Міжнародний конгрес Європейської асоціації з вивчення хвороб печінки (2021)

15.08.2021

Щороку Європейська асоціація з вивчення хвороб печінки (European Association for the Study of the Liver, EASL) проводить Міжнародний печінковий конгрес. На цих заходах тисячі фахівців мають змогу представити свої дослідження, обмінятися досвідом, зустрітися з експертами, обговорити новітні досягнення в галузі гепатології, ознайомитися з фармакологічними та технологічними новинками на виставці. Цього року через пандемію COVID‑19 форум, як і більшість подібних медичних заходів, проводився у форматі онлайн. Це, звісно, обмежило можливості спілкування, але інформаційне наповнення аніскільки не постраждало. З кількома цікавими повідомленнями з конгресу традиційно знайомимо наших читачів.

Ефективність вакцинації проти COVID‑19 може бути нижчою  в пацієнтів із захворюваннями печінки

Управління з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами США (FDA) 19 травня поточного року надало рекомендацію проти використання тестів на антитіла для перевірки ефективності вакцинації проти COVID‑19, а також не схвалило тридозову схему вакцинації або використання посилювачів (бустерів). Утім, чимало експертів не погоджуються із цим. Висловлюються думки, що принаймні в деяких категорій хворих слід робити виключення.

Так, Rifaat Safadi з колегами повідомили результати власного дослідження, яке демонструє зниження ефективності вакцинації проти COVID‑19 у пацієнтів, які перенесли трансплантацію печінки. Ці люди приймають імуносупресивні препарати, щоб запобігти відторгненню трансплантату, а на додачу до цього фіброз печінки погіршує імунну функцію останньої. Дослідники визначили титри антитіл до білка-шипа вірусу SARS-CoV‑2 (анти-S IgG) у вакцинованих людей, яким пересадили печінку, та в інших щеплених осіб. Наявність фіброзу печінки оцінювали за допомогою аналізів крові та біопсії.

Як показали результати випробування, в третини пацієнтів, які перенесли трансплантацію печінки й отримали вакцину Pfizer, титр анти-S IgG був <19 Од/мл (межа відсічення «хорошої» реакції на вакцину). П’яти вакцинованим із цієї когорти було встановлено діагноз COVID‑19 після введення вакцини, в тому числі одному – ​після першої дози, чотирьом – ​після другої. В цілому майже в половини пацієнтів вакцинація була розцінена як недостатньо ефективна.

У когорті, котра відображала загальну популяцію (719 працівників Медичного центру Університету ­Хадаса), т­итр анти-S IgG > 19 ОД/мл мав місце в 98,5% включених. Титр у 8 (1,1%) осіб був <12 ОД/мл, у трьох – ​від 12 до 19 ОД/мл, та всі вони мали скомпрометовану імунну систему (пересадка нирки, гемодіаліз, ревматоїдний арт­рит, лімфома, метаболічний синдром, розсіяний склероз, кріоглобулінемія тощо). Титри антитіл достовірно корелювали з показником вираженості фіброзу печінки.

Rifaat Safadi вважає, що в імуноскомпрометованих осіб варто визначати титри антитіл і за необхідності використовувати тридозову схему вакцинації або спеціальні бустери.

Водночас на конгресі були представлені результати французького дослідження Nassim Kamar і співавт., у якому 101 людина з пересадженими органами отримала 3 дози вакцини Pfizer. Це забезпечило суттєве збільшення титру антитіл порівняно з дводозовою схемою. Жоден із пацієнтів не мав антитіл до першої дози вакцини, і лише 4% виробили антитіла після першої дози. Ця частка зросла до 40% після другої дози та до 68% після третьої дози.

Nassim Kamar і його колеги регулярно вводять 3 дози вакцини пацієнтам із пересадженими органами, навіть не перевіряючи їх на наявність антитіл. У Франції третя доза схвалена не тільки для людей із пересадженими органами, а й для тих, хто нещодавно переніс трансплантацію кісткового мозку, проходить діаліз, має автоімунні захворювання чи отримує потужне імуносупресивне лікування. Але ці категорії пацієнтів перевіряють на наявність антитіл і вводять третю дозу вакцини лише тим, у кого негативний тест або дуже низький титр.

Противірусні препарати проти гепатиту С можуть бути ефективними в боротьбі із SARS-CoV‑2

Хоча з початку пандемії терапія COVID‑19 покращилася, а вакцини уповільнили її поширення в деяких країнах, лікування цієї інфекції все ще залишається складним викликом. Розробка нових препаратів займає дуже багато часу, адже слід ретельно вивчити їхню фармакокінетику, а потім оцінити ефективність і безпеку в контрольованих дослідженнях. Тому значний інтерес становлять ліки, які вже застосовуються при інших захворюваннях, зокрема при вірусному гепатиті С, адже ці віруси дещо схожі між собою.

