неврології та психіатрії: розлади у немовлят, дошкільнят, дітей шкільного віку, підлітків та молоді». Захід було організовано благодійним фондом розвитку інновацій медицини «РІМОН», секцією дитячої психіатрії Асоціації психіатрів України, Асоціацією дитячих неврологів України за підтримки ДУ «Науково-дослідний інститут психіатрії МОЗ України», ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України», ДУ «Інститут педіатрії, акушерства, гінекології НАМН України». Програма конференції включала найрізноманітніші теми, що стосуються психічного здоров’я дітей різних вікових груп, проблем спільної компетенції неврологів та психіатрів щодо періоду дорослішання. Більшість доповідей стосувалася медичних аспектів діагностики й лікування коморбідних психічних та неврологічних розладів. Учасники заходу заохочувалися до активної дискусії з питань спільної компетенції дитячих неврологів, неврологів, дитячих психіатрів, психіатрів, психологів, корекційних педагогів, логопедів тощо.

Виступом на тему «Вплив COVID‑19 на психічне здоров’я» відкрила конференцію Наталія Олександрівна Марута, д. мед. н., професорка, заступниця директора з наукової роботи, завідувачка відділу межової психіатрії ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» (м. Харків). Спікерка зазначила, що після перенесеного захворювання тривожні розлади мають близько 21%, розлади адаптації – ​22%, депресивні розлади – ​17% осіб. Під діагностичні критерії посттравматичного стресового розладу (ПТСР) частково чи повністю підпадають 31% реконвалесцентів. 

Серед медичних працівників, які надають допомогу хворим на COVID‑19, мають:

  • більш як половина – ​симптоми ПТСР;
  • 25% – ​депресивні розлади;
  • 20% – ​прояви тривожно-фобічних розладів.

Це негативно впливає на якість життя медичних працівників, соціального функціонування, рівень надання допомоги хворим. Найбільш уразливим є персонал реанімаційних відділень.

Професорка навела дані, які свідчать, що пандемія COVID‑19 призвела до підвищення частоти суїцидів, адиктивної поведінки в популяції. Більшість країн світу рапортують про зниження доступності надання спеціалізованої психіатричної допомоги. Через низку чинників пандемія негативно відображається на громадському психічному здоров’ї українців та потребує уваги, втручань відповідних фахівців шляхом організації адресної психологічної допомоги вразливим категоріям населення.

Тему впливу коронавірусної хвороби на психічне здоров’я дітей продовжив Деніс Угрін, керівник магістерської програми дітей та підлітків Інституту психіатрії, психології та нейронаук Королівського коледжу Лондона (Велика Британія), який виступив із лекцією «Самоушкодження у молоді та COVID‑19. Ретроспективне когортне дослідження за даними підрозділів надзвичайних ситуацій 10 країн».

В аналітичному огляді, що передував презентації результатів дослідження, продемонстровано, що поширеність суїцидів у світі серед молодих людей невелика і зростає з віком. Проте є виключення – ​це країни східної Європи, зокрема й Україна, де поширеність самогубств серед молоді досить висока, особливо у чоловіків. В європейських країнах рівень суїцидів з-поміж дітей та підлітків вищий у північних країнах, зокрема у Литві. В Англії спостерігалася досить позивна тенденція щодо зменшення кількості суїцидів із 80-х рр. ХХ ст. до 2010‑2015 рр. Останніми роками має місце зростання частоти заподіяння собі смерті у Великій Британії, особливо в когорті дітей та молодих дівчат.

Зростання частоти суїцидів корелює зі збільшенням поширеності емоційних розладів та випадків самоушкоджувальної поведінки. Самоушкодження є важливим чинником предиспозиції високого суїцидального ризику в майбутньому. Самогубство – друга причина смерті серед дітей та підлітків у Європі після нещасних випадків.

На сьогодні найефективнішим психотерапевтичним підходом у наданні допомоги дітям та підліткам із самоушкоджувальною поведінкою є різновид когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) – ​діалектично-біхевіоральна терапія (ДБТ), що підтверджено даними метааналізів досліджень. Поєднання підходів сімейної терапії та ДБТ довело свою ефективність при лікуванні, скерованому на усунення суїцидальних думок у дітей і підлітків.

Професор Угрін висвітлив низку факторів, які, ймовірно, впливають на підвищення ризику самоушкоджувальної поведінки:

  • наявність в анамнезі батьків дитини епізодів самоушкодження;
  • нетрадиційна орієнтація чи трансгендерність дитини;
  • наявність епізодів самоушкодження в оточенні дитини.

Серед нових факторів ризику було підкреслено наявність соціальної ізоляції, тобто недостатню інтегрованість дитини у популяції однолітків. Водночас відзначено особливості в об’єднанні та спілкуванні між собою осіб, що мають суїцидальні наміри й самоушкоджувальну поведінку, їхню зацікавленість і залученість до відповідного контенту в соціальних мережах. Важливим чинником, що впливає на перехід від думок про смерть до спроб самогубства у дітей та підлітків, є наявність дисморфофобії, незадоволеність своїм зовнішнім виглядом, тілом.

Також пан Деніс детально зупинився на впливі пандемії COVID‑19 та весняного локдауну 2020 р. на психічне здоров’я населення європейських країн. Серед чинників впливу слід відзначити:

  1. Збільшення захворюваності на тривожно-фобічні, депресивні розлади.
  2. Зростання кількості випадків насильства у сім’ях.
  3. Посилення самоушкоджувальної поведінки та суїцидів серед молоді.

Водночас результати дослідження впливу локдауну на систему охорони психічного здоров’я в 10 європейських країнах продемонстрували суттєве зменшення кількості звернень по ургентну допомогу до психіатричних відділень. На думку доповідача, результати дослідження дозволяють рекомендувати урядам країн, охоплених пандемією COVID‑19, скеровувати економічні ресурси насамперед на превенцію самоушкоджувальної поведінки та суїцидів на рівні громад, де проживають діти та підлітки, а не на збільшення ліжкового фонду стаціонарних відділень.

