Потенційна користь деяких кардіологічних препаратів при лікуванні хворих на COVID‑19

Стаття у форматі PDF

Коронавірусна інфекція (COVID‑19), перші випадки якої були зареєстровані у 2019 р. в Ухані, Китай, уже у 2020 р. набула розмаху пандемії та стала однією з основних проблем глобальної охорони здоров’я. Одним із можливих шляхів боротьби з пандемією стала вакцинація проти збудника COVID‑19 – коронавірусу, що спричиняє розвиток тяжкого респіраторного синдрому 2 типу (SARS-CoV‑2), але для подолання пандемії за допомогою імунізації потрібен час. На цьому тлі кількість нових хворих на COVID‑19 і випадків смерті від COVID‑19 зберігається (з відомими коливаннями) на високому рівні.

Серед померлих від COVID‑19 високий відсоток літніх пацієнтів із різними супутніми захворюваннями, насамперед із захворюваннями серцево-судинної (СС) системи (ССЗ). Ця сама категорія людей широко представлена в підгрупі хворих із тяжким перебігом COVID‑19, що потребує госпіталізації, агресивної респіраторної підтримки, застосування проти­вірусних препаратів, кортикостероїдів, імуномодуляторів й антикоагулянтів. Окрім цих препаратів, у разі розвитку COVID‑19 у пацієнтів із ССЗ може бути корисною допоміжна терапія, спрямована на кардіо­протекцію та корекцію судинної дисфункції. Цьому напряму терапії хворих на COVID‑19 було присвячено недавно опублікований огляд угорських кардіологів Medvegy та Simonyi, основні положення котрого коротко представлені в цій статті [1].

Зміни в міокарді при COVID‑19

Як відомо, вірус SARS-CoV‑2 проникає в клітини людини завдяки взаємодії з клітинним рецептором ангіотензинперетворювального ферменту‑2 (АПФ‑2). Як наслідок, високий вміст таких рецепторів у тканинах серця робить їх однією з мішеней SARS-CoV‑2. Потенційними наслідками інфікування й пошкодження цих клітин можуть бути дисфункція ендотелію коронарних судин і подальша мікро­судинна дисфункція (МСД) [2]. Розвиток кардиту та низький рівень оксигенації крові внаслідок дихальної недостатності, що супроводжує COVID‑19, роблять свій внесок у подальший розвиток МСД і міокардіальної ішемії, наслідком чого стають пошкодження міокарда з розвитком кардіореспіраторної недостатності [3-5]. Додатковим чинником, який підсилює ушкодження міокарда, є поширене при COVID‑19 тривожне збудження, що є наслідком прямого нейротропного ефекту SARS-CoV‑2 і впливає на СС-систему через індукцію гіпер­симпатикотонії, тахікардії, артеріальної гіпертензії та несприятливих метаболічних змін, які підсилюють ­міокардіальну ­жорсткість і МСД, що спричиняє розвиток, поширення та персистенцію міокардіальної ішемії. Описаний зв’язок між тривожним збудженням і розвитком ішемії міокарда підтверджується спостереженнями, зробленими серед людей, які пережили землетрус [6], а також при інсульті [7] і синдромі такоцубо [8, 9]. Сильна тривога також значно погіршує короткочасний і довгостроковий прогноз при гострому коронарному синдромі [10], аналогічним чином тривалий стан тривоги асоціюється з підвищенням рівнів СС-захворюваності та смертності при онкологічних захворюваннях і хронічному болю [11, 12]. У разі COVID‑19 у тривожного стану є ще один несприятливий ефект, а саме опосередкований імуносупресією негативний вплив на перебіг вірусної інфекції [13]. Було продемонстровано, що тривога супроводжується підвищенням експресії інтерлейкіну (ІЛ)-10 та ІЛ‑19 за допомогою активації β-рецепторів [14] і при цьому пригнічує продукцію інтерферону-γ за рахунок активації рецепторів глюкокортикоїдів [15]. Відомо, що достовірним біомаркером пошкодження міокарда, зокрема внаслідок МСД й ішемії, є підвищення рівня тропоніну [16]. У різних дослідженнях було показано, що підвищення цього біомаркера спостерігається у 20-44% госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19, при цьому ступінь підвищення тропоніну вищий у пацієнтів із супутніми ССЗ, включно з ішемічною хворобою серця, артеріальною гіпертензією, аритмією, серцевою недостатністю (СН) і цукровим діабетом, порівняно з хворими без цих супутніх захворювань (55 і 13% відповідно). Отже, було показано, що рівень смертності суттєво вищий серед хворих на COVID‑19 із підвищеним рівнем тропоніну (51-61%) порівняно з хворими без підвищення рівня біомаркера (4,5-26%). З огляду на наведені фактори при лікуванні хворих на COVID‑19 можуть бути корисні препарати, що чинять протитривожну дію (анксіолітики) та сприятливо впливають на функцію коронарних мікросудин (триметазидин і коензим Q₁₀).

