Дисліпідемія в практиці сімейного лікаря

27.11.2021

Стаття у форматі PDF

Під дисліпідемією розуміють порушення функції та/або складу ліпідів і ліпопротеїнів крові, котрі можуть виникати внаслідок багатьох причин і здатні самостійно або у взаємодії з іншими факторами ризику спричиняти маніфестацію атеросклеротичного процесу. Дисліпідемія є важливим фактором ризику атеросклеротичних кардіоваскулярних захворювань – ішемічної хвороби серця, інсульту, хвороби сонних і периферичних артерій, аневризми черевного відділу аорти. Своєчасне призначення статинів, зокрема розувастатину, в адекватних дозах дозволяє ефективно коригувати дисліпідемічні порушення, суттєво знизити кардіоваскулярний ризик і покращити прогноз пацієнтів.

За рекомендаціями Канадського кардіоваскулярного товариства (CCS, 2021), скринінг дисліпідемії рекомендовано проводити в чоловіків і жінок віком ≥40 років, а також в усіх пацієнтів незалежно від віку за наявності додаткових факторів ризику: клінічних ознак атеросклерозу, артеріальної гіпертензії, діабету, куріння, обтяженого сімейного анамнезу тощо. Скринінг передбачає збір анамнезу та фізикальний огляд, визначення ліпідного і глікемічного профілю, а також оцінку функції нирок. Для інтерпретації ліпідограми замість рівня холестерину ліпропротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) краще ­використовувати рівні ліпопротеїнових часток, які не належать до холестерину ліпротеїнів високої щільності (ХС не-ЛПВЩ), або рівень аполіпротеїну В (АпоВ). Для оцінки кардіоваскулярного ризику CCS рекомендує застосовувати Фрамінгемську шкалу (FRS), що прогнозує 10-річний ризик розвитку ішемічної хвороби серця, захворювання периферичних артерій, серцевої недостатності та цереброваскулярних подій.

Стратегія лікування дисліпідемій включає немедикаментозні (дієта, корекція маси тіла, підвищення фізичної активності, припинення куріння) та медикаментозні (статини, езетиміб, інгібітори PCSK9) методи. Згідно з настановами CCS (2021), препаратами першої лінії в терапії дисліпідемій є статини. Всім пацієнтам, які отримують статини з метою вторинної профілактики, рекомендовані високоінтенсивні режими статинотерапії (розувастатин або аторвастатин).

Статини є структурними інгібіторами гідрокси-­метилглутарил-коензим-А-редуктази (ГМГ-КоА) – основного ферменту, який регулює біосинтез ХС у гепатоцитах. У результаті зниження внутрішньоклітинного вмісту ХС гепатоцит збільшує кількість мембранних рецепторів до ЛПНЩ на своїй поверхні. Рецептори зв’язують і виводять із кровотоку атерогенні частки ЛПНЩ, що знижує концентрацію ХС у крові.

Терапія статинами дозволяє знизити рівень ХС ЛПНЩ на 20-60%, тригліцеридів (ТГ) – на 8-15%, підвищити рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) на 5-15%. Тривале застосування статинів (не менше ніж 5 років) знижує смертність від ішемічної хвороби серця й інших кардіоваскулярних захворювань на 25-40%.

З огляду на низькі цільові рівні ХС ЛПНЩ у пацієнтів із дуже високим і високим кардіоваскулярним ризиком найважливішою властивістю статинів, яку необхідно враховувати при виборі препарату, слід вважати силу його дії. Серед усіх статинів, які застосовуються в клінічній практиці, найбільшу гіполіпідемічну ефективність має розувастатин. Діапазон доз розувастатину від 5 до 40 мг/сут перекриває весь спектр необхідних лікувальних впливів – від помірного ризику (зниження ХС ЛПНЩ на 30%, доза 5 мг/добу) до дуже високого (доза 20-40 мг/добу, зниження ХС ЛПНЩ на 55-63%).