Окрім того, в межах заходу обговорювалися питання терапії неврологічних та психічних розладів при коронавірусній хворобі. Завідувач відділу психічних розладів НДІП МОЗ України (м. Київ), к. мед. н., доцент Ігор Анатолійович Марценковський представив три випадки депресивних епізодів у підлітків, які маніфестували на 3‑4-му тижні COVID‑19 і продемонстрували афінність до терапії інгібіторами зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (ІЗЗСН). Були також наведені дані щодо затяжних органічних емоційно-лабільних (астенічних) розладів у пацієнтів, які подолали коронавірусну інфекцію. Клінічні особливості зазначених розладів, схильність до тривалого перебігу та низька афінність до лікування селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) дають підстави у частини підлітків та молодих дорослих діагностувати хронічні афективні розлади (дистимії).

Олена Олександрівна Хаустова, д. мед. н., професорка кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ) представила доповідь на тему психотропної терапії в період COVID‑19. Були надані рекомендації з лікування пацієнтів із психічними розладами на тлі COVID‑19, які включають:

  • корекцію доз психотропних засобів;
  • використання препаратів із мінімально вираженими побічними ефектами;
  • врахування можливості несприятливої медикаментозної взаємодії;
  • ретельний моніторинг соматичного стану хворих.

Блокада центральних α-адренорецепторів психотропними засобами може викликати ортостатичну гіпотонію, тахікардію, порушення серцевого ритму, провідності та скорочувальної здатності міокарда. Блокада центральних М1-холінорецепторів здатна спричинити у хворих на коронавірусну інфекцію синусову тахікардію, атонію кишечника та сечового міхура, затримку сечовипускання, сплутаність та деліріозне затьмарення свідомості, порушення терморегуляції.

Крім того, деякі психотропні препарати (антипсихотики, трициклічні антидепресанти) можуть призводити до порушення серцевої провідності та кардіальних аритмій, що підвищує ризик раптової коронарної смерті. При лікуванні антипсихотиками, які збільшують QT-інтервал, рекомендовано повторно проводити електрокардіографію (ЕКГ), дослідження концентрації калію і магнію. У разі подовження QT-інтервалу на ˃25% від нормальних показників доцільно припинити терапію або знизити дозу антипсихотика.

У пацієнтів із психічними розладами й COVID‑19, стан яких ускладнений пневмонією та явищами дихальної недостатності, дозу застосовуваних препаратів для корекції психічних порушень рекомендовано, за можливості, зменшити вдвічі або, якщо дозволяє психічний стан хворого, тимчасово відмінити їх. Адже більшість психотропних засобів можуть посилювати соматовегетативні розлади, викликати порушення серцевого ритму, дихання, гіпотермію.

Пленарну лекцію медичного директора Єльської медичної школи, професора Андреса Мартіна (Нью-Хейвен, США) «Краще показати, ніж говорити: відчинити психіатрію для навчання та боротьби зі стигмою» було присвячено питанням стигматизації у психіатрії та можливостям подолання цього явища. На додачу, спікер поділився своїм досвідом життя з депресією, процесом відновлення.

На початку професор презентував програми міжнародної співпраці в галузі дитячої та підліткової психіатрії, зокрема міжнародний онлайн-підручник IACAPAP. Видання можна безкоштовно завантажити за посиланням https://iacapap.org/iacapap-textbook-of-child-and-adolescent-mental-health.

Другу частину лекції було присвячено тому, як люди можуть хибно уявляти собі осіб із різними психічними розладами, часом перебільшуючи небезпеку від спілкування з ними. Це впливає на бажання дистанціюватися від таких людей, призводить до виникнення стійких стереотипів та загалом є частиною формування стигми щодо осіб із психічними захворюваннями.

Як зазначив пан Андрес, із часом відмінності між хворими на психічні розлади та іншими людьми, яких ми вважаємо здоровими, умовні. Фахівцю, що надає допомогу пацієнтам із психічними порушеннями, важливо не зберігати ідеальний чи відсторонений від реальності образ, а проявляти співчуття, прагнути ділитися власним досвідом у подоланні різних життєвих труднощів.

Завідувач кафедри дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), к. мед. н., доцент Володимир Юрійович Мартинюк ретельно висвітлив питання організації паліативної допомоги дітям із психічними та неврологічними розладами. Менеджмент таких пацієнтів має спиратися на принципи, сформульовані в Трієстській хартії. Доповідач акцентував увагу на тому, що, за даними Х Балтійського конгресу з дитячої неврології, 70% дітей, які отримують паліативну допомогу, мають неврологічні розлади та інші порушення функціонування нервової системи, зокрема психіки та поведінки.

Наказ МОЗ України від 04.06.2020 р. № 1308 регламентує основні складові надання паліативної допомоги: медичну, соціальну, психологічну та духовну. Згідно з цим документом:

  1. Служби паліативної допомоги дітям мають створюватися відповідно до потреб педіатричного населення, захворюваності, демографічних, географічних, інфраструктурних та інших особливостей регіону, а також органів місцевого самоврядування (об’єднаних територіальних громад).
  2. При наданні паліативної допомоги пацієнтам цієї вікової категорії перевагу слід надавати організаційним формам, які дозволяють отримувати допомогу вдома із залученням членів сімей або законних представників дитини, за умови наявності її інформованої згоди чи законного представника.

Під час перебування педіатричних пацієнтів у закладі охорони здоров’я, що надає паліативну допомогу, забезпечується їхнє право на спільне перебування із членами родини, незалежно від стану дитини, до завершення її життя. У разі зміни стану пацієнта та необхідності проведення обстежень, лікування гострих станів та хірургічних втручань, дитина за її згодою та/або законного представника скеровується до спеціалізованих закладів охорони здоров’я. Ці установи, незалежно від форми власності та ФОП, які надають паліативну допомогу дитині, можуть забезпечувати членів родини/законних представників лікарськими засобами та виробами медичного призначення для використання вдома, організовувати навчання працювати з ними та навичкам догляду за пацієнтом (за умови його бажання та/або членів родини / законних представників продовжувати лікування вдома).

Проте, як зазначив Володимир Юрійович, документ слід фахово доопрацювати, оскільки він містить контраверсійні складові у частині опису станів, які потребують надання паліативної допомоги, номенклатури спеціалістів, що мають її надавати, тощо. Здивування викликає перелік психічних розладів, що визначені як критерії для надання паліативної допомоги (додаток 2): розумова відсталість, шизофренія із хронічним перебігом, стійкі до лікування депресії, тяжка, довготривала, стійка до лікування анорексія.

