Міждисциплінарні підходи до діагностики та лікування дитячих хвороб

«Педіатрія повинна голосно кричати, подавати голос на свій захист, щоб усі розуміли, що вона є і вона жива. І дуже потрібна нашим дітям».

В.Г. Майданник

22-23 квітня цього року відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Міждисциплінарні підходи до діагностики та лікування дитячих хвороб», присвячена пам’яті видатного українського вченого-педіатра, академіка Національної академії медичних наук (НАМН) України, заслуженого лікаря України, лауреата Державної премії в галузі науки та техніки, завідувача кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (з 1990 до 2020 р.), доктора медичних наук, професора Віталія Григоровича Майданника. 

Минулий рік став тяжким випробовуванням для всього людства. За цей короткий період наукова медична спільнота втратила багатьох видатних вчених, які створювали та розвивали українську медичну школу. Трагедія спіткала й Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. Наприкінці 2020 р. з життя пішов великий вчитель та наставник багатьох педіатрів, академік НАМН України, доктор медичних наук, професор Віталій Григорович Майданник. Протягом двох днів у рамках науково-практичної конференції про безцінний внесок корифея у розвиток української педіатрії та особистий розвиток багатьох сучасних дитячих лікарів розповіли його колеги та учні. Метою заходу стало продовження справи видатного педіатра – популяризації та поширення актуальних знань, підвищення обізнаності та професіоналізму педіатрів. На конференції прозвучало багато цікавих та актуальних доповідей.

Ректор Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Юрій Леонідович Кучин зазначив наступне:

– 2020 рік став трагічним для Національного медичного університету. За такий короткий період ми втратили багатьох наших вчителів, на погляди й життєві принципи яких спиралися у своїх думках, планах та надіях. Віталій Григорович Майданник був одним зі стовпів університету, він виховав ціле покоління лікарів-педіатрів. Хочу висловити окрему подяку одній із учениць професора – доктору медичних наук, професору Інзі Олександрівні Мітюряєвій-Корнійко за організацію заходу, а також усім учасникам та спікерам конференції. 

Доктор медичних наук, професор Інга Олександрівна Мітюряєва-Корнійко теж поділилася своїми спогадами:

– Для колективу кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця ця конференція є дуже знаковою подією, адже вона присвячена пам’яті нашого вчителя, видатного педіатра, академіка НАМН України Віталія Григоровича Майданника. Ми дуже раді, що захід викликав велику зацікавленість, і до його початку зареєструвалося близько 2500 лікарів. Спікерами конференції стали 55 провідних українських і зарубіжних спеціалістів та понад 40 перспективних молодих науковців. 

Спогадами про видатного науковця та друга поділився також директор Інституту педіатрії,  акушерства та гінекології ім. академіка О.М. Лук’янової НАМН України, президент Асоціації педіатрів України, академік НАМН України, доктор медичних наук, професор Юрій Геннадійович Антипкін:

– Віталій Григорович запам’ятався усім як талановитий педагог та блискучий лікар. За своє життя видатний вчений зробив величезний вклад в українську педіатричну практику та науку. Він завжди вирізнявся працьовитістю, енергійністю, цілеспрямованістю, тому його завжди цікавили найактуальніші проблеми медицини дитинства. За роки своєї діяльності на посаді головного педіатра м. Києва Віталій Григорович створив Центр діагностики і лікування вегетативних дисфункцій у дітей, Центр нефрології та гемодіалізу, написав велику кількість наукових праць та навчальних посібників, які стали безцінним надбанням української науки. У своїх роботах він писав про роль українських вчених-педіатрів та їх внесок у розвиток не лише вітчизняної, але й світової педіатрії. Ми впевнені, що створена видатним вченим українська школа педіатрів буде продовжувати його благородну справу – берегти здоров’я дітей. 

