Патогенетичне обґрунтування застосування ентеросорбентів у лікуванні хворих на COVID-19

12.09.2021

Стаття у форматі PDF

Патологія шлунково-кишкового тракту (ШКТ) становить значний інтерес у зв’язку з повідомленнями про кишкові клінічні прояви коронавірусної хвороби (COVID‑19). Збудником коронавірусної інфекції є РНК-вірус SARS-CoV‑2. На початковому етапі зараження він проникає в клітини, які експресують рецептори ангіотензинперетворювального ферменту 2 типу (АПФ‑2). Основною мішенню є альвеолярні клітини 2 типу легень, але рецептори АПФ‑2 представлені також на клітинах стравоходу, клубової кишки, серця, нирок, сечовивідних шляхів, центральної нервової системи.

До типових клінічних проявів COVID‑19 належать лихоманка, респіраторні симптоми, двобічна пневмонія, гострий респіраторний дистрес-синдром. Водночас у більшості пацієнтів спостерігаються різноманітні прояви ураження ШКТ, які можуть виявлятися всюди – в ротовій порожнині, стравоході, шлунку, тонкій і товстій кишках, прямій кишці. У дослідженнях РНК SARS-CoV‑2 виявляли в анальному каналі, на ректальних тампонах, у випорожненнях [6-8, 20, 21].

Симптоми з боку ШКТ можуть відзначатися вже на ранніх стадіях COVID‑19, а нудота, блювання та діарея в де­яких випадках з’являються раніше, ніж лихоманка чи респіраторні симптоми. Характерним є те, що навіть після лікування та підтвердження відсутності вірусу у верхніх дихальних шляхах його знаходили в епітелії кишечнику. Доведені факти ураження печінки та підшлункової залози при COVID‑19 дають змогу припустити, що вірус SARS-CoV‑2 здатний уражати епітеліоцити ШКТ. Подібна тропність вірусу до органів ШКТ має значення для епідеміологічного контролю, діагностики й тактики лікування COVID‑19 [5, 12, 22].

Вивчення змін слизової оболонки ШКТ у пацієнтів, які померли від COVID‑19, показало широкий спектр уражень – від легкої запальної реакції до гострого катарального запалення. Характерними є зниження слизоутворення, десквамація епітелію, поява поверхневих ерозій аж до глибокого ерозування слизової оболонки та розвитку запального інфільтрату, в якому виявляють велику кількість лімфоцитів, макрофагів, плазмоцитів. Найхарактерніші зміни при COVID‑19 спостерігали в порожній кишці, де поряд з ерозійними явищами знаходили ­ерозійно-некротичні пошкодження стінки кишки. Виявляли ділянки потовщених оголених ворсин із фібропластичною реакцією строми, деякі ворсини були спаяні одна з одною, мали вигляд поліпоподібних виростів. Зони епітелізації ерозованої поверхні слизової оболонки кишки мали тенденцію до вираженої атрофії. Наявність у слизовій оболонці порожньої кишки пошкоджень із фібропластичною реакцією строми може свідчити про раніше ураження порожньої кишки порівняно зі змінами в тканині легень. Відзначалися й нейродегенеративні зміни інтрамуральних нервових гангліїв, що свідчить про прогресивний перебіг захворювання [8, 12, 16, 18].

Згідно з даними літератури, в більшості тяжкохворих і померлих пацієнтів не було тяжких клінічних симптомів на ранній стадії COVID‑19. Їхній стан раптово погіршувався на пізніх стадіях захворювання чи навіть у процесі одужання (Ye Q. et al., 2020). Такий перебіг може бути зумовлений накопиченням вірусно-токсичного субстрату в інших органах, включаючи ШКТ із раптовим проривом у кровоносну систему й подальшим розвитком так званого цитокінового шторму. Основним накопичувачем ­вірусно-токсичного субстрату може бути кишечник, особ­ливо порожня кишка. Прорив ураженої кишки супроводжується не тільки масивним надходженням вірусу, продуктів розпаду кишки, а й бактеріальної флори в кров та інші органи.