Mohammed Medhat із колегами вивчили ефективність противірусного препарату софосбувір/ледіпасвір, розроб­леного для лікування вірусного гепатиту С, проти інфекції SARS-CoV‑2. Дослідники рандомізували 190 пацієнтів із легкою та помірною COVID‑19 на 3 групи, одна з яких отримувала тільки стандартну терапію, друга – ​додатково софосбувір/ледіпасвір, третя – ​антипротозойний препарат нітазоксанід. Відмінності між групою софосбувіру/ледіпасвіру й іншими двома групами за швидкістю елімінації вірусу були статистично значимими (р<0,001). Щодо профілю безпеки дослідники не зафіксували жодних серйозних побічних явищ чи летальних випадків.

Mohammed Medhat підкреслив, що в арсеналі лікарів сьогодні дуже не вистачає дійсно хороших противірусних засобів для лікування на COVID‑19, особливо препаратів, які можна використовувати амбулаторно. Ремдесивір необхідно вводити внутрішньовенно, натомість софосбувір/ледіпасвір є пероральним препаратом. Утім, у Єгипті, де проводилося дослідження, софосбувір/ледіпасвір місцевого виробництва коштує дуже недорого (близько 40 доларів на 14 днів лікування), тоді як в інших країнах його вартість значно вища. Так, у США вартість однієї таблетки сягає 1000 доларів.

У подальшому автори хочуть дослідити софосбувір/ледіпасвір у більшій когорті та при тяжкому перебігу COVID‑19. Поки не будуть проведені масштабніші випробування, експерти не рекомендують призначати експериментальні препарати для лікування COVID‑19.

Ресметіром показав обнадійливі результати в лікуванні неалкогольної жирової хвороби печінки

Неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) є дуже поширеним захворюванням, але й досі FDA не затверджено жодного препарату для його лікування.

Пероральний препарат реcметіром був спеціально розроб­лений для зменшення вмісту жиру в печінці, націлюючись на шлях, за допомогою якого гормони щитоподібної залози допомагають контролювати ліпідний обмін. На Міжнародному печінковому конгресі Stephen Harrison із колегами повідомили результати клінічного випробування, в якому цей експериментальний препарат позитивно впливав на біо­маркери НАСГ, а саме на вміст жиру в печінці і ступінь фіб­розу. Усі маркери серцево-судинних захворювань, включно з холестерином ліпопротеїнів низької щільності, аполіпопротеїном В, тригліцеридами та артеріальним тиском, також знизилися. Крім того, цей лікарський засіб продемонстрував хороший профіль безпеки і добру переносимість.

Але варто зазначити, що дослідження було відкритим, тому для подальшого впровадження в клінічну практику необхідні великі плацебо-контрольовані випробування. Наразі вони тривають. Іншими потенційними кандидатами для лікування пацієнтів із НАСГ є піоглітазон і вітамін Е, які також сьогодні вивчають у рандомізованих клінічних випробуваннях.

Трансартеріальна радіоемболізація демонструє непогану виживаність пацієнтів із гепатоцелюлярною карциномою

Frank Kolligs та його колеги вважають, що пацієнтам із гепатоцелюлярною карциномою (ГЦК) може бути запропонована трансартеріальна радіоемболізація (TARE) як безпечне й ефективне лікування першої лінії або як доповнення до інших локально-регіональних методів лікування.

У проведеному ними великому багатоцентровому дослідженні брали участь 422 пацієнти з ГЦК із 8 країн ­Європи, яким проводили TARE з мікросферами смоли ітрію 90Y. Половина пацієнтів (50,2%) отримала TARE як терапію першої лінії, 44,8% – ​після хірургічного втручання (17,1%), абляції (14,7%) та/або трансартеріальної хіміоемболізації (23%). Крім того, 9,7% пацієнтів отримували системну терапію до TARE, насамперед сорафеніб. Намір лікування був паліативним у 57,3% пацієнтів, зменшення розміру пухлини – ​у 32,5% (щодо решти не вказано).

Середня загальна виживаність після TARE становила 16,5 міс, середня виживаність без прогресування – ​6,1 міс. Найбільше експертів цікавила група, яким TARE проводили для зменшення розміру пухлини перед операцією, але аналіз результатів лікування цієї підгрупи ще не проведений.

За висновками авторів дослідження, найкращими кандидатами для виконання TARE є пацієнти з локалізованою ГЦК, хорошою функцією печінки, без асциту та серйозних супутніх позапечінкових захворювань.

Періодичне обмеження калорій чи кетодієта для пацієнтів із НАСГ?

Порівнянню цих двох режимів харчування було присвячене дослідження норвезьких вчених під керівництвом Magnus Holmer. У випробування взяли участь 74 пацієнти з НАСГ, яких рандомізували для стандартної дієтотерапії, інтермітуючого обмеження калорій та дієти з низьким вмістом вуглеводів і високим вмістом жирів (LCHF, або так звана кетодієта). Стандартна дієтотерапія передбачала рекомендації щодо уникнення споживання солодощів і насичених жирів, триразового харчування та зменшення порцій. Періодичне обмеження калорій мало на меті вживання протягом 2 днів на тиждень ≤500-600 ккал/день, а в інші дні – ​до 2000-2400 ккал/день залежно від статті. Жінки в групі LCHF повинні були вживати в середньому 1600 ккал/день, чоловіки – ​1900 ккал/ день. Учасники цієї групи використовували рецепти на основі м’яса, риби, яєць, низьковуглеводних овочів і молочного жиру. Вони уникали цукру, хліба, макаронів, рису, картоплі та фруктів.