Спогадами про діяльність академіка Віталія Григоровича Майданника поділився член-кореспондент НАМН України, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Олександр Петрович Волосовець:

– Пам’ять про великих людей – це світло, завдяки якому вони завжди залишаються з нами. Не просто зараз говорити про цю втрату. Але потрібно продовжувати працювати, вірити у ті ідеали, якими жив Віталій Григорович. В Україні всього 8 тис. дитячих лікарів, а дітей – 7 млн, за минулий рік народилося ще 300 тис. малюків. Цій категорії населення потрібні неонатологи та інші профільні спеціалісти. На педіатрах та сімейних лікарях лежить відповідальність за здоровий старт дитини у життя. Нам потрібно продовжувати наукову планиду, якій присвятив своє життя Віталій Григорович. Він став наймолодшим завідувачем кафедри педіатрії на той час. Віталій Григорович завжди відчував гордість за кафедру, клінічну базу та педіатричне товариство загалом. Здоров’я дітей – це майбутнє країни. Віталій Григорович неухильно боровся за цю ідею, і ми повинні продовжувати його справу, особливо у ці складні для України часи.

Про творчий та життєвий шлях академіка Віталія Григоровича Майданника розповіла його учениця проф. Мітюряєва-Корнійко:

– Віталій Григорович народився 2 січня 1957 р. у селі Козин на Київщині. У шкільні роки захоплювався фізико-технічними науками, планував вступити до відповідного вищого навчального закладу. Але під впливом родичів, медиків за фахом, вступив до Київського медичного інституту і став студентом педіатричного факультету. З перших років навчання Віталій Григорович вирізнявся цілеспрямованістю та прагненням до знань, з 4 курсу почав працювати у клініці, часто чергував у реанімаційному відділенні дитячої лікарні, що мало великий вплив на формування майбутнього лікаря. З 2 курсу розпочалася його наукова діяльність на кафедрі мікробіології під керівництвом проф. В.П. Широбокова, а з 3 курсу – на кафедрі пропедевтики педіатрії. У 26 років Віталій Григорович захистив кандидатську дисертацію на тему «Клініко-функціональний стан нирок та показники клітинно-гуморального імунітету при пієлонефриті у дітей», а в 31 рік – докторську дисертацію на тему «Клініко-експериментальне вивчення розвитку пієлонефриту та комплексне його лікування у дітей». Кандидатську та докторську дисертацію Віталій Григорович захищав під керівництвом заслуженого працівника народної освіти України, проф. В.Д. Чеботарьової. У 1990 р. 33-річний Віталій Григорович був обраний на посаду завідуючого кафедри пропедевтики дитячих хвороб (нині – кафедра педіатрії № 4), яку очолював 30 років. У 1991 р. йому присвоєне вчене звання професора.

Віталію Григоровичу вдалося не лише зберегти, але й поповнити колектив кафедри яскравими фахівцями різних спеціальностей. Завдяки педагогічному таланту його лекції, навчальні підручники та посібники мали попит серед студентів та лікарів, тому що були стислими, але вичерпними та зрозумілими. На посаді декана педіатричного факультету з 2005 по 2010 р. Віталій Григорович зробив значний вклад в адаптацію навчальних програм за кредитно-модульною системою. 

З 1994 по 2000 р. Віталій Григорович був проректором з лікувальної роботи Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. У цей період проявилися креативність та широкомасштабне мислення лікаря-професіонала та організатора. Зокрема, професор створив унікальний документ про клінічну базу кафедр університету. 

Віталій Григорович – видатний український педіатр, котрий ініціював створення Центру вегетативних дисфункцій дітей (1991) та перше в Україні відділення дитячого гемодіалізу. З 2004 по 2011 р. Віталій Григорович Майданник був головним педіатром м. Києва. До сьогоднішнього дня педіатри Києва пам’ятають наполегливу працю та турботу професора задля покращення умов для надання медичної допомоги дітям. У 2001 р. професору присвоєне почесне звання заслуженого лікаря України. 

Наукова діяльність Віталія Григоровича є багатогранною та безцінною. Під його керівництвом підготовлено та захищено 5 докторських та 39 кандидатських дисертацій за різними напрямками. Проф. В.Г. Майданник є автором 740 наукових праць, у тому числі 36 монографій та 59 патентів і авторських свідоцтв на винаходи, 9 підручників, 17 навчально-методичних робіт. У 53 роки Віталій Григорович став академіком НАМН України. 

