VII Сухаревские чтения: в фокусе внимания – боевые повреждения магистральных сосудов и тромбоэмболические осложнения

23-24 апреля 2015 года в г. Киеве проходила VII Всеукраинская научно-практическая конференция с международным участием «Сухаревские чтения», посвященная памяти основателя сосудистой хирургии в Украине профессора И.И. Сухарева. Организаторами конференции традиционно выступили ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова НАМН Украины» и Ассоциация ангиологов и сосудистых хирургов Украины. В мероприятии приняли участие ведущие украинские ученые и клиницисты в области ангиологии и сосудистой хирургии, а также авторитетные зарубежные эксперты. Наибольшее внимание в этом году было уделено вопросам диагностики, лечения и профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Краткий обзор наиболее интересных докладов представляем вниманию читателей.

Уже больше года на востоке Украины продолжаются военные действия, а отечественные врачи ежедневно оказывают помощь раненым на поле боя. Поэтому неудивительно, что практически на всех конференциях хирургического профиля активно обсуждаются вопросы оказания медицинской помощи в условиях боевых действий. Не стали исключением и Сухаревские чтения. Первый доклад на мероприятии был представлен начальником клиники сосудистой хирургии Главного военно-медицинского центра «Главный военный клинический госпиталь», полковником медицинской службы Владимиром Михайловичем Роговским.
Он рассказал о том, что за 2014 год в военных медицинских центрах и госпиталях нашей страны было пролечено более 5000 раненых, пострадавших при проведении антитеррористической операции (АТО). Среди ранений преобладали осколочные (61,6%), реже встречались взрывная травма (27%), огнестрельные ранения (9,1%) и ожоги (2,3%).
Особенностями современной боевой травмы являются множественный, совмещенный и комбинированный характер и преобладание повреждения конечностей, что, по всей видимости, связано с применением средств индивидуальной защиты.
С ранениями сосудов в 2014 году в военные медицинские центры поступило 43 пациента. Наиболее часто отмечались повреждения сосудов нижней (58%) и верхней конечности (28%), значительно реже – шеи (5%) и другой локализации (9%).
Докладчик напомнил об основных этапах медицинской эвакуации в условиях АТО:
1 – зона боевых действий;
2 – центральные районные больницы и мобильные военно-медицинские госпитали;
3 – военные госпитали и многопрофильные учреждения МЗ Украины г. Харькова и г. Днепропетровска;
4 – тыловая госпитальная база.
На первом уровне (поле боя) оказывается первая доврачебная помощь, которая включает: временную остановку кровотечения (прямое давление на рану, жгут, местное кровоостанавливающее средство), транспортную иммобилизацию, спасательные мероприятия и эвакуацию.
На втором уровне оказывают первую врачебную помощь, а также может быть начата квалифицированная хирургическая помощь в объеме damage control:
• контроль и исправление наложения жгута;
• окончательная коррекция повреждения сосуда с осторожностью, в зависимости от оборудования и тактической ситуации;
• в случае задержки эвакуации: ревизия сосудов, тромбэктомия, гепаринизация через сосудистый доступ, первичная ампутация или перевязка сосудов в случае раздробления конечности;
• восстановление кровотока, возможно – с помощью временного сосудистого шунта;
• фасциотомия при необходимости;
• внешняя транспортная иммобилизация;
• медицинская эвакуация.
На третьем уровне оказывается специализированная ангиохирургическая помощь:
• реконструктивно-восстановительные операции на сосудах;
• лечебная иммобилизация;
• фасциотомия.
На четвертом (тыловом) уровне, как правило, осуществляется наблюдение, хирургическая коррекция и дальнейшая реабилитация.
Почти половину вмешательств у раненых в АТО с повреждениями сосудов составило аутовенозное протезирование. У 72,2% пациентов были получены удовлетворительные результаты лечения с восстановлением кровообращения. Ампутации выполнены в 25,5% случаев. Летальность составила 2,3% (1 пациент). Частота ампутации четко зависела от срока поступления с момента ранения: чаще всего они проводились при поступлении через 12-24 ч и позже.