Олеся Сергіївна Ващенко, наукова співробітниця відділу психічних розладів дітей та підлітків НДІП МОЗ України (м. Київ), виступила з доповіддю про діагностичні інструменти для скринінгу коморбідних психічних порушень у дітей із розладами аутистичного спектра (РАС). Оксана Василівна Назар, доцентка кафедри дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації НМАПО ім. П.Л. Шупика (м. Київ), поділилася досвідом у визначенні потреб при наданні реабілітаційних послуг для дітей із РАС відповідно до Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я дітей і підлітків (МКФ-ДП). Катерина Іванівна Бояршинова, президентка Незалежної асоціації психологів, керівниця психологічної служби КНУ ім. Тараса Шевченка (м. Київ), розповіла про психологічний супровід адаптації до освітнього процесу в університеті осіб із високофункціональним аутизмом та аутистичним фенотипом.

Учасники конференції також обговорювали різні моделі психотерапевтичної допомоги, дані щодо їх доказовості, нейробіологічні механізми реалізації клінічних ефектів.

Юрій Володимирович Вольних, президент психоаналітичної асоціації «Група Фрейдово поле – ​Україна», член Нової лаканівської школи психоаналізу (м. Київ), розповів про власний та міжнародний досвід супроводу дітей із РАС з використанням підходів лаканівської орієнтації. Борис Володимирович Михайлов, д. мед. н., професор кафедри загальної, дитячої, судової психіатрії та наркології НМАПО ім. П.Л. Шупика (м. Київ), зробив презентацію на тему інтегративного підходу до психотерапії РАС та розладу дефіциту уваги й гіперактивності (РДУГ). Дитяча лікарка-психіатриня, консультантка із КНП Львівської обласної ради «Західноукраїнський спеціалізований дитячий медичний центр» Наталія Юріївна Масяк висвітила нейрофізіологічні маркери психотерапевтичних втручань.

Предметом жвавої дискусії та обговорення на конференції також стали зміни у міжнародних діагностичних системах: Діагностичному і статистичному посібнику із психічних розладів 5-го видання (DSM‑V) та Міжнародній класифікації хвороб 11-го видання (МКХ‑11), зокрема ризики та вплив на клінічну практику після очікуваної у 2021‑2022 рр. імплементації. Крім того, низку доповідей було присвячено порівнянню діагностичних систем МКХ‑10 і МКХ‑11 та DSM‑IV і DSM‑V, їх впливу на розуміння психічних і неврологічних розладів, клінічну практику на межі спільної компетенції неврології та психіатрії.

Бруно Фалісард, професор біостатистики Південно-Паризького медичного університету, керівник Науково-дослідного центру з питань громадського здоров’я (Франція), представив до уваги слухачів лекцію на тему «DSM‑5 та МКХ‑11». Із використанням метафоричних категорій образотворчого мистецтва та аналізом еволюції парадигм арт-стилів спікер розповів про розвиток діагностичних систем у психіатрії, а також концептуалізацію дефініцій симптому, розладу, захворювання у психіатрії.

Вельми цікавим був аналіз розуміння діагностичних категорій у психіатрії з точки зору потреб різних сфер діяльності: лікарської діагностики й терапії, інтересів страхових компаній, задач судово-психіатричної експертизи, суспільного сприйняття та медіа: нібито однакові клінічні феномени можуть мати різний сенс. Особливо складно встановити критерії для діагностичних категорій у пацієнтів різного віку. Наприклад, депресія чи ПТСР має чіткі маркери визначення у міжнародних класифікаціях, але застосування діагностичних критеріїв для дорослих, підлітків чи дітей дошкільного віку обмежене.

Під час опису діагностичної системи DSM та її розвитку професор Фалісард наголосив, що вона є симптоматично орієнтованою. На його думку, це зумовлено впливом декількох чинників, як-то принципи організації медичного страхування та судової системи в Америці, що потребують чітко структурованих інструментів, за допомогою яких можна притягати до відповідальності лікарів. Також чинять вплив і фармакологічні компанії, зацікавлені у чіткій регламентації застосування лікарських засобів, що схвалені для призначення за певними показаннями згідно із проведеними контрольованими клінічними дослідженнями. 

На додаток, за час змін від DSM‑III до DSM‑V:

  • збільшилася кількість діагностичних категорій, якими визначаються психічні захворювання;
  • трактування розладів у дітей та підлітків опирається на діагностичні категорії психопатології дорослих;
  • розмито умовну межу нормальності та психічного нездоров’я, бо кожній групі симптомів відповідає назва хвороби, поява нових психотропних ліків мотивує до виділення симптомокомплексів, при яких вони ефективні, в окремі діагностичні категорії (розлади).

Якщо порівнювати МКХ та DSM, про них можна скласти уявлення таким чином: МКХ є класифікацією за прототипами, а DSM – ​за певними алгоритмами, і саме в цьому полягає їх разюча відмінність. У МКХ наявний опис прототипів розладів пацієнта, тому деякі прояви хвороби мають підходити під якийсь прототип. Також є труднощі з формулюванням нормальності та хвороби, хоча порівняно із DSM у цьому аспекті МКХ виглядає дещо краще. Проте, незважаючи на недоліки, обидві міжнародні класифікації є важливими і необхідними для роботи лікарів-практиків у всьому світі.

Методологія Дослідницьких критеріїв домену (RDoC) відрізняється від традиційних діагностичних систем. На відміну від звичайних, наприклад DSM, де використано категоризацію, RDoC ґрунтується на розмірах, які охоплюють діапазон від нормального до аномального. Тоді як традиційні діагностичні системи поступово переглядають, і надалі вони спираються на вже наявні парадигми, у RDoC розпочато з сучасних розумінь поведінки, які пов’язуються із клінічними проявами, замість того, щоб починати з визначення хвороби і шукати її нейробіологічну основу.

Діагностичні категорії захворювань мають складатися таким чином, щоб лікар міг надавати ефективну допомогу й призначати дієву терапію. DSM‑V, безумовно, є цікавою для фахівців-науковців. Проведені дослідження довели, що статистичні категорії DSM є послідовними і надійними. Позатим, її застосування лікарями-практиками та доцільність використання досі обговорюються. DSM‑V також демонструє тісний взаємозв’язок психіатрії та неврології.