Проф. В.Г. Майданник є основоположником дитячої нефрології в Україні. У 2009 р. Віталій Григорович став лауреатом Державної премії України за розробку та впровадження системи методів діагностики, профілактики та лікування хвороб нирок у дітей. Він проводив велику науково-організаторську роботу: був активним членом різних організацій, комісій, асоціацій, головою оргкомітету конгресів та з’їздів педіатрів України, координатором ряду європейських рандомізованих клінічних досліджень, головним редактором журналу «Педіатрія, акушерство та гінекологія» протягом 25 років, членом редакційних колегій багатьох медичних журналів та газет. Життєвий шлях Віталія Григоровича залишиться яскравим прикладом високого професіоналізму, людської мужності та наукової сміливості. 

Окрім спогадів, лікарі ділилися з колегами досвідом, новинами, науковими надбаннями.

Доктор медичних наук, професор кафедри оториноларингології Білоруської медичної академії післядипломної освіти (Мінськ) Олена Павлівна Меркулова надала цікаву інформацію стосовно тактики ведення гострого середнього отиту у дітей:

– Проблема своєчасної діагностики та адекватного лікування дітей із гострим середнім отитом (ГСО) залишається актуальною для педіатричної та оториноларингологічної служб. Скринінгові дослідження, проведені в Скандинавії, вказують, що кожна друга дитина хоча б один раз протягом перших двох років життя переносить ГСО. І хоча 75% дітей одужують самостійно без шкоди для здоров’я, у 25% випадків можуть виникнути тяжкі отогенні ускладнення. Статистичні дані Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) свідчать, що навіть при сучасному рівні розвитку медицини щорічно у світі від захворювань, асоційованих із гнійним ГСО, помирає 51 000 людей у ​​віці до 25 років. Неухильно збільшується кількість людей із незворотними змінами у середньому вусі (тимпаносклероз, тимпанофіброз), які призводять до стійкого зниження слуху та проблем комунікації. 

У практиці для визначення клінічних форм середнього отиту часто використовують класифікацію J.L. Paradise (1987), в якій запалення середнього вуха оцінюють залежно від тривалості перебігу захворювання, характеру ексудату в барабанній порожнині та наявності перфорації. Розрізняють ГСО з тривалістю перебігу до 21 дня, підгострий середній отит – до 4 тижнів та хронічний отит, який триває понад 8 тижнів. Безумовно, група ризику по розвитку ГСО – це діти до 3-х років, через анатомо-фізіологічні особливості органу слуху (зокрема слухової труби) та імунної системи. Симптомами запалення середнього вуха у малих дітей є відмова від прийому їжі, апатія, неспокій, гіпертермія, порушення сну, діарея, блювання (Т.І. Гаращенко, 2010). 

Проблема діагностики ГСО у цій віковій категорії особливо актуальна для педіатрів, оскільки перебіг захворювання все частіше проходить у малосимптомній формі без класичних проявів запалення. Принципово відрізняти ГСО від таких захворювань, як секреторний середній отит (ССО) та хронічний середній отит. У патогенезі ССО велике значення має тривала обструкція слухової труби, яка, як правило, зумовлена хронічною патологією лімфоглоткового кільця. Особливе значення для профілактики запалення середнього вуха має активне виявлення серед дітей груп високого ризику розвитку патології. При огляді пацієнтів та оцінці даних амбулаторної картки необхідно перш за все звернути увагу на вроджені черепно-лицьові вади розвитку, які можуть бути причиною рецидиву середнього отиту. Приховані розщелини твердого та м’якого піднебіння, краніофаціальний дисморфізм у рази підвищують ризик виникнення хронічного ССО. Грудне вигодовування допомагає правильній роботі м’якого піднебіння та тренує слухову трубу. Разом із тим діти на штучному вигодовуванні належать до групи ризику розвитку ССО. В американських педіатрів навіть існує термін «пляшковий» отит. Розробляючи тактику лікування дітей, які мають патологію лімфоглоткового кільця та ​​середнього вуха, необхідно сприяти партнерству між лікарями первинної ланки, отоларингологами та батьками. Насамперед дитину потрібно навчити догляду за порожниною носа. 

Провідний науковий співробітник відділу дитячої нефрології ДУ «Інститут нефрології НАМН України», доктор медичних наук Ольга Василівна Лавренчук у своїй доповіді звернула увагу медичної спільноти на важливу тему хронічних захворювань нирок у світі та навела оновлені дані щодо гострого пошкодження нирок у дітей в Україні:

– Гостре пошкодження нирок (ГПН) є поліетіологічним захворюванням. Відсутність чіткого визначення та даних про особливості перебігу, вікову структуру, відмінності залежно від географічних, культурних і економічних регіонів проживання пацієнтів ускладнює прийняття клінічних рішень та створення стратегій попередження і лікування хронічної хвороби нирок (ХХН) у дітей. 

