Коморбідність при остеоартриті: раціональний підхід до вибору терапії

Стаття у форматі PDF

Остеоартрит (ОА) – ​дегенеративне захворювання суглобів, яке характеризується болем зі зниженням рухливості та обмеженням функції хряща й навколишніх тканин. Дану патологію вважають ключовим тягарем сучасної ревматології через вкрай високу інвалідизацію серед осіб середнього та похилого віку. Цьогоріч у березні Всеукраїнська асоціація ревматологів України провела науково-практичну конференцію в режимі онлайн, на якій було висвітлено актуальність проблеми коморбідності у ревматології. З доповіддю на тему вибору терапії ОА з супутньою патологією, що викликала жвавий інтерес аудиторії, виступив лікар-ревматолог вищої категорії, керівник Клініки сучасної ревматології (м. Запоріжжя), д. мед. н., професор Дмитро Геннадійович Рекалов. 

Згідно з прогнозами ревматологів, до 2050 р. у світі буде понад 130 млн осіб, які страждатимуть на ОА (Sacco­mano, 2018). Більш ніж половина па­цієнтів із симптоматичним ОА коліна мають вік до 65 років. Зважаючи на це, актуальною є необхідність збільшення обсягу медичної допомоги хворим на ОА коліна у наступні десятиліття, застосування інноваційних стратегій профілактики та лікування ОА (Deshpande, 2016).

Лектор нагадав слухачам, що ключову роль у динаміці ОА кульшового та колінного суглобів відіграє низка факторів ризику:

• немодифіковані (стать, вік, генетична схильність, етнічна належність);
• модифіковані (ожиріння, дієта, уповільнений метаболізм);
• суглобові складові, модифіковані (травми, м’язова сила, асиметрія кінцівок, фізична активність / професійні обов’язки);
• обмеження повсякденної активності (малорухомий спосіб життя, низькі фізичні навантаження, функціональні обмеження);
• коморбідні стани (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія).

Всі перелічені стани також можуть потенційно призвести до підвищення ризику кардіоваскулярних подій, інсультів і летальності (Johnson et al., 2014; Murphy, 2008).

Провідним симптомом ОА є біль, що характеризується варіабельною локалізацією, незначною скутістю, переважно зранку після періоду неактивності. В анамнезі таких пацієнтів відзначають поступовий початок захворювання протягом місяців або навіть років, обмеження у щоденній активності тощо (Bijlsma et al., 2011).

Менеджмент осіб з ОА включає такі кроки, як (Johnson et al., 2014):

1. Обов’язкова оцінка загального стану хворого.
2. Акцент на мінімізації модифікованих факторів ризику.
3. Застосування освітніх програм, що є наріжним каменем менеджменту таких пацієнтів.
4. Вплив на біль для покращання якості життя та акцент на фізичній активності для зменшення наслідків малорухомого способу життя.

Для демонстрації корекції ОА із коморбідною патологією Дмитро Геннадійович представив слухачам клінічний кейс із власної практики.

Клінічний випадок

Пацієнт, 50 років.

Анамнез. Надлишкова вага при індексі маси тіла (ІМТ) – 29, малорухомий спосіб життя, дефіцит фізичної активності, куріння.

Коморбідний профіль. Ішемічна хвороба серця (ІХС).

Діагноз. ОА із хронічним больовим синдромом у колінному суглобі із залученням обох колін. Тяжке ураження у лівому колінному суглобі та помірне – ​у правому.

Обстеження. Оцінка якості життя хворого за візуальною аналоговою шкалою болю (ВАШ) – ​65 балів (помірне).

Лікування. Пацієнт приймає нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), проте має необхідність у корегуванні терапії.

Причиною звернення хворого по медичну допомогу стали скарги на недос­татню ефективність знеболювальних засобів (НПЗП). У пацієнта з’явилися питання стосовно нових ефективних підходів через побоювання щодо тривалого приймання НПЗП. Що ж сьогодні рекомендують світові опініон-­лідери ревматології?

Потреба у нових підходах до лікування ОА

Сучасні основи менеджменту осіб з ОА включають такі терапевтичні кроки (Katz, 2021):

• фізичні вправи, корегування ваги та освітні програми;
• застосування місцевих або пероральних НПЗП за відсутності протипоказань;
• внутрішньосуглобові ін’єкції стероїдів, які забезпечують короткочасне полегшення болю;
• застосування комбінованого інгібітора зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну дулоксетину, що демонструє ефективність;
• уникання використання опіатів;
• тотальне ендопротезування для пацієнтів із тяжкою симптоматикою та структурними пошкод­жен­нями.