Посібник із психодинамічної діагностики (PDM‑2) – ​різновид психодинамічної категоризації психічних розладів. Ця систематика може бути корисною для взаємодії лікаря й пацієнта. PDM‑2 має три основних осі для класифікації:

  • перша пов’язана зі структурою особистості (невротичною, межовою, психотичною за О. Кернбергом);
  • друга відображає психічне функціонування;
  • третя відповідає категоріям DSM (є чотири розділи – ​для дорослих, дітей, підлітків та немовлят).

За словами пана Бруно, класифікації не мають єдиної істини, але повинні бути достовірно надійними. Не слід розглядати людину тільки через призму патології та її симптомів, ліпше мати ширший погляд на те, що сталося з нею внаслідок хвороби. Тому RDoC допомагає пояснити батькам дитини біологію хвороби чи психопатологію, наприклад, коли мова йде про PDM‑2.

У доповіді «Недементні когнітивні порушення (легкі когнітивні порушення) на межі неврології та психіатрії» Володимир Іванович Коростій, д. мед. н., професор кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Харківського національного медичного університету, заступник директора з медичної частини ННМК «Університетська клініка» ХНМУ, продемонстрував, що наразі є невідповідність використання термінології у неврологічній та психіатричній практиці відносно однієї і тієї ж групи когнітивних порушень.

Існують спільні риси та відмінності у діагностуванні когнітивних розладів, що не сягають ступеня виразності деменції, але значним чином впливають на функціонування пацієнта:

  • зниження пам’яті;
  • порушення концентрації уваги;
  • підвищення стомлюваності при розумовій роботі.

Ці порушення етіологічно пов’язані з органічною природою при різноманітних захворюваннях, але не є проявом делірію.

Фармакологічних препаратів із доведеною ефективністю для лікування легкого когнітивного розладу немає. Але для превенції розвитку когнітивних порушень зусилля мають бути спрямовані на лікування супутньої патології: гіпертонічної хвороби, миготливої аритмії, запобігання виникненню інсультів, зниження ризику судинних захворювань тощо. Обговорюються також нефармакологічні методи корекції когнітивного функціонування: дієта, фізичні вправи, медитація, психотерапевтичні інтервенції, когнітивний тренінг та ін. Тренінг когнітивних функцій онлайн у сучасних умовах заслуговує на впровадження як частина соціальної реабілітації пацієнтів з епілепсією, які мають когнітивні розлади.

Ганна В’ячеславівна Макаренко, дитяча лікарка-психіатриня, аспірантка відділу психічних розладів дітей та підлітків НДУП МОЗ України (м. Київ), виступила із презентацією «Розлади свідомості з психотичними симптомами при розладах аутистичного спектра». Лекторка зазначила, що найпоширенішим розладом свідомості при РАС є делірій. У МКХ‑10 делірій визначений як етіологічно неспецифічний органічний церебральний синдром, що характеризується одночасним порушенням свідомості й уваги, сприйняття, мислення, пам’яті, психомоторної поведінки, емоцій, циклічності сну та бадьорості. Тривалість стану варіює, а ступінь тяжкості коливається від середньої до дуже тяжкої. 

У МКХ‑11 делірій відноситься до нейрокогнітивних розладів і характеризується наявністю:

  • справжніх, переважно зорових галюцинацій та ілюзій як наслідок вторинних маячень;
  • емоційних порушень, сенестопатій;
  • ускладненим орієнтуванням у навколишньому просторі, дезорієнтацією в часі.

При цьому в пацієнта зберігається усвідомлення власної особистості, небезпеки. Емоційний стан залежить від змісту оман сприйняття, після виходу з делірію частково амнезуються реальні події та болючі спогади.

У клінічній практиці делірій може бути різноманітної природи, спричинений використанням препаратів (психотропних, протиепілептичних), мати органічне походження, наприклад при скроневій епілепсії чи зумовлений вживанням психоактивних речовин (ПАР), бути наслідком інфекційного захворювання, травматичного ґенезу тощо.

Серед особливостей педіатричного делірію варто відзначити такі:

  1. Симптоми можуть змінюватися протягом доби.
  2. Періоди апатії інколи переходять у збудження, що посилюється увечері.
  3. Імовірний регрес набутих навичок протягом короткого часу.
  4. Діти можуть поводитися так, ніби ніщо не привертає їхню увагу, з ними складно встановити контакт.

Стан делірію інколи супроводжується мікрокататонічною симптоматикою з ознаками каталепсії, воскової гнучкості, химерності поз, мутизму, негативізму, ехолалії чи ехопраксії тощо.

Окрім того, під час виступу спікерка згадала про концепцію кататонії, її зв’язок із РАС та шизофренією, представила випадки делірію з кататонічними симптомами при автоімунному енцефаліті.

Загалом розлади з порушенням свідомості у педіатричній практиці зустрічаються при епілепсіях, РАС, первазивних розладах із психотичними симптомами, автоімунному енцефаліті тощо. Пацієнти з делірієм і кататонією нерідко хворіють на вірусний енцефаліт, енцефаліт з антитілами проти N-метил-D-аспартатних (NMDA) рецепторів мозку і автоімунний енцефаліт NMDA-рецепторів (–). 

В осіб із делірієм та кататонічними симптомами частіше спостерігаються злоякісний нейролептичний синдром, епілептичні припадки і васкуліт. Новоутворення головного мозку, субарахноїдальні крововиливи, гідроцефалія, епілепсія і церебральні судинні захворювання мають місце переважно у хворих на делірій без кататонії. Багатофакторний аналіз підтвердив, що вік, вірусний енцефаліт та анти-NMDA-рецепторний енцефаліт є факторами, що значною мірою пов’язані з делірієм із кататонічними симптомами.

Клінічна типологія і причинно-наслідкові зв’язки делірірію, кататонії та первазивних розладів з іншими неврологічними та психічними порушеннями залишаються дискусійними і є предметом подальших досліджень.

У межах конференції низку доповідей було присвячено обговоренню проблем коморбідності психічних розладів та епілепсій, а також їх лікуванню.