Докладчик отметил наиболее актуальные проблемы, с которыми пришлось столкнуться при оказании помощи при ранении магистральных сосудов в условиях АТО:
• отсутствие полноценной эвакуации, что существенно ухудшает результаты лечения;
• низкий уровень подготовки санитарных инструкторов и лиц, оказывающих первую медицинскую помощь, часто – неправильное применение кровоостанавливающих жгутов и их использование без надобности;
• неудовлетворительное обеспечение специальными инструментами и расходными материалами для проведения операций на магистральных сосудах этапов, на которых оказывается специализированная ангиохирургическая помощь.
Для решения указанных проблем необходимо:
• достаточное количество автомобильного транспорта для эвакуации, а при расстоянии более 100 км – санитарная авиация; раненые должны попадать на этап специализированной медицинской помощи не позднее 2 ч с момента ранения;
• улучшение подготовки санинструкторов и лиц, оказывающих первую помощь; акцентирование внимания на том, что кровоостанавливающий жгут является не первоочередной, а крайней мерой, и обучение другим методам остановки кровотечений;
• присутствие сосудистых хирургов на этапе квалифицированной хирургической помощи, для чего следует мобилизовать сосудистых хирургов и обеспечить ротацию в мобильных полевых госпиталях и районных больницах в зоне боевых действий;
• овладение хирургами общего профиля методикой временного шунтирования сосудов;
• нормальное обеспечение этапов, на которых предоставляется специализированная ангиохирургическая помощь, специальными инструментами и расходными материалами для проведения операций на магистральных сосудах.
Ведущий научный сотрудник отдела хирургии сосудов ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова НАМН Украины», вице-президент Ассоциации ангиологов и сосудистых хирургов Украины, доктор медицинских наук, профессор Лариса Михайловна Чернуха посвятила выступление современным подходам к лечению тромбоза глубоких вен (ТГВ).
Она напомнила, что современная стратегия лечения острых венозных тромбозов предусматривает антикоагулянтную терапию, профилактику тромбоэмболии легочной артерии – ТЭЛА (хирургические и эндоваскулярные вмешательства, предупреждающие миграцию тромбоэмбола в легочную артерию), профилактику рецидива заболевания.
Согласно рекомендациям Американской коллегии торакальных врачей (АССР, 2012) у пациентов с острым изолированным дистальным ТГВ сосудов нижней конечности без наличия тяжелых симптомов или факторов риска усугубления тромбоза рекомендуется не начинать антикоагулянтную терапию, а проводить наблюдение за пациентом, выполняя серийную визуализацию глубоких вен. При наличии тяжелых симптомов или факторов риска усугубления тромбоза необходимо назначить антикоагулянты.
У пациентов с острым проксимальным ТГВ сосудов нижних конечностей рекомендовано назначить антикоагулянт в режиме монотерапии. Такое лечение в амбулаторных условиях может подойти 60-95% пациентов с проксимальным ТГВ. С этой целью предпочтительно использовать новые пероральные антикоагулянты, например ривароксабан, на фоне приема которых частота массивных кровотечений приблизительно в два раза меньше по сравнению с варфарином. Пациентам с проксимальным ТГВ не рекомендовано проводить системный тромболизис в связи с его невысокой эффективностью и высоким уровнем геморрагических осложнений.
У пациентов с острым илеофеморальным ТГВ может быть применен катетеруправляемый тромболизис (в тех центрах, где имеется опыт его проведения) или чрескожная механическая тромбэктомия. При сочетании катетеруправляемого тромболизиса и чрескожной механической тромбэктомии вероятность лизиса тромба достоверно увеличивается наряду со значимым снижением риска развития посттромбофлебитического синдрома. При использовании чрескожной механической тромбэктомии без катетеруправляемого тромболизиса (имеются противопоказания к применению тромболитиков) на время выполнения процедуры необходима постановка временного кава-фильтра.
Показаниями к оперативному лечению ТГВ являются наличие флотирующего тромба или частично фиксированного к стенке вены, прогрессирующий рост тромба в проксимальном направлении на фоне адекватной консервативной терапии, острый тромбоз с ТЭЛА в анамнезе, противопоказания к антикоагулянтной терапии.
