Діагностика фібриляції передсердь у вторинній профілактиці інсульту

Фібриляція передсердь (ФП) – поширене хронічне порушення серцевого ритму, за якого більшість пацієнтів мають неминуче прогресування з погіршенням перебігу захворювання. Ризик виникнення інсульту в пацієнтів із ФП зростає у 5 разів. У світі ≈80 млн осіб перенесли інсульт, 25% інсультів є повторними. Ішемічні інсульти в пацієнтів з аритміями (внаслідок ФП) часто є фатальними, а ті хворі, які вижили, мають вищий ступінь інвалідизації. У межах програми онлайн-конференції NeuroVinn, що проходила 10-12 червня, доцент кафедри неврології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ) Катерина Володимирівна Антоненко докладно розповіла про важливість та особливості діагностики ФП у вторинній профілактиці інсульту.

Як зазначила доповідачка, ФП – вагомий фактор ризику розвитку ішемічного мозкового інсульту. Розповсюдженість ФП серед населення Європи складає 1-2%; прогнозується, що кількість людей з ФП у Європі до 2060 р. становитиме 17,9 млн. Ризик розвитку мозкового інсульту в пацієнтів із ФП є вищим у 5 разів, а кожен п’ятий інсульт обумовлений саме ФП. Ризик інсульту, пов’язаного із ФП, зростає з віком: з 1,5% у пацієнтів віком 50-59 років до 23,5% у хворих віком 80-89 років.

Кардіоемболічний інсульт характеризується вищим ризиком смерті (є у 4 рази вищим порівняно з некардіоемболічним), геморагічної трансформації та повторних судинних подій, а також високим ризиком виникнення тромбоемболічної події у перші 90 діб після інсульту.

Для оцінки ризику інсульту та системної тромбоемболії у пацієнтів із ФП використовують шкалу CHA₂DS₂-VASc (табл. 1).

Шкала застосовується для первинної профілактики інсульту; для вторинної профілактики вона має не таке вагоме значення, оскільки значення >2 балів у чоловіків або >3 балів у жінок потребує обов’язкового лікування ­антикоагулянтами. Що стосується вторинної профілактики інсульту, то перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака – це вже 2 бали, що свідчить про необхідність призначення антикоагулянтної терапії.

У клінічній практиці для оцінки ризику кровотеч у пацієнтів із ФП використовується шкала HAS-BLED (табл. 2). Заходи, що сприятимуть зменшенню ризику кровотечі: лікування артеріальної гіпертензії, компенсація ниркової та печінкової недостатності, не призначати разом з варфарином антиагрегантну терапію, не призначати нестероїдні протизапальні препарати чи призначати їх нетривалими курсами, повна відмова від алкоголю. Підвищений ризик розвитку кровотечі не є протипоказанням для призначення антикоагулянтної терапї.

Чи має значення форма ФП (пароксизмальна, персистентна або постійна) для обрання тактики вторинної профілактики інсульту? Ні. Клінічна форма ФП не впливає ні на ризик розвитку інсульту, ні на показання до тромбопрофілактики. Крім того, із часом відбувається прогресування ФП з пароксизмальної форми в персистентну: протягом року – у 8,6% випадку, упродовж 5 років – у 24,3%, протягом 10 років – у 36,3%.

Із прогресуванням ФП асоційовані такі фактори: підвищений вік, мітральна регургітація, дилатація лівого передсердя, аортальний стеноз і гіпертрофія лівого шлуночка.

При дослідженні пацієнтів з інсультами раніше діагностована ФП була в 15-20% пацієнтів. Для інших хворих показані основні обстеження для виявлення джерела кардіоемболії – ретельний збір анамнезу, фізикальне обстеження (обов’язкове проведення 12-канальної ЕКГ), лабораторне обстеження (за потреби), пролонгований ЕКГ-моніторинг і трансторакальна ЕхоКГ.

Які патофізіологічні механізми ФП і розвитку інсульту? ФП сприяє стазу крові в лівому передсерді, розвитку емболічного інсульту, підсилює процеси тромбоутворення. З іншого боку, ФП є маркером передсердної кардіоміопатії: ФП як супутнє захворювання або маркер вираженішого ремоделювання лівого передсердя. Після перенесеного інфаркту міокарда (за наявності серцевої недостатності в разі вад клапанів серця) збільшується ліве передсердя, що може бути проявом початку ФП, яка, своєю чергою, сприяє розвитку інсульту.

Для оцінки та виявлення причини ризику кардіогенної емболії необхідно врахувати наявність таких захворювань: механічні протези клапанів серця (при недостатньому контролі МНВ); ФП / тріпотіння передсердь; інтракардіальний тромб; дилатаційна кардіоміопатія; нещодавно перенесений інфаркт міокарда (4 тиж); акінетичний сегмент стінки лівого шлуночка; велике відкрите овальне вікно; інфекційний ендокардит; пухлини серця (міксома, тромбоеластома).

Як довго слід проводити ЕКГ-моніторинг після інсульту?

Результати проведених рандомізованих досліджень FIND-AF, CRYSTAL-AF і EMBRACE продемонстрували, що пролонгований ЕКГ-моніторинг після криптогенного інсульту підвищує ризик виявлення ФП.

Ці дослідження складалися із двох груп пацієнтів (основна та контрольна). В основній групі проводили пролонгований ЕКГ-моніторинг за допомогою імплантованого водія ритму чи петльового монітора або 10-денного Холтер-моніторингу. В контрольній групі пацієнтам проводили лише 24-годинний Холтер-моніторинг.