Епідеміологічні дослідження щодо ГПН у дітей обмежені й зосереджені на критично хворих пацієнтах, які потребують діалізу. Подальше спостереження за пацієнтами із ГПН та гострою хворобою нирок (ГХН) обмежено короткостроковими наслідками з акцентом на несприятливі та фатальні результати. Ті пацієнти, які вижили та були виписані, часто «випадають» з поля зору нефролога до появи ознак ХХН (36,1%) або хронічної ниркової недостатності (ХНН) (46,5% випадків; Kidney Int., 2008). 

У 2020 р. у рамках ініціативи Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) група експертів запропонувала нову нозологічну одиницю визначення ГХН. ГХН – це критичний період з 7 дня ГПН до 90 дня, який має відповідні патофізіологічні особливості та вкрай важливий для адекватних лікувальних заходів і профілактики прогресування в ХХН (D. Franzen et al., 2010). Спеціальна робоча група (Acute Disease Quality Initiative Workgroup 16) наголосила на важливості збільшення інформованості серед медичного персоналу та громадськості щодо ГПН і заохочення досліджень з епідеміології, механізмів та менеджменту захворювання, оскільки хворі, які перенесли ГПН, мають високий ризик розвитку ХХН, а їх виявлення є визначальним у запобіганні еволюції ГПН до ГХН та ХХН із незворотною втратою нефронів (Nat Rev Nephrol, 2017). На жаль, в Україні з 2004 р. і дотепер системні епідеміологічні та клінічні дослідження щодо ГПН не проводилися. Разом з тим, за даними систематичного аналізу дослідження глобального, регіонального та національного тягаря ХХН, у 2017 р. було зафіксовано 697,5 млн випадків ХХН на усіх стадіях захворювання, що відповідає світовій поширеності патології – 9,1%. За 1990-2017 рр. частота ХХН серед усіх вікових груп збільшилася на 29,3%, а загальна смертність зросла на 41,5% (Lancet, 2020). У 2016 р. ХХН стала 11-ою провідною причиною смерті в усьому світі. Водночас у 10-15% випадків термінальної стадії ХНН першопричина патології нирок невідома. Велике випадкове опитування населення в Канаді виявило тривожно низьку обізнаність щодо ХХН: лише 8% пацієнтів із ХХН знали свій діагноз (K.C.Ng. Jack, K.T.Li. Philip, 2018). У багатьох регіонах світу, особливо в країнах із низьким та середнім рівнем доходу, дані щодо захворюваності на ХХН та зумовленою нею смертності обмежені чи взагалі відсутні. В Україні, за даними Реєстру хворих на ХНН, у 2014 р. виявлено 1582 дітей у віці до 18 років на усіх стадіях ХХН, у 2019 р. кількість таких пацієнтів зросла до 2727 осіб. 

Основною причиною розвитку ХХН у різні періоди спостереження визнано вроджені вади розвитку сечової системи, у тому числі дисплазію нирок та полікістоз, що відповідає міжнародним дослідженням. Друге за частотою місце серед етіологічних чинників ХХН посідає гломерулонефрит. Інтерстиціальний нефрит як наслідок ГПН був причиною ХХН у 6,2 та 7,6% випадків у 2014 та 2019 рр. відповідно (С.П. Фоміна, 2021). 