Анксіолітики

Клінічні дані підтверджують наявність зв’язку між гіперсимпатикотонією та тяжкістю ішемічної хвороби серця, а також між рівнем тривожності й тонусом симпатичної нервової системи. Поряд з іншими факторами ці зв’язки обґрунтовують широке застосування анксіолітиків (переважно бензодіазепінів) [17] при COVID‑19, хоча й нині препарати цієї групи призначаються не всім хворим на COVID‑19 із тривожним збудженням. На думку авторів огляду, розглядати призначення бензодіазепінів слід у всіх пацієнтів із поєднанням COVID‑19 і тривожного розладу за відсут­ності таких протипоказань, як дихальна недостатність, тяжка гепатопатія, апное уві сні, міастенія гравіс і непереносимість бензодіазепінів. У пацієнтів із дихальною недостатністю на тлі зумовленої COVID‑19 пневмонії або інших станів також можна розглядати застосування антидепресантів з анксіолітичним ефектом, наприклад інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (есциталопрам, венлафаксин, сертралін), з урахуванням необхідності обережного підбору дози при супутніх ССЗ. У разі тяжкої дихальної недостатності можна оцінити доцільність застосування інших анксіолітичних засобів, ­зокрема похідних дифенілметану (гідроксизин) і похідних азаспіродеканедіону (буспірон).

Кардіологічні препарати

Згідно із сучасними настановами, в разі розвитку COVID‑19 рекомендується продовжувати прийом препаратів, призначених раніше для лікування ішемічної хвороби серця або інших кардіологічних захворювань. Водночас пацієнтам, які раніше не отримували кардіологічні препарати, починати профілактичне лікування із застосуванням інгібіторів ренін-ангіо­тензинової системи (інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину II) у такій ситуації не рекомендується [18]. Проте автори огляду вважають за доцільне розглянути можливість застосування двох ­кардіологічних ­препаратів – триметазидину та коензиму Q₁₀ – із метою зниження ризику серйозних кардіологічних ускладнень COVID‑19.

Триметазидин

Спочатку використовуваний як антиангінальний/антиішемічний препарат [19-21], згодом триметазидин довів свою ефективність у лікуванні СН [22] і був включений у рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) щодо ведення пацієнтів із СН [23]. Меха­нізм дії препарату заснований на видо­зміні енергетичного метаболізму міокарда за рахунок пригнічення β-окиснення жирних кислот і активізації окислення глюкози. Цей ефект сприяє посиленню енерго­утворення на 15% і зниженню споживання енергії міокардом. За даними клінічних досліджень, триметазидин збільшує загальну переносимість фізичних навантажень і час до розвитку симптомів на тлі фізичного навантаження в пацієнтів із мікросудинною стенокардією [19], а також знижує середньотижневу кількість нападів у хворих зі стабільною стенокардією [20]. За результатами мета­аналізу даних 3057 пацієнтів, препарат забезпечує зменшення тижневої кількості нападів стенокардії та потреби в нітрогліцерині при хронічному коронарному синдромі [21], а згідно з даними дослідження за участю пацієнтів, яким виконували черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), він полегшував тяжкість транзиторної міокардіальної ішемії, що спостерігається під час ЧКВ [22, 23]. Клітинні ефекти триметазидину також підтримують застосування препарату в пацієнтів з ішемією/пошкодженням міокарда. Було показано, що триметазидин сприяє підтримці внутрішньоклітинних рівнів фосфокреатину й аденозинтрифосфату (АТФ), зменшує перевантаження клітин іонами кальцію та ступінь вільнорадикального пошкодження, а також запобігає апоптозу. Ці біохімічні властивості триметазидину перетворюються на клінічні ефекти при СН (як ішемічного, так і не­ішемічного походження), що підтверджує мета­аналіз 17 досліджень (955 пацієнтів), у якому триметазидин достовірно підвищував фракцію викиду лівого шлуночка, знижував функціональний клас СН за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA) та ­збільшував переносимість фізичних навантажень [24]. На підставі цих даних у 2016 р. рекомендації щодо застосування триметазидину для лікування стабільної стенокардії в поєднанні із симптоматичною (клас II-IV за NYHA) СН і зниженою фракцією викиду лівого шлуночка присвоєно клас IIb, A в настанові ESC щодо діагностики та лікування пацієнтів із гострою та хронічною СН. Окрім того, з урахуванням даних експериментальних досліджень, які показали, що триметазидин знижує рівні прозапальних цитокінів у сироватці та тканинах серця, а також зменшує тяжкість макрофагальної інфільтрації міокарда, було висловлено припущення, що триметазидин є потенційним новим лікарським препаратом для профілактики й лікування індукованої сепсисом міокардіальної дисфункції [25].

