Як зберегти життя коморбідного пацієнта з подагрою в еру COVID‑19?

23.05.2021

Стаття у форматі PDF

Під час епідемії COVID‑19 вчені з усього світу, як ніколи, розширюють науковий кругозір та отримують нові знання щодо лікування коронавірусної інфекції – ​як у попередньо здорових осіб, так і на тлі хронічних патологій. Нині, на жаль, не існує досконалої стратегії терапії, яка була б доречною для кожного пацієнта незалежно від наявності у нього супутніх захворювань. Доказова база постійно доповнюється, дані змінюються. Особи з ревматичними захворюваннями не є винятком і також потребують особливої уваги при інфікуванні вірусом SARS-CoV‑2. Актуальною та достовірною інформацією щодо стратегії ведення пацієнтів із ревматичними патологіями у сучасних реаліях поділилася у межах доповіді, представленій на науково-практичній конференції Всеукраїнської асоціації ревматологів у режимі онлайн (17‑19 березня 2021 року), завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 2 Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, д. мед. н., професорка Світлана Іванівна Сміян.

Ревматичні захворювання опорно-рухового апарату та COVID‑19

За даними огляду першого півріччя пандемії, пацієнти з ревматичними захворюваннями опорно-­рухового апарату мають високу частоту госпіталізації (46%) та смертності (9%), при цьому кількість випадків потрап­ляння до стаціонара серед осіб із системним червоним вовчаком та васкулітами є більшою, ніж в інших ревматологічних хворих. Основним фактором госпіталізації у цих пацієнтів визначене тривале приймання преднізону в дозі ≥10 мг/добу, тоді як лікування хворобомодифікувальними антиревматичними препаратами (ХМАРП), а саме монотерапія звичайними синтетичними ХМАРП або комбіноване застосування з біологічними ХМАРП, не було пов’язане з підвищенням ризику госпіталізації. Водночас на тлі використання блокаторів фактора нек­розу пухлин імовірність госпіталізації зменшувалася.

До загальних несприятливих характеристик відносять вік пацієнта більш ніж 65 років, артеріальну гіпертензію, серцево-судинні захворювання (ССЗ), цукровий діабет, хронічну ниркову недостатність, хвороби легень в анам­незі (Stradner et al., 2020).

Пацієнти з подагрою як група високого ризику в умовах пандемії

Лекторка звернула увагу на те, що останні рекомендації Європейської антиревматичної ліги (EULAR) та Американського коледжу ревматологів (ACR) викликали значний подив, адже у них подагра є недооціненою та не віднесена до групи високого ризику. Абсолютний ризик несприятливих наслідків після інфікування SARS-CoV‑2 в осіб із подагрою, можливо, є найвищим серед усіх пацієнтів із ревматичними захворюваннями.

Подагру та ревматоїдний артрит асоціюють із підвищеною імовірністю інфікування (в 1,51 та 2,04 раза відповідно) та смертності від COVID‑19 (в 1,3 та 1,6 раза відповідно). Факторами ризику смерті через COVID‑19 є чоловіча стать та старший вік, проте у когорті хворих на подагру ризик летальних наслідків від COVID‑19 вищий у жінок (Topless et al., 2020).

Коморбідність у пацієнтів із ревматичними захворюваннями

Контроль коморбідності, а саме успішне лікування артеріальної гіпертензії, цукрового діабету та ішемічної хвороби серця, може значно знизити ризик смерті від COVID‑19 та полегшити перебіг патології. За відсутності контролю виникає низка негативних наслідків, таких як збільшення активності коронавірусної інфекції, підвищення показників смертності внаслідок COVID‑19, значніше ураження органів та виникнення нових супутніх станів.

Лекторка акцентувала увагу також на такому факторі ризику, як ожиріння, що характерне для хворих на подагру. Дослід­жен­ня показують, що 72,1% осіб із COVID‑19 мали надлишкову вагу або ожиріння, 60,9% пацієнтів з ожирінням померли у відділеннях інтенсивної терапії, а індекс маси тіла (ІМТ) >40 кг/м2 посів друге місце серед найпотужніших незалежних чинників ризику госпіталізації після похилого віку.