У дослідженні STELLAR порівнювали гіполіпідемічну ефективніcть розувастатину й інших статинів упродовж 6 тиж терапії. Застосування розувастатину в дозі 10 мг/добу забезпечувало досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ <2,6 ммоль/л у 82% пацієнтів порівняно із 74% хворих, які приймали аторвастатин у дозі 20 мг/добу, та 66% пацієнтів, котрі отримували симвастатин у дозі 40 мг/добу.

У дослідженні METEOR за участю 984 пацієнтів із субклінічним атеросклерозом, які приймали 40 мг розувастатину або плацебо впродовж 2 років, була доведена можливість стабілізації атеросклеротичної бляшки на тлі активного лікування.

За результатами дослідження ASTEROID, де використовували внутрішньосудинне ультразвукове дослідження, застосування розувастатину в впродовж 2 років дозволило зменшити рівень ХС ЛПНЩ у середньому на 53,2% та підвищити рівень ХС ЛПВЩ у середньому на 14,7%, а також сприяло регресу коронарної атеросклеротичної бляшки в 78% пацієнтів.

Гіполіпідемічний ефект розувастатину розвивається вже після 1 тиж від початку терапії, а через 2 тиж досягається 90% від максимально можливого ефекту. Максимальний терапевтичний ефект зазвичай розвивається до 4-го тижня лікування й підтримується при постійному прийомі препарату. Висока гіполіпідемічна ефективність розувастатину є особливо важливою в амбулаторній клінічній практиці, оскільки дозволяє скоротити терміни титрування дози препарату, забезпечує швидше настання сприятливого клінічного ефекту, підвищує прихильність пацієнтів до лікування.

Суттєвими перевагами розувастатину стосовно безпеки є низька ліпофільність і практично повна відсутність взаємодії із системою цитохрому CYP (P450), за участю якого метаболізується значна кількість ліків. Ці властивості розувастатину забезпечують низький ризик медикаментозних взаємодій при його застосуванні на відміну від інших статинів.

Пацієнти, які отримують гіполіпідемічну терапію, потребують періодичного моніторингу ефективності та безпеки лікування. Перед призначенням статинів потрібно здійснити щонайменше два вимірювання ліпідів крові з інтервалом в 1-12 тиж, за винятком станів, за яких рекомендується негайна лікарська терапія (гострий коронарний синдром і дуже високий ризик). ­Ліпідний профіль також визначають через 4-12 тиж після початку лікування або зміни його інтенсивності, а після досягнення цільового рівня ліпідів – щорічно.

Печінкові ферменти (аналінамінотрансфереза – АЛТ) слід контролювати до лікування, через 8-12 тиж після початку статинотерапії або підвищення дози препарату. Якщо рівень АЛТ підвищений <3 ВМН (верхня межа норми), необхідно продовжувати терапію з повторним контролем через 4-6тиж. У разі підвищення АЛТ >3 ВМН слід припинити гіполіпідемічну терапію чи зменшити дозу та повторно визначити печінкові ферменти протягом 4-6тиж; відновити терапію можна після нормалізації рівня АЛТ.

Рівень креатинкінази перевіряють до початку статинотерапії і потім у разі розвитку міалгії. Лікування слід припинити за підвищення креатинкінази <10 ВМН та появи симптомів міалгії або в разі підвищення >10 ВМН незалежно від наявності симптомів.

У пацієнтів, які отримують високоінтенсивну статинотерапію і мають високий ризик розвитку цукрового діабету, рекомендовано регулярно перевіряти рівень HbA або глюкози крові. До цієї категорії, зокрема, належать пацієнти літнього віку, з метаболічним синдромом, ожирінням або іншими ознаками інсулінорезистент­ності.

Список літератури знаходиться в редакції.

За матеріалами: 
Pearson G.J., Thanassoulis  G., Anderson T.J. et al. 2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult. Can. J. Cardiol. 2021 Mar 26; S0828-282X(21)00165-3.