Скандинавские исследователи, завершившие крупное проспективное рандомизированное исследование по сравнению венозной илеофеморальной тромбэктомии и стандартной антикоагулянтной терапии, продемонстрировали полную проходимость илеофеморального сегмента у 76% больных с проведенной тромбэктомией в течение 6 мес по сравнению с 35% пациентов, получавших только антикоагулянтную терапию. При оценке венозного сегмента ниже паховой связки проходимость бедренно-подколенного сегмента в два раза чаще наблюдалась у пациентов после тромбэктомии (52 vs 26%). В общей сложности 42% пациентов, которым была проведена операция, оставались асимптомными в течение 6 мес по сравнению с 7% в группе пациентов, которым проводилась антикоагулянтная терапия (A.J. Comrota et al., 2010).
Десятилетнее наблюдение за пациентами, которые перенесли ТГВ, показало, что у лиц, получавших консервативное лечение, чаще сохранялся отек конечности (71 vs 46%) и была выше частота трофических изменений (18 vs 8%) по сравнению с больными, которым выполнили хирургическую тромбэктомию (G. Plate et al., 1997).
Тромболитическая терапия в сравнении с антикоагулянтной терапией имеет хорошие непосредственные результаты, но при этом не влияет на частоту ТЭЛА и смертность, имеет больше геморрагических осложнений.
По механической тромбэктомии данных исследований недостаточно, но указанное вмешательство повреждает клапаны и не влияет на частоту ТЭЛА.
Нехватка рандомизированных доказательных исследований в данной области пока что не позволяет выработать единые рекомендации и решить, что лучше: открытое хирургическое удаление тромбов, катетер-управляемый тромболизис или консервативная терапия.

Заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 2 Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, доктор медицинских наук, профессор Игорь Иванович Кобза остановился на основных проблемах, с которыми врачи могут столкнуться при лечении ТГВ.
Докладчик отметил, что у пациентов с острым ТГВ нижних конечностей рекомендуется проводить терапию антикоагулянтами амбулаторно. Пациентам с острым симптомным ТГВ рекомендуется раннее применение антагонистов витамина К (АВК) в комбинации с парентеральными антикоагулянтами, которые назначаются не менее чем на 5 дней до достижения международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне 2-3 на протяжении более 24 ч. Если тромбоз спровоцированный (травма, оперативное вмешательство), длительность антикоагулянтной терапии должна составлять 3 мес, если неспровоцированный – более 3 мес.
Однако стандартная схема терапии характеризуется рядом недостатков. Применение варфарина сопряжено с необходимостью постоянного контроля МНО и существенным увеличением риска кровотечений.
При использовании гепарина существует риск развития гепарининдуцированной тромбоцитопении (ГИТ). Профессор подчеркнул, что ГИТ – не такое уж редкое осложнение. Согласно данным T.E. Warkentin, у получавших гепарин пациентов, которым проводили ортопедические вмешательства или операции на сердечно-сосудистой системе, частота ГИТ достигала 5%. В общей хирургии этот показатель составил 3%, в терапии – 1%. При подозрении на ГИТ (петехии и спонтанные кровотечения) введение гепарина следует немедленно прекратить. В дальнейшем таким пациентам можно провести хирургическую тромбэктомию либо тромболизис. Кроме того, гепарин не оказывает должного антикоагулянтного действия у пациентов с врожденной или приобретенной недостаточностью антитромбина III, а также недостаточно эффективен в случае высоких и протяженных тромбозов.
Следует учитывать, что при проведении тромболитической терапии существует серьезная угроза развития кровотечений. Согласно данным C.L. Sherman (2013) при проведении тромболизиса в условиях рандомизированных клинических исследований риск больших кровотечений составляет 13%, интракраниальных – 1,8%. В реальной клинической практике эти показатели еще выше – 20 и 3% соответственно. Поэтому перед выполнением тромболизиса рекомендуется оценить риск кровотечения с помощью шкалы HAS-BLED. При сумме баллов 3 и более риск развития кровотечения повышен и от проведения тромболизиса следует отказаться.

Гость из Великобритании, профессор Лорд Каккар (Институт исследования тромбозов Университетского колледжа Лондона) также посвятил свою лекцию современным подходам к медикаментозному лечению венозной тромбоэмболии.