Загалом коморбідні захворювання діагностують більш ніж удвічі частіше саме у хворих на подагру. Щодо гендерної схильності до певних супутніх станів, ускладнень чи особливостей терапії, у жінок відзначали більшу поширеність тромбоемболії (6,6%), хронічного обструктивного захворювання легень (3,1%), ожиріння, а також застосування діуретиків. Своєю чергою у чоловіків частіше спостерігалися ішемічна хвороба серця (9,4%), фібриляція передсердь (9%), хронічна серцева недостатність (7,7%), інсульт (4,1%) та алкоголізм (5,1%) (Drivelegka et al., 2018).

Світлана Іванівна навела дані власного дослід­жен­ня, проведеного на базі ревматологічного відділення КНП «Тернопільська університетська лікарня». У 136 па­цієнтів із подагрою найчастіше виявляли такі коморбідні стани, як:

  • артеріальна гіпертензія (76,47%);
  • дисліпідемія (68,38%);
  • гіпергліцеридемія (4,41%);
  • ожиріння (67,6%);
  • коронарні захворювання (14,7%).

Менеджмент осіб із подагрою під час пандемії COVID‑19

У дослід­жен­ні J.A. Singh et al. (2020) взяли участь 122 хворих на подагру, інфікованих COVID‑19 із березня по червень 2020 р. Було виявлено, що 63% пацієнтів мали один або більше спалахів подагри щомісячно, 11% зверталися до відділення швидкої допомоги, 41‑56% скаржилися на погіршення функціонального статусу та збільшення труднощів при лікуванні, а 17‑37% звернули увагу на проблеми з доступом до медичної допомоги. Детальніші дані щодо кількості загострень, звернень пацієнтів до лікарів невідкладної медичної допомоги та госпіталізацій представлені в таблиці.

Перебіг подагри ускладнювався також психологічним дистресом середнього/тяжкого ступеня, що був асоційо­ваний із проблемами щодо придбання ліків в аптеці, лікування спалахів основного захворювання, отримання інформації стосовно контролю та загострення подагри, хронічним болем та труднощами, пов’язаними з виконанням щоденної роботи.

Цікавим є те, що пацієнти повідомляли про регулярніше застосування уратознижувальної терапії (УЗТ) та не­с­тероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Серед 122 хворих 82% було призначено УЗТ, із них 66% прий­мали ліки щоденно, а 6% – ​нерегулярно, з перервами. У даній когорті пацієнтів 44% отримували алопуринол, 15% – ​фебуксостат та 5% – ​пробенецид. НПЗП застосовували 36% пацієнтів.

Фебуксостат порівняно з алопуринолом у досягненні цільового рівня сечової кислоти

УЗТ є дуже вагомим фактором успішного перебігу COVID‑19 у пацієнтів із подагрою, тож основною метою є досягнення та підтримка цільових показників сечової кислоти (СК). Відповідно до настанови ACR (2020), цільовий рівень СК становить 360 мкмоль/л. За наявності тофусів EULAR рекомендовано зменшувати СК до ще нижчого значення – ​300 мкмоль/л.

У дослід­жен­ні, що включало 82 пацієнти з гіпер­урикемією, вивчали ефективність двох препаратів: фебуксостату та алопуринолу. В обох групах проводили забір венозної крові натще до лікування та через 2, 4 і 6 місяців. Було виявлено значну перевагу фебуксостату над алопуринолом у досягненні цільових рівнів СК. Відтак, на тлі застосування фебуксостату 53,66% хворих досягли цільового рівня СК, тоді як у групі ало­пуринолу цей показник становив лише 29,27% (Yang et al., 2020).

У багатоцентровому мультинаціональному рандомізованому контрольованому відкритому дослід­жен­ні взяли участь 197 пацієнтів із високим рівнем СК (>8 мг/дл, або >476 мкмоль/л). Первинною кінцевою точкою був вплив на жорсткість судинної стінки. Хоча артеріальна жорсткість залишалася стабільною як у групі фебуксостату, так і алопуринолу, фебуксостат виявився ефективнішим у досягненні цільових показників СК. Обидва методи були визнані безпечними щодо ССЗ і добре переносилися. Побічні явища спостерігалися у 52% випадків групи фебуксостату та 62,5% – ​ало­пуринолу (Giovambattista еt al., 2021).