Андрій Євгенійович Дубенко, д. мед. н., професор, президент Української протиепілептичної ліги, провідний науковий співробітник ІНПН НАМН України (м. Харків), прочитав лекцію на тему «Інтеріктальний дисфоричний розлад у хворих на епілепсію», в якій торкнувся питань диференційної діагностики дисфоричних станів, що спостерігаються у пацієнтів з епілепсією. Доповідач нагадав авдиторії, що інтеріктальний дисфорічний розлад (ІДР) має три групи симптомів, які виникають і зникають неперебачувано, не супроводжуються втратою свідомості та тривають від декількох годин до декількох діб:

  • епізоди ейфорічного, пароксизмально-злобливого настрою;
  • епізоди з депресивно-соматоформними лабільними симптомами;
  • афективні епізоди із тривогою/страхом.

ІДР діагностують у 19% пацієнтів з епілепсією. За даними інших досліджень, до половини хворих на епілепсію мають симптоми дисфорії. Найчастіше діагностичні критерії ІДР виявляють при фокальній скроневій епілепсії, на другому місці за поширеністю симптоми дисфорії реєструють при нескроневій фокальній, на третьому – ​ідіопатичній генералізованій епілепсії. Наявність ІДР впливає на індекс благополуччя пацієнтів, якість життя, підвищує ризик побічних ефектів при терапії протиепілептичними засобами тощо. Для діагностики ІДР розроблено скринінгову шкалу M. Mula у вигляді опитувальника відповідно до критеріїв, запропонованих D. Blumer.

Наразі відсутнє чітке розуміння, чи є ІДР самостійним психічним розладом або специфічним клінічним перебігом декількох коморбідних психічних розладів у пацієнтів з епілептизацією мозку. Адже ІДР значуще впливає на якість життя хворих на епілепсію.

Специфічних рекомендацій щодо лікування ІДР наразі не існує, але обговорюються певні терапевтичні стратегії. Більшість експертів як першочерговий варіант вибору підтримують застосування психотерапевтичних втручань для зменшення виразності афективних порушень. Також тривають дискусії з приводу фармакотерапії антидепресантами (СІЗЗС), тимоізолептичними засобами із тимоаналептичними властивостями, насамперед ламотриджином. Найбільш суперечливим є використання антипсихотиків у малих дозах як коректорів поведінки.

Тетяна Олексіївна Скрипник, дитяча лікарка-психіатриня, аспірантка відділу психічних розладів дітей та підлітків НДІП МОЗ України (м. Київ), представила доповідь на тему «Клінічний патоморфоз первазивних розладів розвитку при епілепсіях у дітей». За словами лекторки, РАС та епілепсія є порушеннями нейророзвитку, в основі яких лежать спільні варіанти генетичного поліморфізму. Поширеність епілепсій і РАС більша у когортах осіб із тяжкими та помірними інтелектуальними, виразними мовленнєвими й руховими порушеннями.

Наявність РАС та епілепсії має взаємообтяжувальний вплив. Епілептичний процес може призводити до дезінтеграції розвитку, втрати набутих навичок, погіршення когнітивних функцій, регресу мовленнєвих/моторних навичок. Епілептичні припадки нерідко бувають одним із проявів первазивного розвитку (енцефалопатії розвитку).

Маніфестація епілепсії у дітей із РАС може бути спровокована терапією ноотропними та нейрометаболічними препаратами, а також іншими втручаннями, що не спираються на принципи наукової доказовості. Застосування протиепілептичних засобів у дітей із подвійною діагностикою РАС та епілепсії інколи супроводжується контроверсійним впливом на загальний розвиток та коморбідними психічними розладами. 

За період зростання та дорослішання у пацієнтів із первазивним розладом розвитку можуть спостерігатися:

  • клінічний патоморфоз проявів коморбідної патології;
  • маніфестація в різні періоди часу РДУГ, епілепсії, афективних порушень, обсесивно-компульсивного, психотичних розладів.

Типологізація розладів неможлива без лонгітудинального оцінювання, ретельного збору скарг, даних сімейної історії та анамнезу хвороби.

У процесі обговорення низки клінічних випадків і патоморфозу клінічної картини пацієнтів протягом тривалого часу спостереження пані Тетяна продемонструвала, що рухові та поведінкові феномени при лобних епілепсіях, РАС, тикозних, обсесивно-компульсивному розладах можуть мати схожий клінічний фенотип і потребувати складної диференційної діагностики. Останню в деяких випадках є нагода провести лише за результатами довгострокового дослідження. Результатів рутинної електроенцефалографії (ЕЕГ) та відео-ЕЕГ-моніторингу не завжди достатньо для диференційної діагностики психічних симптомокомплексів у структурі епілептичних нападів та інших пароксизмів психічних розладів. Значущими можуть стати тривале катамнестичне спостереження, аналіз відповіді на призначене лікування, дані сімейної історії, анамнезу хвороби.

На додаток, окрему сесію та декілька пленарних лекцій під час заходу було присвячено питанням діагностики й фармакотерапії розладів на межі компетенції психіатрії та неврології.

Професор психіатрії та педіатрії медичної школи Масачусетського університету UMass, медичний директор відділу безперервної психіатричної допомоги підліткам із розладами психіки та поведінки Центру відновної терапії (Вустер, Массачусетс, США) Борис Лорберг виступив із пленарною лекцією на тему «Депресивні розлади в дитячій психіатричній та дитячій неврологічній практиках». Як зауважив спікер, тривалий час у фахівців існували сумніви щодо обґрунтованості діагностики депресій у дитячому віці. Також точилися дискусії навколо питання стосовно відмінностей між критеріями діагностики у дітей та дорослих.

У низці наукових досліджень доведено, що депресивний розлад притаманний для педіатричної популяції. Клінічний фенотип дитячих депресій відмінний від дорослого:

  1. Понад 90% дітей із депресією мають симптоми зниженого настрою й підвищеної дратівливості.
  2. У 60% спостерігається відчуття зменшення інтересу та можливості отримувати задоволення від будь-чого, що супроводжується скаргами на нудьгу.
  3. До 4% мають окремі розлади сприйняття (галюцинації).

При депресивному розладі в дитячому віці частими є порушення соціального функціонування (зниження академічної успішності, відсутність інтересу до навчання, лінощі, труднощі з формуванням шкільних навичок, зокрема дислексія), соматичні скарги (на біль, поганий апетит, розлади харчової поведінки, вегетативні порушення), проблеми зі сном.