З метою вивчення географії ГПН серед дитячого населення України, етіології захворювання залежно від віку його маніфестації, наслідків ГПН та прогностичних факторів, що впливають на несприятливий перебіг патології, проаналізовані дані пацієнтів-реконвалесцентів ГПН віком від 6 місяців до 18 років, які спостерігалися протягом 2002-2020 рр. у відділенні дитячої нефрології ДУ «Інститут нефрології НАМН України». Усі хворі були розподілені на групи за віком згідно з класифікацією ВООЗ та етіологією ГПН. Встановлені значні відмінності щодо випадків ГПН у дітей та підлітків, залежно від регіону країни. Серед 206 пацієнтів віком до 18 років, яким вперше діагностовано захворювання, найбільша кількість хворих проживала в столичному, Причорноморському, Подільському регіоні. Статистичний феномен географічної різноспрямованості показників потребує окремого дослідження та аналізу. В загальній етіологічній структурі ГПН у дітей в Україні провідне місце посідає гемолітико-уремічний синдром (ГУС) – 60,3%, гемолітична анемія (ГА) – 10,3%, преренальна ГПН зустрічається в 6,2%, гломелулонефрит (ГН) – у 4,6%, на долю токсичної нефропатії припадає 2,1%, ГРВІ – 2,9%, сепсис – 1,2%; на жаль, у 12,4% випадків причина невідома. При розгляді етіології, залежно від віку, в групі дітей до 1 року та 1-3 роки переважає ГУС, на 2 місці знаходиться ГА, у дітей 3-10 років та підлітків старше 10 років поширеність ГУС зменшується, а збільшується частота ГА, ГН, токсичної нефропатії. Після ретельного аналізу історії хвороб пацієнтів вдалося встановити 3 основні обтяжувальні фактори перебігу ГПН серед дитячого населення: синдром поліорганної недостатності, сепсис, вроджені аномалії розвитку сечової системи. 

Про гастроентерологічні маски непереносимості білків коров’ячого молока у дитячому віці розповіла доктор медичних наук, професор кафедри педіатрії № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Віра Іванівна Боброва:

– Алергія є глобальною світовою проблемою. В Європі 150 млн людей мають різні прояви алергії. За прогнозом Європейської академії алергології та клінічної імунології (ЕААСІ), у 2025 р. половина населення ЄС буде страждати від алергії. Харчова алергія (ХА) зустрічається у 220-250 млн людей і частіше спостерігається у дітей раннього віку (5-8%) порівняно із дорослими (1%). Розповсюдженість алергії до білків коров’ячого молока (БКМ) упродовж останніх 20 років зросла з 1 до 17,5% у дошкільнят, з 1 до 13,5% у школярів та від 1 до 4% у підлітків (WHO, 2011; ЕААСІ, 2015). 

Поширеність харчових алергенів суттєво відрізняється у різні вікові періоди. У дітей перших 2 років життя ключовими чинниками ХА виступають білки молока (31,5%), арахіс (22,2%) та яйця (15,8%). У групі дітей 6-10 років найчастіше алергічні реакції виникають після вживання арахісу (25,5%), молока (19,6%) та молюсків (17,1%). У підлітків 14-17 років провідною причиною ХА є вживання молюсків – 23,8% (R.S. Gupta et al., 2011). За даними європейських експертів, у 90% немовлят симптоми алергії до БКМ розвиваються у віці до 3 місяців або протягом 2 місяців після введення БКМ у раціон. Використання молочних сумішей у пологовому будинку збільшує ризик виникнення алергії до БКМ на 25%, а використання молочних сумішей у харчуванні немовлят до 4 місяців – на 50-75% (Y. Vandenplas et al., 2012).

Раціон матері під час вагітності та лактації суттєво впливає на розвиток атопічних захворювань та гіперчутливості у дітей. В останньому дослідженні 133 харчових продуктів доведений зв’язок між дотриманням спеціальних гестаційних дієт, таких як діабетична, холестатична, елімінаційна або на основі рослин, та механізмами дитячої алергії. При дотриманні матір’ю діабетичної дієти у дитини збільшується ризик непереносимості БКМ в майбутньому. Вегетаріанська дієта асоціюється із підвищеним рівнем у сироватці специфічних антитіл Е (sIgЕ) до горіхів та сої. При холестатичній дієті відмічається позитивна кореляція з sIgE до яблук, моркви, пшениці (A.M. Ogrodowczyk et al., 2020). Тривожні алергічні тригери у ранньому віці, особливо якщо вони тривалі, можуть викликати віддалені симптоми з боку травної системи, що відповідають критеріям функціональних гастроінтестинальних розладів (ФГІР). Європейське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHAN) повідомляє, що діагноз та диференційний діагноз непереносимості БКМ та ФГІР складний з огляду на схожість симптомів. Водночас дієта з виключенням коров’ячого молока була ефективною у 28-78% хворих із функціональними розладами травної системи. При обтяженому сімейному алергоанамнезі симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у дітей малоймовірно пов’язані із ФГІР, переважно це прояви харчової непереносимості. 