Профессор напомнил, что классическое лечение венозной тромбоэмболии разделяют на три основных этапа: начальная терапия (до 7 дней), длительное лечение (3-6 мес), пролонгированная терапия (более 3-6 мес), включая пожизненную терапию. Для начальной терапии рекомендуется применение нефракционированного гепарина (НФГ) или низкомолекулярного гепарина (НМГ), длительной – НМГ в комбинации с АВК, пролонгированной – АВК для поддержания целевых показателей МНО в диапазоне 2-3. Такой терапевтический алгоритм хорошо себя зарекомендовал, однако он обладает рядом недостатков и ограничений, связанных с необходимостью инъекций и регулярного лабораторного мониторинга МНО при использовании варфарина.
Появление новых пероральных антикоагулянтов позволило существенно изменить существующую схему терапии. Проведенные исследования показали, что при назначении ривароксабана (EINSTEIN) и апиксабана (AMPLIFY) в качестве стартовой и последующей терапии эффективность лечения сопоставима с таковой стандартной схемы (начальная терапия НМГ с переходом на комбинацию НМГ+АВК) при более низком риске развития кровотечений. Для представителей других прямых пероральных антикоагулянтов существует необходимость в стартовом назначении НМГ.

Об особенностях первичной профилактики венозных тромбозов в ургентной хирургии рассказал заведующий кафедрой хирургии и эндоскопии ФПДО Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, доктор медицинских наук, профессор Богдан Олегович Матвийчук.
Докладчик отметил, что после хирургических вмешательств на органах брюшной полости ТГВ развивается примерно у трети пациентов, а у значительного количества больных – еще и скрытая ТЭЛА. Даже несмотря на проведение профилактики у 10-25% прооперированных пациентов развивается венозный тромбоэмболизм. Без профилактических мероприятий частота этих осложнений возрастает в 3-4 раза.
В ургентной абдоминальной хирургии существуют дополнительные факторы риска развития ВТЭ: обезвоживание и тяжелая интоксикация как следствие позднего обращения за медицинской помощью, стремительное увеличение доли осложненной онкологической патологии (обструктивный рак толстого кишечника), увеличение численности пациентов пожилого и старческого возраста со множественной полиморбидностью.
Хирургам хорошо известно, что при низком риске развития ВТЭ профилактические мероприятия должны включать градуированную эластическую компрессию нижних конечностей и раннюю активизацию пациента после операции. Эти мероприятия, возможно, и выполняются в плановой хирургии, однако в ургентной хирургии перед оперативным вмешательством часто не проводят даже эластического бинтования нижних конечностей. Кроме того, ургентные пациенты в послеоперационный период значительно позже начинают самостоятельно ходить. То есть, механическая профилактика ВТЭ в условиях ургентной хирургии зачастую является неадекватной.
При умеренном риске ВТЭ за 2-3 ч до начала операции (в случаях использования эпидуральной анестезии – за 12 ч до операции) вводят НМГ, например эноксапарин в дозе 20 мг/сут подкожно. В случае высокого риска ВТЭ дозировка эноксапарина увеличивается до 40 мг/сут за 12 ч перед операцией. Более раннее введение эноксапарина в такой дозе существенно увеличивает риск интраоперационного кровотечения и риск ВТЭ после операции. К сожалению, в ургентной хирургии не всегда имеется возможность ввести препарат за 12 ч до операции у пациентов высокого риска, поскольку оперативное вмешательство нередко приходится выполнять в считанные часы после поступления пациента. Поэтому в своей практике мы вводим заведомо более низкую дозу эноксапарина – 20 мг, однако через 12 ч после операции дозу повышаем до 40 мг. При использовании такой схемы тромбопрофилактики не было отмечено случаев геморрагических осложнений наряду с ее высокой эффективностью. Длительность применения НМГ в послеоперационный период должна составлять не менее 10 дней.

Особенностям профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных посвятил свой доклад заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 2 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Владимир Григорьевич Мишалов.
Докладчик подчеркнул, что риск развития ВТЭ у онкологических больных в 9 раз выше, чем у пациентов, госпитализированных в отделения терапевтического профиля. К факторам риска ВТЭ при онкологической патологии относят наличие самой опухоли, компрессию вен опухолью, химиотерапию, катетеризацию центральной вены, длительную иммобилизацию. Вероятность тромбоза при онкологической патологии существенно зависит от локализации опухоли и наиболее высока при раке яичника, опухолях мозга, раке поджелудочной железы, лимфоме, лейкозе, раке толстого кишечника.