Крім того, у межах клінічних випробувань були отримані перспективні результати для сполук, які зупиняють структурний розвиток (як-от інгібітори катепсину К, інгібітори Wnt, анаболічні фактори росту) або зменшують біль при ОА (інгібітори фактора росту нервів).

Біль при ОА зазвичай купірують шляхом застосування фармакотерапії, як-то НПЗП, внутрішньосуглобові ін’єкції гіалуронової кислоти тощо, а також альтернативних підходів (фізіотерапії, акупунктури та ін.), які на даний час є доволі поширеними, проте суперечливими з точки зору доказової бази.

Отже, на думку Д.Г. Рекалова, потрібні нові підходи до лікування ОА. Сьогодні набувають популярності повільнодіючі дієтичні добавки, зокрема для тривалого лікування больового синдрому. Близько 70% дорослого населення використовують такі препарати з різних причин (Knapik et al., 2014).

Так, опитування серед жителів США 2019 р. показало, що дієтичні добавки приймає 71% американців, серед яких повільнодіючі засоби для лікування ОА застосовують 10% респондентів. Примітно, що більшість із цих призначень/рекомендацій надали лікарі.

Згідно з даними опитування Національних агенцій здоров’я щодо препаратів для лікування ОА у Великій Британії, частка безрецептурних засобів становить 27,4% (Kingsbury et al., 2014).

Водночас спікер вказав на розбіжності щодо повільнодіючих препаратів для лікування ОА у настановах авторитетних ревматологічних товариств (ESCEO, OARSI, ACR, EULAR). Через це серед клініцистів, які щоденно стикаються із хворими на ОА, виникають плутанина та невизначеність.

Усі ці факти викликають більше запитань, аніж дають відповідей. Тому професор звернувся до потужної нау­кової бази.

Наукове підґрунтя щодо методів терапії ОА

До метааналізу C. Beaudart et al. (2020) увійшли 80 рандомізованих клінічних досліджень (РКД), відібраних із 9697 робіт шляхом прискіпливого аналізу. Метою було вивчення ефективності різних видів лікування болю або зниження суглобової функції при ОА. Показово, що серед інших РКД два випробування були присвячені оцінюванню симптоматичних повільнодіючих препаратів (SYSADOA) для лікуванні ОА кульшового суглоба, а саме неомильних сполук авокадо та сої (ASU).

ASU* – ​натуральний рослинний екстракт, що на одну третину складається з олії авокадо і на дві третини – ​з олії сої. Результати досліджень in vitro показали, що ASU пригнічує інтерлейкін (ІЛ)-1, підвищує експресію TGF-β у культурах хондроцитів та стимулює синтез колагену в суглобових хондроцитах (Henrotin, 2003; Boumеdiene, 1999). ASU також сприяє зменшенню вироблення стромелізину, ІЛ‑6, ІЛ‑8 та PGE‑2 (Henrotin et al., 1998). Це означає, що дана сполука має антикатаболічні та хондропротекторні властивості.

Переваги ASU були продемонстровані у серії досліджень:

1. Доведена хворобомодифікувальна дія порівняно із плацебо у пацієнтів із симптоматичним ОА, починаючи з 2-го місяця лікування, а також утримання стійкого ефекту після закінчення терапії (Maheu et al., 1998).
2. Ефективність (через шість тижнів застосування ASU відзначене зменшення потреби у НПЗП серед хворих на ОА) та сприятливий профіль безпеки (Blotman et al., 1997; Christensen et al., 2009).
3. Структуромодифікувальний ефект при ОА кульшового суглоба (Lequesne et al., 2002; Maheu et al., 2009).

Також важливими результатами випробувань були не тільки стійке зменшення болю та поліпшення функціонального індексу за Лекеном (LFI), які спостерігалися на тлі прий­мання ASU, але й зменшення потреби у НПЗП порівняно з плацебо (Appelboom, 2001; Blotman et al., 1997). На додаток, в усіх дослід­жен­нях повідомлялося про сприятливий профіль безпеки лікування ASU.