Коензим Q₁₀

Коензим Q₁₀ (убіхінон) ­широко представлений в еукаріотичних клітинах, є компонентом електрон-­транспортного ланцюга мітохонд­рій і бере участь у процесах аеробного клітинного дихання, спрямованого на продукцію енергії у вигляді АТФ [26]. Дослідження коензиму Q₁₀ виявили в нього мембраностабілізувальні та проти­запальні властивості, а також здатність до поліпшення функції судинного ендотелію [27-29]. Актив­ність ендогенного коензиму Q₁₀ залежить від його концентрації в організмі, на яку впливають вік, характер харчування, а також супутні захворювання, зокрема хронічна СН, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет 2 типу, нейродегенеративні захворювання та злоякісні новоутворення [26, 29, 30]. Цікаво, що перелічені чинники збігаються з факторами ризику розвитку серйозних ускладнень COVID‑19 (вік ≥65 років, чоловіча стать і такі супутні захворювання (в порядку зменшення): ССЗ, цук­ровий діабет, хронічна хвороба легенів, артеріальна гіпертензія й онкологічні захворювання [31]). Результати клінічних досліджень свідчать про те, що прийом коензиму Q₁₀ до початку операції (150-180 мг) дає змогу знизити кількість реперфузійних аритмій при виконанні аортокоронарного шунтування [32]; крім того, використання коензиму Q₁₀ сприяє зниженню захворюваності та смертності при хронічній СН [33]. Резуль­тати недавнього мета­аналізу (14 досліджень, дані 2149 пацієнтів) показали, що прийом коензиму Q₁₀ у дозах 30-100 мг/добу при СН знижує ризик смерті на 31% ­порівняно з ­контрольною групою пацієнтів і забезпечує поліпшення переносимості фізичного навантаження [34]. Наведені дані дають змогу припустити, що застосування триметазидину та коензиму Q₁₀ може принести терапевтичну користь в умовах COVID‑19, найперше за рахунок зниження ризику розвитку СС-ускладнень. Однак і не виключено, що ці препарати зможуть впливати на перебіг COVID‑19 за рахунок пригнічення реплікації вірусів, але ця гіпотеза потребує подальшого глибокого вивчення [35].

Висновки

Отже, на думку угорських фахівців, включення до схеми лікування COVID‑19 анксіолітиків, триметазидину та коензиму Q₁₀ може підвищити ступінь захисту пацієнтів від пошкодження міокарда, знизити інтенсивність запалення та загалом потенційно поліпшити результати лікування COVID‑19, особливо в літніх хворих із такими супутніми захворюваннями, як артеріальна гіпертензія, ССЗ і цукровий діабет. Слід зазначити, що ні триметазидин, ні коензим Q₁₀ раніше не ­використовувалися ­систематично для ­лікування хворих на COVID‑19, тому будь-які висновки авторів мають виключно гіпотетичний характер. Водночас, з огляду на те що COVID‑19 здатна спричиняти розвиток і посилювати перебіг МСД, міо­кардіальної ішемії та СН, Medvegy й Simonyi вважають, що використання зазначених препаратів (корисних при лікуванні ішемії міокарда та СН за відсутності COVID‑19) як допоміжної терапії при COVID‑19 є досить обґрунтованим [1].

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Микола Горін

Medicine Review. «Кардіологія», 2021, № 2 (61).

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11-12 (504-505), 2021 р.