Пріоритетність вакцинації в пацієнтів із серцево‑судинними захворюваннями

17.10.2021

Триває оголошена Всесвітньою організацією охорони здоров’я пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) [1]. Захворюваність на COVID‑19 постійно зростає й тому потребує ефективного й сучасного підходу до фармакотерапії та профілактики, особливо в пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи. Політика розподілу вакцин проти COVID‑19 передбачає пріоритетність надання вакцин особам, які мають найбільші ризики несприятливих наслідків. Перевага віддається особам старших вікових груп і пацієнтам із супутніми захворюваннями [2, 3]. До них належать серцево-судинні захворювання (ССЗ), цукровий діабет, ожиріння, тютюнопаління тощо. Американська колегія кардіологів (ACC) представила результати даних метааналізу з метою надати науково обґрунтовані докази щодо ризику COVID‑19 у пацієнтів із ССЗ.

Коронавірусна інфекція має серйозні негативні наслідки для здоров’я людини, проте ризик зараження вірусом ­SARS-CoV‑2 можна зменшити, дотримуючись режиму носіння масок і соціальної дистанції [4].

Ризик розвитку тяжкої COVID‑19 корелює з похилим віком і наявними супутніми захворюваннями. Доведено, що пацієнти віком понад 75 років мають у 8 разів більший ризик госпіталізації й у 220 разів більший ризик смерті порівняно з пацієнтами віком від 18 до 29 років [5]. Тому пріоритетність під час вакцинації надається людям похилого віку. Наявні супутні захворювання також значно збільшують ризик тяжких наслідків COVID‑19. У результаті дослідження, що включало 202 005 пацієнтів із корона­вірусною інфекцією, було доведено, що рівень смертності зростав із кількістю супутніх захворювань: частка летальних випадків у пацієнтів з 1 супутнім захворюванням становила 6%, а в пацієнтів, які мали ≥6 супутніх захворювань, – 21% [6].

У різних наукових дослідженнях було встановлено, що більш слабкі, літні пацієнти [7], населення різних расових, етнічних груп і різних соціальних рівнів [8-11] мають вищий рівень смертності. Причинами є вища поширеність ССЗ, недоступність системи охорони здоров’я та бідність [12].

Для досягнення колективного імунітету діє стратегія розподілу вакцин (рис.).

Рис. Пріоритетність вакцинації в пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями

ССЗ та COVID‑19

Численні дослідження довели зв’язок між ССЗ і високою захворюваністю та смертністю в пацієнтів із COVID‑19 [13-23].

У великому багатонаціональному дослідженні, що включало 11 766 випадків COVID‑19, наявність ССЗ була незалежним провісником тяжкого перебігу коронавірусної інфекції [24]. Крім того, наявність ССЗ є ключовим чинником ризику розвитку серцево-­судинних ускладнень COVID‑19 [25, 26].

Гіпертонічна хвороба

Дослідження в Китаї довело, що гіпертонічна хвороба є чинником ризику тяжчого перебігу COVID‑19 [27-30]. Велике наукове дослідження в США, в якому взяли участь 11 721 пацієнт у 38 штатах, встановило, що 46,7% осіб із COVID‑19 мали гіпертонічну хворобу [31], а в тяжкохворих пацієнтів реанімаційного відділення гіпертонічна хвороба була присутня в 63% випадків [32]. Усі дані сучасних наукових досліджень указують на те, що пацієнти з гіпертензією мають гірші результати лікування й тяжчий перебіг COVID‑19 [33-35]. Частка пацієнтів, які мають гіпертонічну хворобу та потрапляють у реанімаційне відділення, становила 28,8%; пацієнти, які не мають гіпертонічної хвороби, потрапляють у відділення інтенсивної терапії в 14,1% випадків [36]. Смертність від COVID‑19 у 3 рази вища в пацієнтів із гіпертензією порівняно з пацієнтами без неї [37]. Пацієнти з нелікованою гіпертензією мають у 2,5 рази вищий рівень смертності порівняно з пацієнтами, які лікують її [38].

Отже, хворі на артеріальну гіпертензію, особливо з неконт­рольованою хворобою в літньому віці та супутніми захворюваннями, мають підвищений ризик розвитку негативних наслідків, пов’язаних із COVID‑19.

Цукровий діабет

У великому когортному дослідженні в США (31 461 пацієнт) цукровий діабет було зафіксовано в 15% пацієнтів із ССЗ та COVID‑19, він посів друге місце у структурі супутніх захворювань. Перше місце належить легеневим захворюванням (17,5%) [39]. Серед усіх госпіталізованих пацієнтів цукровий діабет траплявся у 25,2-35,8% випадків [17, 32, 40].