Тактика лікаря при неспецифічних симптомах з боку ШКТ (зригування, кольки, закрепи, кров у випорожненнях) за рекомендаціями ESPGHAN залежить від тяжкості алергічних реакцій до БКМ. Якщо у дитини спостерігаються симптоми ймовірної алергії до БКМ сповільненого типу, рекомендується елімінаційна дієта на 2-4 тижні; рутинне проведення алерготестів для первинної діагностики не потрібне. При відсутності покращення діагноз алергія до БКМ викликає сумніви, продовження безмолочної дієти не рекомендується. Якщо під час дотримання елімінаційної дієти спостерігається покращення стану, необхідно провести стандартну оральну провокаційну пробу з молочними продуктами. У разі відновлення симптоматики діагноз алергії до БКМ можна вважати доведеним. Дітям із клінічними симптомами негайної реакції на БКМ, окрім безмолочної дієти, призначається тест на sIgE. Якщо він негативний, подальше ведення маленьких пацієнтів відбувається за алгоритмом алергії до БКМ сповільненого типу. Позитивний sIgE свідчить про імуноопосередковану реакцію на БКМ та необхідність тривалої лікувальної безмолочної дієти. 

Згідно з міжнародними рекомендаціями по веденню дітей раннього віку з алергією до БКМ на природному вигодовуванні (WAO, DRACMA) необхідно рекомендувати матері продовжувати грудне вигодовування, виключивши зі свого раціону молоко та молочні продукти. За відсутності клінічного поліпшення або незначного покращення стану дитини доцільно виключення з раціону матері можливих додаткових тригерів (сої, яєць, харчових добавок). У разі поліпшення симптоматики під час впровадження елімінаційної дієти матері-годувальниці потрібно виконати провокаційну пробу, призначивши їй молочні продукти. При повторній маніфестації симптомів алергії у дитини діагноз алергія до БКМ вважається підтвердженим. При штучному вигодовуванні у дітей із симптомами алергії до БКМ мають бути ретельно виключені стандартні молочні суміші та інші немодифіковані тваринні молочні продукти (козяче, овече молоко). Елімінаційна дієта при штучному вигодовуванні дітей із симптомами алергії до БКМ починається із застосування сумішей з екстенсивно (глибоко) гідролізованим білком. При збереженні симптоматики алергії до БКМ протягом 2 тижнів застосування сумішей із глибоко гідролізованим білком доцільним є перехід на амінокислотні суміші із подальшою оцінкою динаміки клінічної симптоматики алергії до БКМ.

За узагальненими даними, алергія до БКМ клінічно проявляється гастроінтестинальними симптомами у 32-60%, шкірними симптомами у 5-90%, респіраторними симптомами у 20-30%, анафілаксією у 0,8-9%. Близько 40% дітей, обстежених з приводу гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР), мали алергію до БКМ. Симптоми алергії до БКМ схожі із симптомами ГЕР і можуть поєднуватися або ускладнювати перебіг ГЕР. ГЕР на тлі алергії до БКМ зникає спонтанно протягом перших 18 місяців життя у 80% малюків, у 15% симптоми ГЕР зберігаються до 24 місяців, а у 10% дітей із харчовою непереносимістю патологія переходить в еозинофільний езофагіт. Елімінаційна дієта з виключенням 6 продуктів (молока, яєць, глютену, сої, морепродуктів, горіхів), 4 (молока, яєць, глютену, бобових) або 2 продуктів (молока, глютену), що викликають алергію, є основним методом лікування ГЕР на тлі алергії до БКМ (NASPGHAN; ESPGHAN). Не слід плутати алергію до БКМ з непереносимістю лактози, функціональними розладами травного тракту. 

Отже, клінічні прояви непереносимості БКМ у ранньому дитинстві є предикторами еозинофільного запалення ШКТ у старшому віці. Якщо призначати лікування при неправильно встановленому діагнозі (наприклад дисбіоз, лактазна недостатність), а не алергії на БКМ, це означає сприяти розвитку патологічного процесу в більш тяжку форму. Рівень sIgE не є визначальним у діагностиці непереносимості БКМ, остаточне рішення приймається з огляду на анамнез, ефективність елімінаційної дієти, яка при непереносимості БКМ у дитини на природному/штучному вигодовуванні є провідним методом терапії функціональних порушень ШКТ і профілактики еозинофільного запалення ШКТ.