Підготував Ігор Гладкий

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (513), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

21.01.2022 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ішемічна хвороба серця і синдром обструктивного апное сну

Синдром обструктивного апное сну (СОАС) є частим і недостатньо діагностованим розладом дихання під час сну, поширеність якого зросла від 10 до 30‑50% у загальній популяції та до 66% у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ІМ) з елевацією сегмента ST. Захворюваність на СОАС збільшується з віком, в осіб з ожирінням та серед чоловіків. Враховуючи старіння населення та пандемію ожиріння в усьому світі, тягар СОАС, імовірно, посилюватиметься. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є основною причиною захворюваності та смертності в розвинених країнах. СОАС частіше спостерігається у пацієнтів з ІХС (26‑69%) порівняно із загальною популяцією. Цей огляд літератури присвячений аналізу даних щодо зв’язку ІХС і СОАС, а також впливу цього синдрому на ІХС із метою поліпшення поінформованості лікарів щодо потенційних ризиків, покращення діагностики СОАС, своєчасного призначення відповідного лікування і поліпшення прогнозу для таких хворих. ...

20.01.2022 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Артеріальні й венозні тромбози в умовах пандемії COVID‑19: протоколи та практика

Від самого початку пандемії COVID‑19 перед лікарями усіх спеціальностей та кардіологами зокрема постала низка питань щодо ведення пацієнтів із серцево-судинними (СС) захворюваннями, але відповіді на деякі з них не отримано і до сьогодні. Враховуючи недостатню кількість даних доказової медицини щодо менеджменту осіб із гострим коронарним синдромом (ГКС) в умовах COVID‑19 та обмежені дані реальної клінічної практики, член-кореспондент НАМН України, президент Асоціації з невідкладної кардіології, віце-президент Асоціації кардіологів України, керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, д. мед. н., професор Олександр Миколайович Пархоменко запросив до участі у науковому вебінарі президента Асоціації анестезіологів України, завідувача кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д. мед. н., професора Сергія Олександровича Дуброва з метою обговорення й пошуку рішень щодо ефективної та безпечної профілактики артеріальних і венозних тромбозів у пацієнтів із ГКС та COVID‑19. Незважаючи на те, що захід відбувся 09 лютого 2021 р., ключові питання залишаються вкрай актуальними і сьогодні. У вебінарі також взяли участь д. мед. н. Я.М. Лутай (м. Київ), к. мед. н. І.В. Кузнецов (м. Харків), к. мед. н. І.М. Січкарук (м. Луцьк), к. мед. н. В.О. Колесник (м. Одеса). ...

20.01.2022 Кардіологія Аспекти кардіостимуляції та кардіоресинхронізувальної терапії: новації 2021 року

Із часом можливості контролю ритму серця постійно розширюються. Електрокардіостимуляція (ЕКС) – ​важливий напрям як електрофізіології, так і кардіології загалом. Завдяки збільшенню тривалості життя населення кардіостимулятори знаходять все ширше застосування – ​у світі щорічно встановлюється близько 1 млн таких пристроїв. На конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC) 2021 р. було презентовано нову настанову з кардіостимуляції та ресинхронізувальної терапії, розроблену робочою групою ESC за участю Європейської асоціації серцевого ритму (EHRA). Нові дані стосуються обстеження хворих перед ЕКС і мінімізації ризику ускладнень, ЕКС в осіб із брадикардією та після транскатетерної імплантації аортального клапана (TAVI), лікування пацієнтів із рефлекторним синкопе високого ризику, показань до кардіоресинхронізувальної терапії (КРТ), можливостей застосування стимуляції пучка Гіса та лівої ніжки пучка Гіса, безелектродних стимуляторів тощо. Пропонуємо до вашої уваги огляд ключових положень настанови. ...

20.01.2022 Кардіологія Ключові принципи діагностики й терапії пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміопатією

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) – ​поширене генетичне захворювання серця, що спостерігається у популяціях по всьому світу. Американська колегія кардіологів (ACC) та Американська асоціація серця (AHA) у співпраці з міжнародними науковими спільнотами 2020 р. розробили настанову щодо діагностики й лікування пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміопатією. Рекомендації призначені для осіб із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) або ризиком їх розвитку та покликані допомогти клініцистам у прийнятті рішень щодо ведення таких хворих. ...