Існує зв’язок між цукровим діабетом і негативними наслідками COVID‑19. У тяжкому стані у відділення інтенсивної терапії потрап­ляють 11,7% пацієнтів із цукровим діабетом; пацієнти без нього мають тяжкий стан у 4% випадків [41]. Доведено, що ­наявність ­цукрового діабету підвищує рівень смертності від COVID‑19 [33, 42-44]. При дослідженні залежності рівня смертності від рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) було встановлено, що пацієнти з його рівнем >10% мали вищу смертність порівняно з тими, в кого рівень HbA1c був між 6,5 та 7,0% [45]. Паці­єнти з інсуліновою залежністю, поганим глікемічним контролем та/або мікросудинними й макроваскулярними ускладненнями мають особливо високий ризик негативних наслідків COVID‑19.

Ожиріння

Ожиріння є надзвичайно поширеним чинником ризику ССЗ та було зафіксовано в 16% пацієнтів із COVID‑19 [31]. Ступінь надлишкової ваги визначається за індексом маси тіла (ІМТ): 25-29 кг/м2 – зайва вага; 30-40 кг/м2– ожиріння; >40 кг/м2 – морбідне ожиріння. Зайва вага, ожиріння, морбідне ожиріння були зафіксовані в третини стаціонарних пацієнтів, які надійшли з COVID‑19 [32, 46]. Тяжкохворі відділень інтенсивної терапії страждають на ожиріння в 46% випадків [22]. Пацієнти з ожирінням потребують інтубації в 43,4% випадків, пацієнти без ожиріння – в 31,9% [32]. Пацієнти з ожирінням потребують штучної вентиляції легень у 18,3% випадків [31]. Впливає на перебіг COVID‑19 і показник ІМТ: зв’язок між ІМТ і смертністю від COVID‑19 має J-подібну залежність [47].

Отже, ожиріння є важливим чинником ризику ССЗ і такі пацієнти мають найвищий ризик негативних наслідків COVID‑19.

Атеросклеротичні захворювання серцево-судинної системи

Поширеність у хворих на COVID‑19 ішемічної хвороби серця коливається від 8,6 до 13,7%, захворювання периферичних артерій – 8,1% [32, 48, 49]. У хворих із попередньо перенесеним інфарктом показник смертності був вищим. Ризик застосування механічної інтубації та смерті був вищим у пацієнтів з ішемічною хворобою серця та захворюванням периферичних артерій [50, 51].

Порушення серцевого ритму

Особи з порушеннями серцевого ритму, фібриляцією перед­сердь і підвищеним рівнем ангіотензинперетворювального ферменту‑2 мають підвищений ризик загострення основних захворювань на тлі COVID‑19 і вищий ризик захворюваності та смертності від COVID‑19 [51-54]. Хворі на тахікардії та кардіоміопатії також належать до групи високого ризику. Крім того, антикоагулянтна терапія не впливає на смертність у госпіталізованих пацієнтів [54, 55]. Вищий ризик захворюваності та смертності від COVID‑19 мають й особи зі шлуночковими аритміями, імплантованими кардіовертерами-дефібриляторами [56, 57].

Серцева недостатність

Наукові дослідження чітко вказують на наявність негативних наслідків COVID‑19 за серцевої недостатності. Дослідження в США за участю 31 461 пацієнта виявило, що 7,3% із них мали серцеву недостатність в анамнезі [8]. Смертність від COVID‑19 за серцевої недостатності становила 30,8%, у пацієнтів без цього синдрому – 6,3% [48, 58].

Серцева недостатність є встановленим чинником ризику негативних наслідків COVID‑19, і пацієнтів із декомпенсацією та/або порушенням серцевого функціонування варто вважати такими, що підлягають найбільшому ризику.

Трансплантація серця в анамнезі

Пацієнти, які перенесли трансплантацію серця, мають підвищений ризик негативних результатів COVID‑19, імовірно, частково через імунодефіцитний статус. Великі рандомізовані дослідження для таких клінічних випадків відсутні, але є результати різних серій досліджень. У когортному дослідженні з Італії, що включало 47 пацієнтів із перенесеними трансплантаціями серця, смертність була майже вдвічі більшою, ніж у пацієнтів без трансплантації в анамнезі (29,7% проти 15,4%) [59]. У серії випадків у Німеччині (21 пацієнт із трансплантацією серця в анамнезі) встановлено, що 38,1% хворих потребували штучної вентиляції легень; 87,5% померли [60]. Неве­ликі когортні дослідження в США показали такі самі негативні результати: з 28 пацієнтів із попередньою трансплантацією серця та коронавірусною інфекцією 22 потребували госпіталізації, з яких 7 – штучної вентиляції легень; 7 осіб померли [61].

Отже, пацієнти з трансплантацією серця в анамнезі та ті, що перебувають у списках на трансплантацію серця, хворі з допоміжними пристроями для лівого шлуночка мають особливо високий ризик розвитку COVID‑19.

Легенева гіпертензія

Пацієнти з легеневою гіпертензією мають підвищений ризик смерті від COVID‑19. Проведене в США дослідження довело, що госпіталізація пацієнтів із легеневою гіпертензією при COVID‑19 становила 30% [62], смертність – 12%. Такі пацієнти також мають особливо високий ризик негативних результатів коронавірусної інфекції.