Професор Рекалов навів важливі дані ще однієї цікавої роботи, які продемонстрували симптом-модифікувальну дію ASU при рутинному лікуванні ОА колінного суглоба. Відкрите проспективне обсерваційне 6-місячне дослід­жен­ня за участю 4822 пацієнтів із симптоматичним ОА колінного суглоба проводили у 99 польських медичних центрах (Gluszko, Stasiek, 2016). Під час спостереження хворі отримували одну капсулу 300 мг ASU (Піаскледин) на добу.

Дані про симптоми ОА й терапію збирали на початку лікування (візит 0) і протягом трьох послідовних контрольних відвідувань, що проводили кожні два місяці (візити 1‑3). Протягом спостереження аналізували та фіксували наступні показники: оцінку за функціональним індексом Lequesne, виразність болю в суглобах за індексом Laitinen i ВАШ, застосування НПЗП, прихильність до терапії та небажані явища. Моніторинг відповідності пацієнтів базувався на звітах хворих і суд­жен­нях лікаря. Безпеку та переносимість лікування оцінювали згідно із протоколом для звичайної процедури.

Оцінку болю за індексом Laitinen (що оцінює інтенсивність болю про­тягом останніх семи днів, включає чотири питання щодо тяжкості й частоти болю, приймання анальгетиків, зниження рухливості) та ВАШ проводили під час кожного з чотирьох відвідувань. Остаточні бали коливалися від 0 до 16 балів. Пацієнти оцінювали рівень болю у спокої та під час ходьби за стандартною ВАШ.

Спікер наголосив, що, крім результатів дослід­жен­ня, цікавим є клінічний портрет пацієнта, що схожий на типового хворого, з яким ревматологи стикаються щодня у свої рутинній практиці. В учасників дослі­д­жен­ня основними факторами ризику розвитку ОА були: вік (34,2% осіб >65 років), надмірна маса тіла (71,96% з ІМТ >25, серед них 27,42% – ​з ожирінням) та механічні чинники (41,8%).

До випробування та на початковому етапі 58,8% пацієнтів застосовували знеболювальні засоби або НПЗП. Найчастіше повідомлялося про використання диклофенаку (11,68%) чи мелоксикаму (9,6%).

За результатами лікування, відбулося значне покращення функціональних можливостей між останнім та вихідним відвідуваннями, про що свідчила медіана індексу Lequesne, що зменшився з 8 до 4 балів (р<0,001). Показники інтенсивності болю також суттєво знизилися (р<0,001) протягом усього дослід­жен­ня: середня оцінка за Laitinen зменшилася з 6 до 3 балів, медіана болю за ВАШ у стані спокою – ​з 1,8 до 0 см та під час ходьби – ​з 5,6 до 1,9 см. Також були зафіксовані суттєві відмінності між послідовними візитами. Частка пацієнтів, які використовували анальгетики та НПЗП, зменшилася з 58,8% під час базового відвідування до 24,9% – ​останнього (р<0,001). Також знизилася добова доза НПЗП.

Несприятливі явища на тлі приймання препарату Піаскледин мали місце у дуже невеликої кількості пацієнтів: у 5 – ​була діарея, у 2 – ​підвищений артеріальний тиск і головний біль, у 3 – ​нудота, метеоризм або біль у животі. Про серйозні побічні реакції, пов’язані з лікуванням ASU, не повідомлялося.

За результатами дослід­жен­ня можна зробити наступні висновки:

• це перше обсерваційне дослід­жен­ня в Польщі, в якому оцінювали ефекти лікування ОА колінного суглоба пероральним ASU (Піаскледин);
• незначна частка пацієнтів (13,2%), які отримували Піаскледин, припинила дослід­жен­ня;
• у більшості хворих, що показали прихильність до лікування ASU, протягом шести місяців спостерігалося поступове полегшення болю в суглобах, поліпшення функціональних показників і значне зниження потреби у НПЗП.

Наприкінці лекції Дмитро Геннадійович підсумував, що лікування хворих на ОА є складною міждисциплінарної проблемою, яка не має єдиного терапевтичного рішення. Необхідне застосування різноманітних лікувальних підходів у пацієнтів із різними видами ОА. 

При виборі індивідуального плану терапії для кожного хворого на ОА лікарям доцільно спиратися не лише на наявні клінічні рекомендації, але й власний практичний досвід та узгоджувати терапевтичні методи з пацієнтом.

Підготував Денис Cоколовський

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (75) 2021 р.