Доцент кафедри фундаментальної медицини навчально-наукового центру «Інститут біології та медицини»  Київського національного університету ім. Т. Шевченка, кандидат медичних наук Наталія Володимирівна Молочек у співавторстві з лікарем-психологом Бернського університету (Швейцарія) Анастасією Токарчук представила цікаву доповідь «Цифрове покоління: радіти чи засмучуватися?»:

– У результаті техногенної еволюції людства, починаючи з 1970 р., радіус активності дітей (простору навколо будинку, в якому діти вільно досліджують навколишній світ) скоротився на 90%. Сучасний світ стиснувся до екрана смартфона. Ще у 2007 р. фахівці помітили, що з кожним роком все більше дітей-представників цифрового покоління страждають від розладу уваги, втрати пам’яті, низького рівня самоконтролю, когнітивних порушень, пригніченості і депресії. Численні дослідження показують, що в мозку таких дітей та підлітків спостерігаються зміни, схожі на ті, що з’являються після черепно-мозкової травми або на ранній стадії деменції. 

У це складно повірити, але середньостатистичний семирічний європеєць вже провів біля екранів понад рік свого життя, а 18-річний – більше 4 років. Більше 50% екранного часу припадає на користування смартфоном. У 2012 р. дитина отримувала свій перший смартфон у віці 12 років, у 2016 році – з 10,3 року. Наявність мобільних гаджетів у дітей та підлітків з 2012 до 2017 р. зросла з 37 до 92%. Час користування телефоном протягом навчального дня у дітей 8-12 років становить 6 годин, 15-18 років – 11,5 години. Близько 78% підлітків перевіряють свій телефон щогодини (фантомні модифікації). Існують позитивні сторони використання гаджетів, оскільки завдяки електронній пошті, відеоіграм, пошуку інформації в інтернеті зростає швидкість реакції на зорові сигнали, мозок пристосовується до швидкої обробки щоденних потоків інформації, з’являються особливі нейронні мережі, пов’язані з прийняттям рішень і логікою, стрімко зростає середній IQ людини. Однак надмірне використання смартфонів шкодить фізичному здоров’ю, впливає на взаємини між батьками та дитиною, провокує дитячі істерики, погіршує сон, викликає складнощі в навчанні, не сприяє розвитку навичок спілкування, може викликати залежність і психічні зміни поведінки, збільшує дитячу агресивність і ворожість, призводить до соціальної тривожності. При тривалому використанні планшета порушується зір, оскільки постійне вдивляння в екран призводить до короткозорості та сухості очей. Довгочасне перебування в одній позі, з нахилом голови униз, зумовлює порушення постави. Особливо страждає шийний відділ хребта через збільшення навантаження майже в 14,5 раза. В результаті тривалого тримання гаджета в руках, одноманітних рухів пальцями по екрану розвивається патологія кистей (тунельний синдром). Можливі порушення координації між сигналами мозку та рухами рук. Часті перекушування біля екрана можуть викликати ожиріння. 

За даними досліджень американських вчених, діти, які підключаються до інтернету зі своєї спальні, на 30% частіше мають зайву вагу. У період від народження і до 2 років мозок дитини повинен збільшитися в 3 рази. Нові нейрони виникають швидше, якщо дитина постійно спілкується з батьками, чує їх голос. Коли батьки дають дитині в руки планшет, звільняючи собі час для інших справ, незворотно скорочується час, проведений з дитиною, страждає спілкування між ними. Діти, які годинами сидять за гаджетами, мають проблеми з формуванням нервових зв’язків у головному мозку. Дослідження, проведене Центром дітей з розладами аутистичного спектру Румунії, показало, що у 90% дітей у віці 2-3 років тригерним фактором розвитку таких розладів став надмірний перегляд (понад 4-5 годин на день) телевізійних програм або взаємодія з іншими видами віртуальної реальності. 

