Що нового в останніх настановах із лікування хронічної серцевої недостатності?

29.05.2021

Серцева недостатність (СН) супроводжує будь-яке структурне захворювання серця та може з’являтися при токсичних впливах чи екстракардіальній патології, де серце є органом-мішенню [1]. Зважаючи на швидке збільшення поширеності, СН залишається однією з основних причин захворюваності, інвалідизації та смертності в усьому світі, суттєво погіршує якість життя та потребує значних медико-соціальних ресурсів [2].

Вивчення патогенезу СН і нові доказові дані дають можливість змінити природний перебіг хвороби за допомогою широкого спектра медичних методів лікування, втручань і стратегій догляду. У лютому 2021 р. опубліковано оновлені рекомендації Американської колегії кардіо­логів з оптимізації лікування, котрі насамперед стосуються ведення пацієнтів із хронічною СН зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) в амбулаторних умовах [3], а у квітні – ​аналогічне оновлення рекомендацій Канадського кардіоваскулярного товариства [4].

Що змінено в оновлених рекомендаціях?

Безумовним успіхом терапії є не лише конт­роль факторів ризику та лікування основного захворювання, а й патогенетичні впливи на всі можливі механізми СН (табл. 1). Лікування пацієнтів із СН передбачає не лише конт­роль симптомів і покращення якості життя; найпріо­ритетнішими завданнями є зниження захворюваності та госпіталізації. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину 2 типу (БРА), антагоністи ­мінералокортикоїдних ­рецепторів (АМР), бета-блокатори (ББ) – ​це класи препаратів із доведеною здатністю впливу на зазначені ефекти (табл. 2). Враховуючи синергічний вплив на різні ланки патогенезу (а також на підставі нових доказів), до препаратів першої лінії додано нові класи – ​інгібітор рецепторів ангіотензину/неприлізину (ІРАН) сакубітрил/валсартан, інгібітори натрій-­глюкозного котранспортера‑2 (ІНГЛТ‑2) дапагліфлозин та емпагліфлозин. Особ­ливості їх застосування наведено в таблицях 3, 4.

Тактика ведення пацієнта після встановлення діагнозу (з діагностичними тестами, етапами лікування та потребою спеціалізованої допомоги) продемонстрована на рисунку 1.

Основним напрямом допомоги за СН є доказова фармакотерапія (ДФТ), яку слід розпочинати негайно; пізній початок прирівнюється до відсутності терапії. До засобів першої лінії для всіх груп пацієнтів належать ІРАН, ББ із доказовістю, АМР та ІНГЛТ‑2. Для афроамериканців засобами І лінії є також гідралазин та ізосорбіду динітрат. Івабрадин – ​це засіб другої лінії для окремих груп (рис. 2, табл. 5). Найкращі результати забезпечує використання цільових доз. За відсутності протипоказань та/або непереносимості рекомендовано досягнення цільових доз усіх засобів ДФТ. Титрування показане навіть за умови стабільного перебігу та покращення симптомів та/або ФВЛШ. Вплив на об’ємний статус зменшує симптоми, оскільки застійні явища погіршують стан і підвищують потребу госпіталізації. Якщо об’ємний статус не визначено, слід розглянути можливість проведення катетеризації правого серця. У стабільних пацієнтів із симптомами ІІІ класу за NYHA доцільно проводити амбулаторний моніторинг тиску в легеневій артерії [3].

Переносимість терапії та побічні ефекти частково залежать від того, як і коли призначається ДФТ. Наприклад, за погіршення функції нирок або гіперкаліємії доцільно призначати менші дози ІРАН/ІАПФ/БРА та припинити застосування АМР, якщо рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 або рівень калію крові >5,0 мЕкв/л. Частою проб­лемою є симптоматична гіпотензія, зумовлена надмірним діурезом, автономною дисфункцією, одночасним застосуванням великої кількості препаратів для лікування СН або інших засобів, які впливають на тиск (холінолітики, α-блокатори тощо). Усі ці впливи варто враховувати перед зменшенням дози ДФТ. Тривала гіпотензія потребує спеціалізованої допомоги [3].