Вплив фебуксостату на серцево-судинну систему та печінку

Ще в одному дослід­жен­ні, метою якого було визначення впливу фебуксостату на ризик розвитку ССЗ, смертності через ці патології та летальності за будь-яких причин, було встановлено, що застосування фебуксостату не пов’язане з вищою імовірністю летальних випадків від усіх причин. Також автори не виявили кореляції між прийманням фебуксостату та смертністю від ССЗ, а ризик їх виникнення на тлі застосування даного препарату не є дозозалежним. Таким чином, фебуксостат має прий­нятний профіль безпеки (Deng et al., 2020).

На відміну від алопуринолу, фебуксостат відрізнявся також значно нижчою гепатотоксичністю, навіть щодо осіб із жировою хворобою печінки. Частота гепатотоксичних ефектів становила 9,4% у групі фебуксостату, тобто у трьох хворих із 32, тоді як у когорті пацієнтів, які приймали алопуринол, цей показник був 35,3%, тобто у 36 хворих зі 102 (Lee et al., 2019).

Інгібітори ксантиноксидази та COVID‑19

С.І. Сміян наголосила, що сьогодні з’являється все більше даних про те, що ксантиноксидаза (КО) відіграє певну роль у розвитку та перебігу запалення, викликаному вірусом SARS-CoV‑2. Зокрема, вона зумовлює вироблення вільних радикалів, які своєю чергою беруть участь у розвитку цитокінового шторму. СК пов’язана з рівнем КО і тому є потенційним прогностичним маркером у випадках COVID‑19 із ризиком виникнення гострого респіраторного дистрес-синдрому. Крім того, інгібітори КО алопуринол і фебуксостат можна застосовувати в межах профілактики чи лікування у хворих на коронавірусну інфекцію (Pratomo et al., 2021).

На фармацевтичному ринку України фебуксостат представлено, зокрема, препаратом Ефстат (ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця»). Ефстат – ​генеричний лікарський засіб із доведеною біоеквівалентністю референтному фебуксостату. Перевагами Ефстату є ефективна терапія подагри та пригнічення синтезу СК у комплексі зі сприятливим співвідношенням ціни та якості.

Підготувала Ольга Маковецька

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (75) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

30.07.2021 Кардіологія Відновлення ритму в пацієнта з фібриляцією передсердь в амбулаторних умовах

Цьогоріч у травні відбулася ХІ Науково-практична конференція Всеукраїнської Асоціації аритмологів України в онлайн-форматі. У межах заходу були розглянуті проблеми порушень ритму та провідності серця на тлі коморбідних станів, які є надзвичайно актуальними у рутинній практиці кардіологів, електрофізіологів, лікарів суміжних спеціальностей тощо....

30.07.2021 Кардіологія Артеріальна гіпертензія: коморбідність і супутні захворювання

Артеріальна гіпертензія (АГ) останнім часом набула характеру епідемії та є найпоширенішим захворюванням серцево-судинної (СС) системи серед дорослого населення у світі. Це зумовило розробку програми профілактики й лікування цієї недуги в Україні. Нещодавно відбулася онлайн-конференція за темою «Артеріальна гіпертензія – ​коморбідність і супутні захворювання», на якій було розглянуто важливі моменти щодо факторів, які спричиняють підвищення артеріального тиску (АТ), та оптимальних підходів до терапії. ...

30.07.2021 Кардіологія Консиліум при коморбідних станах: пацієнт із дилатаційною кардіоміопатією

Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) – захворювання серцевого м’яза, що характеризується збільшенням і розширенням одного чи обох шлуночків разом із порушенням скоротливої здатності міокарда, яка визначається як фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) ˂40%. Надалі можливими є порушення провідної системи, розвиток шлуночкових аритмій, тромбоемболії та серцевої недостатності (СН). Тому що раніше пацієнти будуть виявлені й розпочнуть терапію, тим кращим буде прогноз. ...

30.07.2021 Кардіологія Сучасні підходи до лікування гіпертензивного кризу: в центрі уваги урапідил

Артеріальна гіпертензія (АГ) – одне із найпоширеніших хронічних захворювань у світі. Так, лише у США АГ діагностовано у 86 млн дорослих осіб. За даними МОЗ, станом на 2018 р. в Україні кожен третій дорослий має підвищений артеріальний тиск (АТ). АГ є основним фактором ризику розвитку інсульту, інфаркту міокарда, судинних захворювань та хронічного ураження нирок. Своєчасна діагностика та нормалізація АТ у пацієнтів з АГ необхідні для запобігання її віддаленим наслідкам, подовження працездатності та загальної тривалості життя. ...