Для дітей у віці 0-2 років електронні гаджети викликають затримку психомоторного розвитку і мовних функцій, розлади поведінки, навіть синдром дефіциту уваги та гіперактивності (СДУГ) або аутизм. Професор психіатрії Гері Смолл вказує на те, що діти моментально звикають до можливості отримання результату одним натисканням пальця на екран гаджета. Однак, на відміну від дорослих, вони не вміють стримувати свої імпульси та контролювати бажання. Планшети та смартфони не вчать дітей самоконтролю, навпаки – дають можливість не обмежувати себе у своїх бажаннях, що викликає залежність, схожу на наркотичну. 

Відомо 9 ознак інтернет-залежності: постійне бажання бути онлайн, дратівливість при неможливості вийти в інтернет, небажання відриватися від віртуального простору, розлад уваги, нехтування особистою гігієною, відмова від їжі або системне нерегулярне харчування, відмова від спілкування в реальному житті, готовність вкладати всі вільні гроші в інтернет, конфлікти з оточуючими людьми. Гаджети – не найкращий спосіб заспокоїти дитину, тому що вони не дають можливості сформувати внутрішні механізми саморегуляції. Доктор Дженні Редескі підкреслює: коли ви забираєте гаджет у дитини, неминучі вибухи істерики. Ігри на планшеті та смартфоні перед сном збуджують нервову систему дитини, призводячи до труднощів із засинанням та порушень сну вночі. Світло екранів пригнічує вироблення мелатоніну, що викликає зсув циркадних ритмів і збиває цикл сон-неспання. Складнощі у навчанні виникають через погіршення уваги (у багатьох дітей діагностується СДУГ), з’являються проблеми з пам’яттю, уявою, фантазією, порушення вільного розумового процесу, зниження мотивації навчання. При активному використанні смартфонів та планшетів живе спілкування витісняється віртуальним, особливо серед підлітків. Це не дає можливості розвивати соціальні навички, необхідні для успішних взаємодій між людьми. Легкодоступна інформація в інтернеті, яка не відповідає віку дитини, може призвести до порушення поведінки. При спілкуванні в соціальних мережах велика ймовірність натрапити на психічно хворих людей, пропаганду суїциду, порнографії, насильства. У дітей можуть розвинутися депресії, неврози, підвищена тривожність, зникнути прихильності до батьків. Відсутність обмеження користування гаджетами збільшує дитячу агресивність і ворожість. Комп’ютерні ігри в основному несуть загрозливий характер, а віртуальні герої не відчувають біль і страждання. Коли дитина не розуміє, що таке біль, агресивне ставлення до оточення переноситься в реальне життя. При надмірному захопленні інформаційними технологіями діти починають відчувати тривожність в ситуаціях, які вимагають живого спілкування, уникати таких ситуацій, ще більш занурюючись у віртуальний світ.

Сьогодні не існує нормативів «безпечної» тривалості екранного часу, це залежить від режиму дитини та сім’ї. Загальний час користування гаджетами протягом дня становить: для дітей до 6 років не більше 20 хвилин (бажано не кожен день), 6-8 років – 30-40 хвилин, 9-11 років – 1-1,5 години, 11 -18 років – 2 години (Trepel et al., 2018). Отже, причинами порушення поведінки, поганого сну, поганої успішності та дезадаптації в школі може бути надмірне захоплення гаджетами. На консультацію до невролога або лікаря-психолога/психіатра необхідно направити дитину, яку не вдається лікувати рекомендованими протоколами засобами. Існує необхідність підвищення рівня знань педіатрів про психосоматичну та прикордонну психічну патологію. Є ряд питань, які вимагають спільних міждисциплінарних обговорень (призначення психотропних препаратів, питання навчання дітей з порушеннями адаптації, аддиктивними та іншими формами девіації поведінки підлітків).

Отже, незважаючи на усі складнощі та перешкоди, які стаються на шляху української медицини, потрібно продовжувати справу основоположників сучасної медичної науки. Науково-практичні конференції були, є та будуть важливим інструментом покращення кваліфікації медиків. Особливо важливо розвивати педіатричну службу в Україні, адже збереження здоров’я дітей є запорукою сильної нації. 

Підготували Ілона Цюпа та Вікторія Бандалетова

Тематичний номер «Педіатрія» № 3 (59) 2021 р.