Результати досліджень продемонстрували таке: що довшим є ЕКГ-моніторинг, то більше випадків ФП виявляється. В дослідженні CRYSTAL-AF протягом 6 міс після інсульту (в разі проведення безперервного моніторингу за допомогою імплантованого кардіомонітора) виявлення ФП складає 8,9% (порівняно із групою контролю, де це значення становить 1,4%). При продовженні такого моніторингу протягом року виявлення ФП зростає до 12,4% (порівняно із групою контролю – 2%). За моніторингу протягом 3 років частота виявлення ФП зростає до 30% в основній та до 3% у контрольній групах відповідно. 

Європейське товариство кардіологів рекомендує проводити ЕКГ-моніторинг щонайменше 72 год (2016), Американська асоціація серця – протягом перших 24 год і пролонгований ЕКГ-моніторинг у пацієнтів, у яких не можна виключити джерело кардіоемболії (2018). Європейське товариство кардіологів із діагностики та лікування ФП рекомендує для осіб із транзиторними ішемічними атаками й ішемічними інсультами проводити скринінг шляхом аналізу холтерівського моніторингу не менше 72 год (2020). 

Європейським товариством кардіологів (2020) чітко прописано інтегровану схему АВС-ведення пацієнтів із ФП (Atrial fibrillation Better Care – краща медична допомога при ФП), яка передбачає: 

•   A (Anticoagulantion / Avoid stroke) – антикоагулянтна терапія / профілактика інсульту; 
•   B (Better symptom management) – кращий контроль симптомів;
•   C (Сardiovascular and Comorbidity risk optimization) – оптимізація контролю серцево-судинних та інших коморбідних станів.

Як наголосила доповідачка, на перебіг ФП можуть впливати і фактори способу життя, до яких належать артеріальна гіпертензія, фізичні навантаження, ожиріння, обструктивне апное, відмова від алкоголю. Зокрема, дослідження RACE3, опубліковане в 2018 р., продемонструвало, що призначення блокаторів мінералокортикоїдних рецепторів, статинів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ, програми фізичної активності та надання дієтичних рекомендацій суттєво підвищують імовірність підтримки синусового ритму (Riensta M. et al., 2018). Доведено, що існує прямий зв’язок між ФП і фізичними навантаженнями – тривалі фізичні навантаження можуть спричиняти ФП, а помірні фізичні навантаження, навпаки, запобігають її розвитку (Pathak R. K. et al., 2015; Molina L. et al., 2008). Прямий зв’язок із ФП має і ожиріння. В дослідженні LEGACY продемонстровано, що в пацієнтів з ожирінням і ФП втрата маси тіла на >10% у 6 разів збільшила ймовірність утримання синусового ритму (Pathak R. K. et al., 2015). У пацієнтів із ФП наявність обструктивного апное уві сні асоційована зі зниженням ефективності заходів з контролю серцевого ритму (Linz D. et al., 2018). Відмова від алкоголю зменшувала частоту епізодів ФП в осіб, які регулярно вживали >120 г алкоголю на тиждень (Voskoboinik A. et al., 2020).

Саме тому, за словами спікерки, крім антикоагулянтної терапії, хворим рекомендовано дотримуватися здорового способу життя і контролювати фактори серцево-судинного ризику.

ФП є не лише фактором розвитку інсульту, а й когнітивних розладів. Пацієнти із ФП, які перенесли інсульт, мають вищі показники прогресування когнітивних розладів і деменції, ризик розвитку деменції збільшується вдвічі. Саме тому застосування антикоагулянтної терапії виправдано не лише для попередження розвитку виникнення повторних судинних подій, а й для зниження розвитку деменції.

Дослідження, проведене в 2014 р., продемонструвало таке: що меншим є час, коли МНВ на тлі терапії ­варфарином перебуває у терапевтичному діапазоні, то вищий ризик розвитку деменції (Jacobs V., Woller S., Stevens S. et al., 2014). Якщо МНВ знаходяться в терапевтичному діапазоні <25%, ризик розвитку деменції складає 5,34%; 25-50% – 4,10%; 51-75% – 2,57% відповідно. У 2016 р. було проведено випробування, в якому порівняли ефективність застосування варфарину та сучасних пероральних антикоагулянтів щодо імовірності розвитку деменції; з огляду на його статично достовірні результати можна зазначити, що тривале застосування (4 роки) пероральних антикоагулянтів (порівняно з варфарином) зменшує імовірність розвитку деменції (Jacobs V., May H., Bair T. et al., 2016).

Висновки

1.   ФП є одним з найвагоміших факторів ризику ішемічного інсульту та деменції.
2.   Кардіоемболічний інсульт асоціюється з вищим ризиком смерті, інвалідності та низької якості життя порівняно з іншими підтипами ішемічних інсультів.
3.   Клінічна форма ФП не впливає на показання до тромбопрофілактики.
4.   У вторинній профілактиці інсульту для виявлення ФП рекомендовано моніторування ЕКГ ≥72 год.
5.   Поліпшення способу життя, контроль основних факторів ризику та належне лікування супутніх захворювань (артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, гіподинамія, синдром обструктивного апное уві сні, відміна алкоголю) є важливими складовими лікування пацієнтів із ФП.
6.   Застосування пероральних антикоагулянтів знижує ризик деменції на 10-39% (порівняно з антиагрегантами) чи за відсутності антитромботичної терапії узагалі.

Підготувала Тетяна Івко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (510), 2021 р.