У підлітків перебіг депресивного розладу має більше схожих ознак із таким у дорослих. Складнощі в діагностиці депресій у дітей та підлітків часто зумовлені поведінковими розладами (дратівливістю, агресією, автоагресією), які буває непросто відрізнити від тих, що мають місце при тривожних і гіперкінетичних розладах, чи психотичних клінічних феноменів.

За епідеміологічними даними, на депресію у світі страждають 2% дітей і 5% підлітків. Поширеність депресій у педіатричній популяції не різниться за гендером, проте з віком статеві відмінності зростають, приміром, у підлітків жіночої статі депресію діагностують втричі частіше, ніж у юнаків.

Понад 70% дітей у світі, що мають депресію, не отримують належної допомоги та лікування. Починаючи із 40-х рр. минулого століття, кожне наступне покоління нащадків, за спостереженням науковців, характеризується в середньому більш раннім віком маніфестації депресивного розладу.

Професор Лорберг особливо наголосив на диференційній діагностиці біполярної та рекурентної депресій в педіатричній практиці. Симптоми, інколи схожі на клінічні прояви депресії, можуть спостерігатися у дітей із РАС, ПТСР, передувати маніфестації психотичного розладу тощо. 

Важливими ознаками для диференційної діагностики рекомендовано вважати:

  • значущі дані сімейної історії;
  • наявність психотичних симптомів та гіпоманіакальних проявів у клінічній картині;
  • випадки інверсії фази, зумовлені прийманням лікарських засобів.

Також увагу слухачів було привернуто до важливості розуміння психіатричної та неврологічної коморбідностей при депресивних розладах у дітей. Супутні психічні порушення при депресивних розладах у дітей, найімовірніше, є правилом, аніж виключенням. Так, тривожні, поведінкові розлади, РДУГ, стани, пов’язані з вживанням ПАР, РАС можна діагностувати одночасно з епізодом рекурентної чи біполярної депресії, хронічним афективним розладом (циклотимією, дистимією).

Ранній епізод депресії (до початку статевого дозрівання у дітей) значною мірою – ​до 20‑50% – ​підвищує ризик розвитку біполярного афективного розладу (БАР) у майбутньому. Прогностичне значення для подальшого перебігу БАР мають й інші клінічні особливості першого епізоду депресії: виразність і тяжкість симптомів, наявність супутніх психічних порушень і резидуальних симптомів після одужання, низький соціально-економічний рівень сім’ї, родинні проблеми, негативний стиль мислення тощо.

Другу частину свого виступу пан Борис присвятив менеджменту пацієнтів із депресіями у педіатричній популяції. Організацію допомоги дітям та підліткам, які страждають на депресію, слід розпочинати із психоосвітньої роботи з батьками та пацієнтом. Наступні терапевтичні кроки передбачають:

  • покращання складових зовнішнього середовища (режиму сну і відпочинку, харчування, оптимізацію часу, проведеного з гаджетами, тощо);
  • організацію підтримки на рівні мікросоціального середовища (поліпшення стосунків та взаємодії у родині, групі первинної підтримки дитини для забезпечення оптимальних умов її функціонування, нівелювання впливу негативних факторів, що можуть погіршувати емоційний стан пацієнта).

Тільки після цього можна пропонувати застосування психотерапевтичних інтервенцій, направлених на редукування депресивних проявів, як-то КПТ, інтерперсональна терапія та медикаментозне лікування. Особливу увагу має бути приділено терапії коморбідних розладів.

Слід зауважити, що результати досліджень показали кращу відповідь на лікування антидепресантами в підлітків із депресіями, ніж у дітей. У підлітків особливу увагу на початку терапії необхідно приділяти моніторингу стану та динаміки суїцидальних думок і намірів. У молоді до 24 років приймання антидепресантів може супроводжуватися зростанням суїцидального ризику.

Найбільша доказова база щодо лікування депресій у педіатричній практиці належить СІЗЗС, зокрема флуоксетину в дітей із 6-річного віку, есциталопраму – ​в підлітковому віці. Поєднання КПТ із застосуванням флуоксетину демонструє значущу (до 70‑80%) ефективність при терапії депресій у педіатричній популяції.

Емілія Аурелівна Михайлова, д. мед. н., професорка кафедри психіатрії, наркології та медичної психології ХНМУ, керівниця відділення психіатрії ДУ «Інститут охорони психічного здоров’я дітей та підлітків НАМН України» (м. Харків), представила доповідь про соматоневрологічні маски депресій у дітей на різних етапах онтогенезу. Тетяна Миколаївна Матковська, доцентка кафедри педіатрії Харківського національного університету імені В.М. Каразіна, старша наукова співробітниця відділення психіатрії ІОЗДП НАМН України присвятила лекцію соціально-біологічному аспекту порушень поведінки у дітей та підлітків із депресивними розладами. Дмитро Ігорович Марценковський, асистент кафедри психіатрії та наркології НМУ ім. О.О. Богомольця (м. Київ), виступив із промовою на тему «Соматичні симптоми у дітей та підлітків, зумовлені психічною травматизацією – ​питання спільної компетенції педіатра, невролога та дитячого психіатра».

Інна Іванівна Марценковська, к. мед. н., провідна наукова співробітниця відділу психічних розладів дітей та підлітків НДІП МОЗ України» (м. Київ), презентувала доповідь «Застосування протиепілептичних лікарських засобів при біполярному розладі лікарями загальної практики: рекомендації, що спираються на результати досліджень», в якій розповіла про менеджмент осіб із БАР на первинній ланці медичної допомоги.

Спікерка акцентувала увагу на тому, що БАР – ​поширений психічний розлад, який не діагностується вчасно сімейними лікарями та лікарями загальної практики. Рекурентну депресію часто плутають із біполярною. При цьому за розвитку БАР:

  • у 69% пацієнтів вперше помилково виявляють інші психічні розлади;
  • 35% осіб отримують коректний діагноз лише через 10 років від початку хвороби.