Значення ББ у лікуванні СН

Отже, ББ є препаратами першого вибору доказової терапії СН зі зниженою ФВЛШ, яка показана всім категоріям пацієнтів за відсутності протипоказань для зменшення захворюваності та смертності [3, 4]. Крім збільшення тривалості життя та зниження ризику повторних госпіталізацій, тривала терапія ББ забезпечує клінічне покращення – ​підвищує толерантність до фізичного навантаження, зменшує дилатацію камер серця та підвищує ФВЛШ. Механізми їхнього впливу багатогранні та включають ­пригнічення ­активації симпатичної нервової системи, позитивний вплив на ремоделювання серця, зниження ЧСС, антиішемічний, антиаритмічний ефекти. Останній вплив має принципове значення, оскільки аритмії тісно пов’язані з ризиком раптової серцевої смерті – ​найчастішої причини летальності серед пацієнтів із СН II-IV класів за NYHA, що приблизно в 3-5 разів перевищує відповідний ризик у загальній популяції [5]. Обидві оновлені рекомендації вказують на можливість застосування лише трьох ББ, які мають доказовість: карведилолу, метопрололу сукцинату з пролонгованим вивільненням і ­бісопрололу [3, 4].

В оновлених рекомендаціях зазначено щодо потреби призначення ББ одразу після встановлення діагнозу СН (навіть під час госпіталізації за умови, що пацієнт є гемодинамічно стабільним). Клініцисти не повинні чекати виписки з лікарні, щоб розпочати лікування ББ у стабілізованих хворих. Пацієнти із симптомами IV класу за NYHA перед початком терапії ББ повинні бути стабілізовані (докази високої ­якості). Призначення ББ рекомендовано всім хворим із ФВЛШ <40% і перенесеним інфарктом міокарда (докази середньої якості) [4]. Наголошується потреба тривалої (пожиттєвої) терапії ББ за відсутності протипоказань [4].

Сформульовано також практичні поради щодо використання ББ за СН: упродовж 6-12 міс після початку терапії об’єктивне поліпшення функції серця не завжди очевидне. Проте відсутність відновлення ФВЛШ не є виправданням для припинення лікування. Лікарі загальної практики можуть безпечно починати та титрувати ББ пацієнтам із симптомами І-ІІ класів за NYHA в амбулаторних умовах, тоді як симптоми III-IV класів за NYHA потребують ініціації терапії спеціалістом із досвідом лікування СН (краще в умовах стаціонару). Розпочинати терапію потрібно з низьких доз із повільним титруванням – ​подвоєння кожні 2-4 тиж (залежно від переносимості). На початку терапії та впродовж титрування можлива транзиторна затримка рідини, що може потребувати перегляду дозування діуретиків. Ретель­ний моніторинг клінічного стану впродовж цього періоду дозволяє досягнути цільових доз у більшості пацієнтів. У випадках атріовентрикулярної (АВ) блокади насамперед слід розглянути можливість зменшення доз або відміни інших засобів, які блокують проведення в АВ-вузлі, а не ББ [4].

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Ольга Королюк

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (501), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

27.03.2024 Терапія та сімейна медицина Бенфотіамін: фокус на терапевтичний потенціал

Тіамін (вітамін В1) – важливий вітамін, який відіграє вирішальну роль в енергетичному обміні та метаболічних процесах організму загалом. Він необхідний для функціонування нервової системи, серця і м’язів. Дефіцит тіаміну (ДТ) спричиняє різноманітні розлади, зумовлені ураженням нервів периферичної та центральної нервової системи (ЦНС). Для компенсації ДТ розроблено попередники тіаміну з високою біодоступністю, представником яких є бенфотіамін. Пропонуємо до вашої уваги огляд досліджень щодо корисних терапевтичних ефектів тіаміну та бенфотіаміну, продемонстрованих у доклінічних і клінічних дослідженнях....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Життя в дослідженні нових ліків

Однією із найвагоміших знахідок із часу відкриття дигіталісу Нобелівський комітет назвав синтез і дослідження β-блокаторів, які зараз мають провідні стабільні позиції у лікуванні більшості серцево-судинних хвороб (ішемічна хвороба серця – ​стенокардія, гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тахіаритмії) (Радченко О.М., 2010). Це епохальне відкриття зроблено під керівництвом британського фармаколога Джеймса Блека (James Whyte Black), який отримав за нього Нобелівську премію в 1988 році. ...