Поскольку оперативное вмешательство является значимым фактором риска ВТЭ, онкологическим пациентам перед операцией необходимо профилактическое введение антикоагулянтов. Согласно рекомендациям по профилактике и лечению ВТЭ у онкологических больных (Международные рекомендации 2012 г.) перед планируемым оперативным вмешательством рекомендовано предоперационное введение НМГ за 12 ч до операции с продолжением их применения в течение 7-10 дней после вмешательства. У пациентов высокого риска следует проводить продленную профилактику ВТЭ до 4 недель, назначая высокие профилактические дозы НМГ (для эноксапарина – 40 мг/сут).
Профессор подчеркнул, что для профилактики и терапии ВТЭ, развившейся на фоне злокачественной опухоли, следует назначать именно НМГ, а не НФГ. Метаанализ 9 сравнительных исследований показал, что смертность пациентов, которым назначали НМГ, в течение 3 мес была на 39% ниже соответствующего показателя в группе НФГ – 15 и 23% соответственно (R.J. Hettiarachchi et al., 1999).
Поскольку химиотерапия является дополнительным фактором риска ВТЭ, некоторым пациентам, которые ее получают, следует проводить первичную фармакологическую профилактику. Согласно рекомендациям Международного общества по тромбозу и гемостазу (2014) профилактика ВТЭ рекомендована пациентам высокого риска, имеющим 3 и более баллов по шкале Khorana. Профилактика должна проводиться на протяжении всего времени химиотерапии. Рутинная профилактика всем лицам, получающим химиотерапию, не рекомендуется.

Заведующий отделением хирургии сосудов Винницкой областной клинической больницы, кандидат медицинских наук Олег Михайлович Скупой обратил внимание участников конференции на показания к проведению тромбопрофилактики у беременных.
Докладчик отметил, что беременность, роды и первые 6 недель послеродового периода являются факторами риска ВТЭ. Во время беременности этот риск повышен в 3-5 раз, а в послеродовой период – в 20-80 раз. Развитию тромбозов способствуют гиперкоагуляционные состояния (повышение уровня VII, VIII, IX, X факторов свертывания и уровня фибриногена), замедление венозного оттока (за счет компрессии вен маткой и гормональных нарушений), эндотелиальная дисфункция во время родов.
Согласно рекомендациям АССР (2012) для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений следует применять НМГ, а не НФГ. Для женщин, которые получали антикоагулянты для лечения ВТЭ и забеременели, терапия НМГ имеет преимущества перед назначением АВК на протяжении всего периода беременности. Варфарин проходит через плаценту, повышая риск развития эмбриопатий и тромбоцитопений плода. Препарат можно назначить уже после родов, поскольку он не проникает в грудное молоко. Новые пероральные антикоагулянты не рекомендуют использовать во время беременности и кормления грудью. Имеются единичные сообщения о использовании ривароксабана во время беременности без неблагоприятных последствий.
В случае противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии, ее осложнений и рецидивирующей тромбоэмболии, несмотря на адекватную антикоагуляцию, при наличии флотирующих тромбов в нижней полой вене рекомендуется установка временного кава-фильтра.
На сегодняшний день отсутствуют рандомизированные исследования, касающиеся использования тромболизиса в лечении ВТЭ у беременных. В то же время отдельные исследования свидетельствуют о минимальном трансплацентарном пассаже тромболитика в связи с его большой молекулярной массой. Отдельные исследования продемонстрировали эффективность катетеруправляемого тромболизиса и тромбэктомии в лечении проксимальных венозных тромбозов у беременных. Считается, что тромболизис должен быть методом резерва для лечения жизнеугрожающих ВТЭ во время беременности.
В случае флотации тромбов в илеофеморальном сегменте показана тромбэктомия. При наличии эмболоопасного тромбоза после 38-й недели беременности рекомендовано выполнить кесарево сечение с пликацией нижней полой вены по Спенсеру.

Подготовил Вячеслав Килимчук