Лікарям первинної ланки потрібно знати, що інверсія фази при застосуванні антидепресантів може свідчити про біполярну природу депресії. БАР має високий рівень коморбідності з іншими психічними порушеннями, тому може помилково діагностуватися як тривожно-фобічний, гіперкінетичний, особистісний, зумовлений зловживанням ПАР розлад.

Ретельне анамнестичне дослідження зі скринінгом симптомів депресії, манії, пароксизмальної тривоги, гіперкінетичної симптоматики, руйнівної поведінки і станів залежності від ПАР дозволяє поставити правильний діагноз. Солі вальпроєвої кислоти та ламотриджин ефективні при лікуванні біполярної депресії та манії, а також можуть застосовуватися як препарати першої лінії на первинній ланці медичної допомоги.

Професор В.І. Коростій також представив доповідь на тему «Профілактика та лікування хронічного больового синдрому: мультидисциплінарне вирішення проблеми». На думку лектора, хронічний біль є розладом, що має міждисциплінарну компетенцію. Патогенетичні чинники хронізації больового синдрому можуть бути зумовлені як соматичними (органними, неврологічними), так і психічними порушеннями. Ця діагностична категорія є актуальною і для дорослої, і для дитячої/підліткової психіатричної практики. 

Лікування пацієнтів із хронічним больовим синдром має бути комплексним. Комбінація фармакотерапії з психологічним супроводом, психоосвітніми інтервенціями, фізичною реабілітацією, навчанням методикам психофізичної регуляції, адекватним знеболенням, лікуванням коморбідної патології забезпечує високий рівень ефективності.

Окремо Володимир Іванович зупинився на застосуванні ІЗЗСН. Дулоксетин демонструє високий терапевтичний ефект, швидше зменшення больового синдрому, гармонійну редукцію депресивної та тривожної симптоматики в осіб із хронічним больовим синдромом, зумовленим соматичними чи неврологічними патологіями. Терапевтична відповідь у таких пацієнтів спостерігається з першого тижня приймання дулоксетину і досягає максимальної на 4‑6-му тижні лікування. У таких хворих ефективними є відносно високі дози (до 120 мг/добу).

У пацієнтів із больовим синдромом, асоційованим із психічними розладами, терапевтична відповідь формується повільніше, з редукцією больового синдрому на 8‑12-му тижні лікування, депресивних – ​на 4‑6-му тижні, тривожних – ​на 6‑8-му тижні, при менших (до 60 мг дулоксетину) індивідуально адекватних дозах.

І.А. Марценковський також прочитав лекцію на тему «Фармакотерапевтичні стратегії для поведінкових розладів у дітей із розладами аутистичного спектра та епілепсіями». Як зазначив спікер, на шляху вибору стратегії лікування розладів поведінки у дітей і підлітків важливою є диференційна діагностика поведінкових порушень, які можуть бути результатом органічного ураження мозку, афективних порушень, гіперкінетичного розладу і на кінцевому етапі – ​виключення наявності опозиційного, антисоціального розладів, розладів особистості.

Загалом поведінкові розлади у дітей та підлітків характеризуються поліморбідністю з іншими неврологічними та психічними порушеннями, маніфестацією коморбідних розладів на різних етапах розвитку дитини. За даними наукових досліджень, від 54 до 70% хворих на РАС мають один або більше супутніх психічних розладів: РДУГ, БАР, депресивний, обсесивно-компульсивний, тривожний та психотичний. Поведінкові розлади зустрічаються вдвічі частіше серед дітей, що мають епілепсію, ніж у загальній популяції. Нейробіологічною основою РАС, епілепсій, синдрому Туретта, БАР та гіперкінетичного розладів є патологічні явища, пов’язані з порушеннями процесу синаптичного скорочення нейротрасмітерних систем мозку. Функціональні порушення нейродинаміки під час розвитку мозку опосередковуються процесами амігдалярного кідлінгу та супроводжуються гіперсинхронізацією. На додачу, існує певний зв’язок генетичного поліморфізму із клінічними проявами при тяжких варіантах перебігу розладів нейророзвитку.

Окрім того, лектор узагальнив дані літератури та результати багаторічного дослідження відділу психічних розладів дітей та підлітків НДІП МОЗ України щодо ефективності різних лікарських засобів при терапії поведінкових порушень у пацієнтів із поліморбідними первазивними розладами:

  1. Гуанфацин та атомоксетин мають перевагу над клонідином та атиповими антипсихотиками при фармакотерапії поведінкових порушень у дітей із РАС та симптомами гіперактивності й імпульсивності.
  2. Афінність до використання рисперидону та арипіпразолу збільшувалася у препубертатних пацієнтів при лікуванні тяжких поведінкових розладів.
  3. Аугментація солями вальпроєвої кислоти та ламотриджином, атиповими антипсихотиками виявилася ефективною в осіб із тяжкими поведінковими порушеннями.
  4. Відповідь на терапію арипіпразолом, рисперидоном та аугментація ламотриджином у постпубертатних хворих на РАС із переважанням дратівливості, психотичних симптомів у клінічній картині є виразнішою, ніж при застосуванні конвекційних антипсихотиків.
  5. Арипіпразол та ламотриджин можуть бути рекомендовані дітям із РАС та поліморбідними розладами з виразною повторюваною поведінкою.
  6. У постпубертатному віці вищу ефективність продемонстрували флуоксетин та ламотриджин.
  7. Вальпроати та ламотриджин мають гармонійний вплив як на судоми, так і поведінкові розлади, пов’язані з РАС.
  8. Карбамазепін, окскарбазепін посилюють гіперактивність та імпульсивність, топірамат може чинити негативну дію на когнітивне функціонування, а леветирацетам при швидкому нарощуванні доз – ​посилювати поведінкові розлади.

Роберт Ліндсей Клен, професор, медичний директор Арізонського відділу для дітей та підлітків з обмеженими можливостями розвитку Інтегрованої системи охорони здоров’я Марікопи у Феніксі, медичного центру Св. Джозефа (США), присвятив виступ менеджменту фетального алкогольного синдрому (ФАС) плода. За результатами наукових досліджень, вживання матір’ю алкоголю протягом вагітності впливає на нейроонтогенез, підвищує ризик завмерлої вагітності, викликає порушення розвитку плода, інтелектуальних порушень, епілепсії у дитини.