Вірусне ураження кишечнику та виражена інтоксикація призводять до швидкого розвитку портальної гіпертензії, виникнення артеріовенозних шунтів у малому колі кровообігу, що спричиняє пряме потрапляння вірусу, токсинів і мікрофлори з ШКТ у мале й велике коло кровообігу, розвиток пульмональної гіпертензії. Раптове погіршення стану пацієнтів із COVID‑19 є наслідком токсико-інфекційного шоку, зумовленого вірусним ­гастроентероколітом, ­приєднанням мікст-інфекції за участю транзиторної й умовно-патогенної мікрофлори. Характерним є ­формування вогнищ полісегментарної пневмонії. Також у печінці померлих пацієнтів із COVID‑19 (>2000 автопсій) виявляли жирову дистрофію різної вираженості, ознаки гепатиту, центролобулярні вогнища некрозу. Уражена печінка не може виконувати свої детоксикаційну та метаболічну функції, що негативно впливає на стан пацієнтів. Доведено, що SARS-CoV‑2 має високу тропність до епітелію ШКТ й активно в ньому реплікується. Тож ураження кишечнику може бути головним чинником швидкого прогресування та складного корегування перебігу COVID‑19. Дані систематичного аналізу причин смертності від COVID‑19 показали наявність у хворих симптомів гастроентериту, що дає змогу зробити висновок про необхідність проведення терапії для покращення стану кишечнику [2, 4, 9-12, 19, 25].

Потрібно пам’ятати, що кишечник не тільки виконує бар’єрну функцію, тобто захищає внутрішнє середовище організму від різноманітних токсинів, бактерій, вірусів, але й є найбільшим імунним органом людини. Поверхня кишечнику постійно зазнає потенційного ризику з боку патогенних агентів. Першим захисним бар’єром ШКТ є кисле середовище шлунка, протеолітичні ферменти, слиз, лізоцим, лактоферин, секреторний Ig A. Наступний бар’єр – це циліндричний епітелій, який містить ентероцити, келихоподібні й ентероендокринні клітини, клітини Панета, міжепітеліальні лейкоцити. У кишечнику епітеліальні клітини мають особливі міцні міжклітинні з’єднання – zonulae occludentes, які перешкоджають проникненню антигенів у товщу слизової оболонки. Гуморальна ланка слизової кишечнику включає бар’єрні білки-муцини, дефензини, кателіцидини, лектини, лізоцим, лактоферин, інгібітори протеаз, цитокіни, імуноглобуліни, а клітинна – дендритні клітини, моноцити, макрофаги, інтраепітеліальні Т-лімфоцити, нейтрофільні гранулоцити, опасисті клітини, еозинофільні гранулоцити, натуральні кілери. Місцем індукції імунної відповіді в кишечнику є пейєрові бляшки, представлені більшою мірою в кінцевих відділах тонкого кишечнику [1, 3].