Загалом ці два режими харчування (періодичне обмеження калорій та LCHF) були більш-менш однаково ефективними щодо зменшення стеатозу печінки та маси тіла. Втім, інтермітуюче обмеження калорій мало деякі переваги перед кетодієтою, зокрема надало більшу користь щодо зменшення показника жорсткості печінки, зниження рівня загального холестерину та холестерину ліпопротеїнів низької щільності. У групі LCHF рівень ліпопротеїнів низької щільності та загального холестерину збільшився. Крім того, періодичного обмеження калорій пацієнтам було легше дотримуватись, адже цей режим харчування надає більш вільний вибір продуктів порівняно з кетодієтою. LCHF є більш кардинальною зміною для багатьох людей і погано підходить вегетаріанцям. Натомість інтервальне обмеження калорій не підійде людям з інсулінозалежним діабетом через складність регулювання рівня інсуліну в дні голодування. Також ця дієта не рекомендована людям із цирозом печінки, тому що їм потрібно часто їсти, зазначають автори дослідження.

Тож загалом й інтервальне обмеження калорій, і LCHF добре працюють при НАСГ. Лікар і пацієнт разом повинні обрати оптимальний режим дієтотерапії в кожному конкретному випадку.

Підготувала Наталя Александрук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (506-507), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

05.12.2022 Терапія та сімейна медицина Нефропротекція при діабетичній нефропатії в запитаннях і відповідях

Нещодавно відбувся черговий семінар із безперервного професійного розвитку «Академія сімейного лікаря», покликаний надати нову доказову інформацію щодо сучасного лікування різноманітних захворювань нирок. Завідувачка кафедри внутрішньої медицини Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор Лілія Петрівна Мартинюк розповіла про можливості додаткової нефропротекції у хворих на діабетичну нефропатію (ДН)....

26.11.2022 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Метформін у разі цукрового діабету 2 типу та хронічної хвороби нирок

Метформін є пероральним цукрознижувальним препаратом (ПЦЗП) першого ряду при цукровому діабеті (ЦД) 2 типу, який використовують понад 60 років. Відсутність даних рандомізованих клінічних досліджень (РКД) і повідомлень про лактоацидоз викликали занепокоєння щодо його використання в пацієнтів зі зниженою функцією нирок. Зі збільшенням кількості реальних доказів, що підтверджують його безпеку для пацієнтів із широким діапазоном функції нирок, у 2016 р. Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) звернулося до виробника з проханням змінити етикетку, дозволивши використовувати метформін пацієнтам зі швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) 30-60 мл/хв/1,73 м2....

25.11.2022 Діагностика Терапія та сімейна медицина Характеристика лабораторних методів діагностики вовчакового антикоагулянту

Останнім часом широкого поширення набувають дослідження та діагностика тромбофілій. До найзначущіших набутих тромбофілій належить антифосфоліпідний синдром (АФС), який являє собою гетерогенне автоімунне захворювання, що характеризується артеріальними й венозними тромбоемболічними ускладненнями з наявністю антифосфоліпідних антитіл (АФЛ) [1-3]. Оскільки клінічні прояви АФС не мають специфічності, діа­гноз істотно залежить від виявлення циркулювальних АФЛ. Ці АФЛ є автоантитілами, спрямованими проти комплексу фосфоліпідів і фосфоліпідо­зв’язувальних білків [1-4]. ...

25.11.2022 Неврологія Терапія та сімейна медицина Стрес, когнітивні порушення та хронічна ішемія головного мозку: як розірвати хибне коло?

Проблема впливу на організм (насамперед на головний мозок) фактора гострого та хронічного стресу наразі є однією з провідних у медицині загалом; у вітчизняній медичній практиці в сучасних умовах вона набуває особливого значення як у медичному, так і в медико-соціальному сенсі, що безпосередньо зачіпає сферу професійної діяльності різних фахівців – неврологів, кардіологів, гастроентерологів, пульмонологів, ендокринологів, психіатрів тощо, а також лікарів-інтерністів широкого профілю й сімейних лікарів. Особливе місце приділяється впливу хронічного стресу в патогенезі т. зв. хвороб цивілізації – психосоматичної та цереброваскулярної патології, а також неврозів [6, 9, 16]. Поєднує згадані форми патології первинність ураження центральної нервової системи (ЦНС) на всіх рівнях структурно-функціональної організації мозку – від молекулярного до системного з подальшим розвитком дисрегуляції внутрішніх органів, центрального та периферичного кровообігу, тому хвороби цивілізації також належать до категорії дисрегуляційної патології. ...