Серед основних фенотипових ознак ФАС слід відзначити дисморфію обличчя, що характеризується зменшеним простором між очима в ділянці носа, стоншеною червоною каймою верхньої губи, згладженими носо-губними складками, вкороченою і зменшеною очною щілиною, коротким і широким переніссям, сплющеними ніздрями. У дітей із ФАС мають місце знижені параметри зросту та маси тіла, зменшений розмір голови, порушення формування структур мозку, нефебрильні напади у вигляді роздратування та епізодів агресії, затримання психічного розвитку, як-то інтелектуальна недостатність або специфічні парціальні дефіцити розвитку: порушення формування шкільних, соціальних навичок, зорово-просторової орієнтації, знижена здатність до запам’ятовування.

Дітям із ФАС притаманні поведінкові порушення:

  • труднощі з регуляцією настрою;
  • порушення концентрації уваги;
  • поганий імпульс-контроль;
  • зниження емоційної регуляції;
  • недостатня здатність до розпізнавання емоцій оточуючих.

Для діагностики порушення нейроонтогенезу, пов’язаного із вживанням алкоголю, важливими є наявність вад розвитку центральної нервової системи та поведінкових розладів, що корелюють із даними аномаліями розвитку. В ранньому періоді дитинства важливими факторами для діагностики ФАС є низка фізичних аномалій розвитку: вади розвитку серцево-судинної, кістково-м’язової систем, вроджені аномалії органів зору та слуху, сечовидільної системи. За DSM‑V нейроповедінкові порушення при ФАС повинні відповідати певним діагностичним критеріям: пов’язані з вживанням алкоголю пренатально, симптоми спостерігаються з дитячого віку (мають бути порушення у соціальній, освітній та інших сферах функціонування, знижені навички соціальної комунікації, компетенції та взаємодії).

Найскладнішим у діагностиці є підтвердження факту зловживання алкоголем або іншими ПАР упродовж вагітності; приміром, у США існує доступний скринінговий тест T-ACE, який містить чотири запитання і прості варіанти відповідей, які опосередковано дають уявлення про ймовірність зловживання алкоголем та наркотиками в анамнезі жінки.

Професор проаналізував організацію медичної та соціальної допомоги дітям із ФАС у США, визначив сильні та слабкі сторони. Організацію допомоги таким пацієнтам слід розпочинати з ретельної діагностики і виявлення супутньої патології, яка може впливати на розвиток дитини. 

Важливою є мультицентрова організація допомоги:

  1. Оптимізація навчальних інтервенцій з огляду на високий відсоток інтелектуальної недостатності у даній когорті дітей.
  2. Тренінги з соціальної компетентності.
  3. Психоосвітня робота з батьками дитини з акцентом на її розвиток та підвищення батьківської відповідальності.
  4. Сімейна терапія, спрямована на превенцію розвитку адикцій, лікування коморбідних розладів.

На думку професора, терапія коморбідних розладів при ФАС має значні відмінності від такої при первазивних розладах розвитку. Зокрема, при лікуванні РДУГ, під діагностичні критерії якого підпадають майже 49% дітей із ФАС, варто віддавати перевагу застосуванню препаратів, що містять дексамфетамін, які є ефективнішими, ніж метилфенідат.

Конференція з міжнародною участю «На межі компетенції неврології та психіатрії: розлади у немовлят, дошкільнят, дітей шкільного віку, підлітків та молоді» вкотре створила професійний інформаційний простір для навчання, зустрічі та обміну досвідом, поширення знань про сучасні методи діагностики й тактику лікування серед фахівців різних спеціальностей. Пандемія COVID‑19 зумовила нові вимоги до організації заходу, але це стало не перепоною, а швидше, випробуванням, яке організаційний комітет заходу прийняв і запропонував нову форму для фахового навчання та спілкування.

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (56) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

15.05.2021 Неврологія Терапія та сімейна медицина Дисфункція головного мозку після COVID‑19: як відповісти на цей виклик?

Уже через кілька місяців після початку пандемії нової коронавірусної хвороби (COVID‑19) стало зрозуміло, що це не просто гостре респіраторне захворювання. У пацієнтів, які перехворіли на COVID‑19, тривалий час можуть зберігатися різноманітні симптоми, котрі не можна пояснити іншими хворобами чи патологічними станами. Так з’явився термін «постковідний синдром», який охоплює всі хронічні прояви цього інфекційного захворювання. З-поміж них пацієнтам найчастіше докучають нейропсихічні симптоми, що суттєво знижують працездатність і якість життя. Яким же чином SARS-CoV‑2 уражає нервову систему та чи можна знівелювати завдану шкоду? Спробуємо розібратися....

15.05.2021 Неврологія Терапія та сімейна медицина Топічні засоби як новітня тенденція в лікуванні м’язово-скелетного болю

Біль у м’язово-скелетній системі становить значну проблему для суспільства та систем охорони здоров’я. Під час засідання Глобального круглого столу з проблеми болю (Амстердам, 2019 рік) були представлені дані стосовно того, що 20-33% людей у ​​всьому світі живуть із хворобливими станами опорно-рухового апарату [1]....

15.05.2021 Неврологія Терапія та сімейна медицина Хронічна церебральна венозна дисфункція в умовах коморбідності

Цереброваскулярні захворювання не втрачають своєї актуальності через високий рівень інвалідизації та смертності. Порівняно з інсультами, котрі є головною причиною стійкої непрацездатності, хронічні форми судинно-мозкової дисфункції становлять переважну частку від усієї цереброваскулярної патології, часто передують їм і поглиблюють свій перебіг після завершення гострих церебральних катастроф....

15.05.2021 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Пацієнт із депресією на прийомі в невролога

Психосоціальна дезадаптація в умовах сьогодення диктує світовій медицині акцентувати важливість вчасного та коректного менеджменту депресивних розладів різного генезу, враховуючи їхній руйнівний вплив на організм загалом і нервову систему зокрема. Доцільно підкреслити кореляційні зв’язки між якістю життя пацієнта та ступенем тривожності як еквівалентом маніфестації депресії. Невипадково таку актуальну та водночас дискутабельну проблему вирішила висвітлити в рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сучасна парадигма раціональної терапії неврологічних захворювань», яка відбулася 18-19 березня, професор кафедри неврології № 1 Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Тетяна Миколаївна Слободін....