Слизова оболонка здорового кишечнику не тільки перешкоджає проникненню чужорідних мікроорганізмів у внутрішнє середовище організму людини, але й забезпечує дезактивацію вірусних, бактеріальних, харчових та інших антигенів, синтез імуноглобулінів, вироблення толерантності до антигенів, щоб не завдати шкоди власним тканинам. Ураження цілісності слизової оболонки при COVID‑19 може мати катастрофічні наслідки, оскільки відкриваються ворота для надходження великої кількості токсинів, вірусів, бактерій у внутрішнє середовище організму, продуктів життєдіяльності кишкової мікробіоти з викидом незбалансованої ­кількості ­прозапальних цитокінів і розвитком цитокінового шторму. У крові хворих на COVID‑19 було виявлено підвищення вмісту прозапальних цитокінів, як-от інтер­лейкін‑1β (ІЛ‑1β), ІЛ‑18, фактор некрозу пухлини, ІЛ‑6, ІЛ‑8 та ІЛ‑10, які виробляються й регулюються різними клітинами, зокрема CD8 і CD4 T-лімфоцитами, та спричиняють пошкодження тканин, включаючи легені та судини. Наразі вважається, що патогенез органних уражень при COVID‑19 зумовлений трьома групами взаємопов’язаних факторів, що утворюють хибне патологічне коло: першим фактором служить цитопатична дія вірусу на клітини, включаючи кишечник, який є одним з органів потрап­ляння вірусу в організм; другим фактором можна назвати цитокіновий шторм, спричинений патологічною суперреакцією імунної системи, частиною якої є кишечник, що призводить до запальної реакції та коагулопатії з рекрутуванням в осередок пошкодження лейкоцитів, макрофагів, лімфоїдних елементів; третім фактором є порушення згортання, що зумовлює пошкодження ендотелію судин і клітин печінки з розвитком тромбозів і крововиливів. Останні спостереження показують, що COVID‑19 є інфекцією не лише дихальних шляхів, але й ШКТ. Враховуючи важливі бар’єрну й імунну функції кишечнику, на нашу думку, приділяється недостатньо уваги зменшенню вірусного навантаження та сорбції пошкоджених тканин кишечнику з метою зниження вірусного навантаження на інші органи та системи [9-11, 14, 25, 29].

Зменшити руйнівну дію вірусів здатні ентеросорбенти (від грец. enteron – кишка, лат. sorbens – поглинальний). Це речовини з високою сорбційною ємністю, які не руйнуються в ШКТ, ефективно зв’язують і виводять з організму ендогенні й екзогенні токсичні сполуки, надмолекулярні структури та клітини, а також використовуються з лікувальною та профілактичною метою [24, 50]. Механізм лікувальної дії ентеросорбентів передбачає прямий і опосередкований ефекти [51]. Пряма дія полягає у виведенні з ШКТ вірусів, бактерій та їхніх токсинів, поглинанні ендогенних продуктів секреції та гідролізу, біологічно активних речовин (нейропептидів, простагландинів, серотоніну, гістаміну) [52, 53]. Обираючи ентеросорбент, варто віддавати перевагу препаратам останнього покоління з високою сорбційною ємністю. Вони поглинають більше токсинів, вірусів та інших небажаних компонентів на одиницю своєї маси порівняно із сорбентами I-III поколінь. До ентеросорбентів із високою сорбційною ємністю відносять віт­чизняний препарат Атоксіл. Його активною речовиною є молекула кремнію діоксиду розміром 11 нм, від’ємно заряджена, що дає можливість одній дозі покрити всю площу тонкої (2000 см2) і товстої кишки (1200 см2), сорбувати велику кількість різноманітних токсинів, включаючи харчові та бактеріальні алергени, мікробні ендотоксини й інші отруйні речовини, токсичні продукти, що утворюються в процесі гниття білків у кишечнику. Сорбція токсинів відбувається на самій поверхні молекули, а не всередині, що пришвидшує детоксикаційний ефект, а негативний заряд молекули Атоксілу дає змогу сорбувати токсичні агенти, а не потрібні для організму речовини [13, 15].

Отже, ентеросорбент останнього покоління Атоксіл можна застосовувати при інтоксикації побутовими та промисловими токсинами (алкалоїдами, солями важких металів, іншими речовинами), лікарськими засобами, при алкогольно-харчових перевантаженнях, гострих кишкових захворюваннях (сальмонельоз, харчові токсикоінфекції), гострій діареї різної етіології, а також у комплексній терапії різноманітних захворювань, які перебігають із симптомами інтоксикації, діареї, алергії. Атоксіл при алергії зменшує кількість речовин, які провокують алергічні реакції, – гістамін, серотонін й ацетилхолін. Прийом Атоксілу при COVID‑19 дає змогу зменшити вірусне й токсичне навантаження на організм хворого, ризик транслокації вірусу та бактерій із кишечнику у внутрішнє середовище організму, запобігти розвитку цитокінового шторму та збільшити шанси позитивного результату лікування.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (508), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