Вроджені вади серця в дорослих

Натепер є дуже обмежені дані про зв’язок між уродженою вадою серця та результатами в пацієнтів із COVID‑19. Результати одноцентрового когортного дослідження в Нью-Йорку, в якому взяли участь 53 пацієнти зі вродженими вадами серця, 43 (81%) з яких були дорослими, показали, що смертність від COVID‑19 у такій групі становила 5,7% [63].

Незважаючи на те що необхідні масштабніші багатоцентрові дослідження за участю осіб зі вродженими вадами серця, можна вважати, що такі пацієнти мають найбільший ризик захворіти на COVID‑19.

Пріоритетність вакцинації в пацієнтів із ССЗ

З огляду на наявні результати досліджень запропоновано розподіл пріоритетів вакцинації з урахуванням індивідуального ризику та ризику ССЗ (рис.). Важливо, що ця схема не передбачає, що особи з низьким ризиком ССЗ мають уникати вакцинації. Навпаки, її мета – наголошення на тому, що особи з високим ризиком ССЗ мають бути пріоритетними для вакцинації. Відповідно, їх необхідно заохочувати до швидкої вакцинації.

Пацієнти з чинниками ризику ССЗ мають різний ризик несприятливих наслідків COVID‑19 залежно від тяжкості супутніх захворювань. Пацієнти з розвиненішими ССЗ мають більший ризик порівняно з тими, в кого ССЗ добре контрольовані [37, 63]. Тобто пацієнтів із неконтрольованою гіпертензією, інсуліно­залежним діабетом або цукровим діабетом із мікроваскулярними та/або макроваскулярними ускладненнями, ожирінням, аритмією, серцевою недостатністю варто вважати групою з вищим ризиком.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Тетяна Івко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (510), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

01.12.2021 Кардіологія Амбулаторне моніторування електрокардіограми

Редакція медичної газети «Здоров’я України», тематичного номера «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» продовжує знайомити наших читачів із ґрунтовним і детальним підручником «Функціональна діагностика» за редакцією д. мед. н., професора О.Й. Жарінова, д. мед. н., професора Ю.А. Іваніва та к. мед. н., доцента В.О. Куця. Пропонуємо до вашої уваги розділ «Амбулаторне моніторування електрокардіограми» ІІ частини «Функціональні проби. Амбулаторне моніторування ЕКГ і артеріального тиску». ...

30.11.2021 Кардіологія Особливості переведення підлітків із вродженою вадою серця у дорослу категорію пацієнтів

Вроджені вади серця (ВВС) є найпоширенішими вродженими аномаліями розвитку. Близько 90% дітей, що мають ВВС, у розвинених країнах досягають зрілого віку. Хоча виживаність при ВВС у країнах із низьким рівнем доходів залишається низькою, розширення доступу до дитячої кардіохірургії у країнах із середнім рівнем доходів привело до незначного зростання виживаності серед підлітків та дорослих із помірною та тяжкою ВВС. Таким хворим необхідне надання кваліфікованої медичної допомоги протягом усього життя. Під егідою відомих світових спільнот 2021 р. було розроблено глобальний консенсусний документ, в якому описані аспекти переходу підлітків із ВВС у дорослу категорію пацієнтів з урахуванням доступних можливостей у країнах із різним ступенем розвитку. ...

30.11.2021 Кардіологія Територія правильного ритму: безпека, доведена практикою

Однією із найпоширеніших стійких аритмій є фібриляція передсердь (ФП), що пов’язана з розвитком небезпечних ускладнень та погіршенням якості життя хворих. Відновлення та підтримка нормального синусового ритму – ​бажана мета для багатьох пацієнтів із ФП, однак ця стратегія обмежена відносно невеликою кількістю антиаритмічних препаратів (ААП), доступних для контролю ритму при ФП. Тож як обрати ефективний і безпечний шлях розв’язання цієї проблеми? Та що насамперед контролювати при ФП – ​частоту серцевих скорочень (ЧСС) чи ритм? Провідний науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії, д. мед. н. Олег Ігорович Іркін та старша наукова співробітниця відділу аритмій серця (ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ), к. мед. н. Олена Миколаївна Романова детально розглянули ці питання в межах ХІІ Національного конгресу кардіологів України, що відбувся цьогоріч у вересні. ...

30.11.2021 Кардіологія Порівняльна ефективність сартанів та інгібіторів АПФ у пацієнтів із перенесеним інфарктом міокарда

Для лікування пацієнтів з інфарктом міокарда (ІМ) зазвичай рекомендовані препарати, що пригнічують ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, такі як інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА). Однак чи однаково ефективні ці ліки для широкого кола пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), досі є предметом дискусій. Метою D. Ko et al. було порівняти клінічну ефективність іАПФ та БРА в осіб із перенесеним ІМ. Пропонуємо до вашої уваги огляд цього дослід­жен­ня, результати якого опубліковані у виданні Open Heart (2019; 6: e001010). ...