Основные принципы таргетной терапии почечноклеточного рака

Статья в формате PDF.

В структуре опухолей почки преобладает почечноклеточный рак (ПКР), который включает в себя разные подтипы злокачественного поражения со специфическими патогистологическими и генетическими характеристиками. Проблема лечения распространенных стадий ПКР является очень актуальной, и именно при таких поражениях особое значение приобретает таргетная терапия. Об основных принципах таргетной терапии рака почки в рамках секции «Актуальные вопросы медикаментозного лечения злокачественных опухолей и терапии сопровождения» XIII Съезда онкологов и радиологов Украины рассказал онкоуролог клиники пластической и реконструктивной онкоурологии Национального института рака (НИР), кандидат медицинских наук Александр Эдуардович Стаховский.

По его словам, многие лаборатории проводят клинические исследования таргетных препаратов, осуществляя поиск оптимального решения для лечения метастатического почечноклеточного рака (мПКР). Основные проблемы в лечении этого заболевания связаны с тем, что ПКР проявляет рефрактерность к лучевой терапии и классической химио­терапии, а также минимально реагирует на терапию цитокинами.
Таргетные препараты при ПКР могут применяться в 1-й, 2-й и 3-й линии терапии. В настоящее время в Украине для лечения ПКР зарегистрированы сунитиниб, бевацизумаб, пазопаниб, сорафениб, эверолимус и один из последних препаратов – ​акситиниб. Начиная с 2007 года сунитиниб одобрен в странах ЕС для применения в 1-й линии терапии распространенного рака почки и в данный момент наиболее активно используется в клинической практике при лечении пациентов с благоприятным прогнозом заболевания по критериям Мемориального онкологического центра Слоуна – ​Кеттеринга (MSKCC, США).
Согласно руководству Национальной онкологической сети США (NCCN, 2015), в 1-й линии терапии мПКР при благоприятном и промежуточном прогнозе больного по шкале MSKCC применяются сунитиниб, пазопаниб или бевацизумаб в комбинации с интерфероном. При рефрактерности к иммунотерапии в качестве 2-й линии используются акситиниб, сорафениб, эверолимус. В этом же руководстве, обновленном в 2016 г., был изменен перечень таргетных препаратов, которые могут быть назначены при ­рефрактерности к анти-VEGF агентам. В этом случае во 2-й линии терапии назначают акситиниб, ниволумаб, кабозантиниб или эверолимус. Чувствительность пациентов к анти-VEGF агентам в первой линии терапии сегодня рассматривается как значимый прогностический фактор.
А.Э. Стаховский представил результаты зарубежных исследований, в которых сравнивалась эффективность таргетных препаратов при мПКР. При сопоставлении эффективности сунитиниба и пазопаниба в 1-й линии терапии медиана безрецидивной выживаемости составила, соответственно, 9,5 и 8,4 мес (исследование COMPARZ). Медиана общей выживаемости на фоне сунитиниба составила 29,3 мес против 28,4 мес на фоне терапии пазопанибом. В международном рандомизированном исследовании II фазы REСORD‑3 сравнивалась эффективность последовательного применения у больных мПКР двух таргетных препаратов (эверолимус с переходом на сунитиниб, или наоборот) при прогрессировании заболевания. Полученные результаты свидетельствуют о преимуществе стартовой терапии ­сунитинибом. В этой группе пациентов медиана общей выживаемости составила 32 мес против 22,4 мес в группе пациентов, получавших эверолимус с последующим переходом на сунитиниб (R.J. Motzer, 2014). В рамках исследования SWITCH (результаты которого были представлены в 2014 г.) 365 больных с распространенным ПКР, ранее не получавших системную терапию, после рандомизации получали сорафениб или сунитиниб, а после прогрессии заболевания им назначался другой препарат. В результате в группе, начинавшей терапию с сорафениба, общий показатель выживаемости без прогрессирования составил 12,5 мес против 14,3 мес в группе, в которой терапия начиналась с сунитиниба с последую­щим переходом на сорафениб. Показатели общей выживаемости в этих группах составили, соответственно, 31,5 и 30,2 мес.
По словам докладчика, перспективной точкой приложения таргетной терапии при мПКР является ее применение в нео­адъювантном режиме. Исследования последних лет подтверждают, что возможность избежать нефрэктомии в пользу проведения резекции почки положительно влияет на продолжительность жизни больных. Применение таргетных препаратов в неоадъювантном режиме приводит к уменьшению размера опухоли, открывая возможность для проведения циторедуктивной резекции с максимальным сохранением активной паренхимы почки.
Существенное влияние сохранной функции почки на выживаемость больных подтверждают результаты ретроспективного анализа, проведенного специалистами клиники пластической и реконструктивной онкоурологии НИР с целью сравнения эффективности циторедуктивной резекции и нефрэктомии у больных раком почки. Были проанализированы результаты 116 пациентов с мПКР (средний возраст 55,9 года, 86 (74%) мужчин, 30 (26%) женщин), проходивших лечение в период с 2008 по 2014 гг. (медиана продолжительности наблюдения составила 19,3 мес). Медиана выживаемости в группе пациентов, перенесших резекцию почки (n=44), достигла 34 мес, тогда как в группе пациентов, которым проводилась нефрэктомия (n=72), – 19 мес. Двухлетняя выживаемость пациентов в этих группах составила, соответственно, 73 и 37%. Эти результаты убедительно свидетельствуют о том, что следует прилагать все возможные усилия для проведения органо­сохраняющего лечения. При наличии у пациента опухоли большого ­объема вначале применяется таргетная терапия, которая приводит к уменьшению новообразования, затем опухоль удаляется хирургическим путем.
Таким образом, неоадъювантная таргетная терапия позволяет сократить объем хирургического вмешательства и сохранить почку. В свою очередь сохранность обеих почек снижает риск развития почечной недостаточности, позволяет пациенту адекватно переносить дальнейшую химиотерапию и ожидать более эффективных результатов лечения. Назначение неоадьювантной таргетной терапии пациентам с неоперабельным мПКР также является ­перспективным подходом. В качестве препарата выбора следует рассматривать сунитиниб, который одобрен для применения в 1-й линии. Он является эффективным таргетным препаратом при ПКР, и во всем мире накоплен огромный опыт его применения.
Докладчик подчеркнул, что эра таргетной терапии трансформировала подходы к лечению мПКР, переведя их на качественно новый уровень. Дальнейшие разработки, направленные на преодоление механизмов резистентности к лечению, позволят улучшить клинические результаты, увеличить показатели выживаемости пациентов с мПКР. Необходимо исследование новых терапевтических агентов, способных повышать иммунный ответ на опухоль, изучение эффективности использования уже существующих препаратов в различных последовательностях, а также поиск максимально эффективных точек соприкосновения хирургических методов и таргетной терапии.

Результаты клинических исследований позволили опровергнуть убеждение о неэффективности системной терапии рака почки. Сегодня применение таргетных препаратов при мПКР рекомендовано в ведущих мировых руководствах и клинических протоколах. В то же время иммунотерапия больше не представлена в международных рекомендациях и давно не применяется в развитых странах мира как самостоятельный метод лечения ПКР.

Подготовила Снежана Галустова

Напечатано при поддержке Представительства «Файзер Ейч.Си.Пи. Корпорейшн» в Украине

WUKSUT0316033