17.10.2021 Терапія та сімейна медицина ADQ підписала угоду про придбання фармацевтичної компанії Acino, зміцнивши свій портфель у сфері охорони здоров’я та фармацевтики

ADQ підписала угоду про придбання компанії Acino, швейцарського фармацевтичного виробника, який просуває свою продукцію у більш ніж 90 країнах світу. Інвестиції ґрунтуються на намірі ADQ розробити інтегровану фармацевтичну платформу, включно з новітніми розробками лікарських засобів, ліцензуванням, виробництвом і комерціалізацією на обраних швидкозростаючих ринках. На сьогодні Acino стане найбільшим придбанням ADQ у портфелі «Охорона здоров’я та фармацевтика»....

17.10.2021 Терапія та сімейна медицина Нераціональна антибіотикотерапія: аналізуємо помилки разом

В Україні (як і в усьому світі) спостерігається надмірне застосування антибіотиків, що зумовлює низку негативних наслідків. Насамперед це формування резистентності мікроорганізмів, що спричиняє втрату ефективності антибіотиків і зростання показників смертності за ускладненого перебігу інфекційних захворювань. Такій загрозі можливо протидіяти лише шляхом раціонального та відповідального застосування антибіотиків. Про найпоширеніші помилки під час призначення антибіотиків і можливі шляхи їх виправлення висловить власну думку відомий експерт у сфері охорони здоров’я, директор ДУ «Республіканський науково-практичний центр медичних технологій, інформатизації, управління і економіки охорони здоров’я» (м. Мінськ), професор кафедри кардіології та внутрішніх хвороб Білоруського державного медичного університету, доктор медичних наук Дмитро Юрійович Рузанов. ...

17.10.2021 Терапія та сімейна медицина Українська медична мова: проблеми та їх вирішення

Мова є головним чинником розвитку людини, основним засобом творення, збереження й передачі інформації, основою процесу навчання. Національна наукова термінологія є свідченням зрілості й цивілізованості нації. На жаль, українська медична термінологія (та й мова загалом) страждає на кілька «хвороб», є засміченою словами з інших мов, які часто непотрібно, неадекватно чи надмірно в ній вживаються, та різноманітними покручами. Читаючи українську медичну літературу, статті в часописах, монографії, підручники, слухаючи доповіді на конференціях і з’їздах, можна знайти безліч таких прикладів....

13.10.2021 Терапія та сімейна медицина Самостійна реабілітація після COVID-19: рекомендації для пацієнтів

У великої частки пацієнтів, які «одужали» від гострої інфекції SARS-CoV-2, протягом тижнів або місяців можуть зберігатися хронічні симптоми, як-от загальна слабкість і швидка втомлюваність (53-87%), задишка (43-71%), нейропсихологічні порушення (47%), а також підвищені рівні стресу, тривоги і депресії (Gloeckl R. et al., 2021). Ці симптоми зазвичай більш виражені й триваліші в госпі-талізованих хворих із тяжкою COVID-19 (особливо в разі перебування у відділеннях інтенсивної терапії та після механічної вентиляції легень), але також часто спостерігаються і в пацієнтів із легкою коронавірусною інфекцією. Пацієнти з хронічними наслідками COVID-19 (так званим постковідним синдромом) потребують всебічної мультидисциплінарної реабілітації із залученням відповідних спеціалістів (фізіотерапевтів, пульмонологів, неврологів, медичних психологів та ін.). У цьому матеріалі наведено рекомендації для реабілітації після COVID-19, розроблені Всесвітньою організацією охорони здоров’я. Ці рекомендації лікарі загальної практики – сімейної медицини можуть пропонувати своїм пацієнтів для самостійного виконання....