Мистецтво використання антикоагулянтів після гострого інсульту

Проблема гострого мозкового інсульту (ГМІ) в Україні є одним з основних тягарів у системі охорони здоров’я, яка щороку завдає значних збитків у соціальній та економічній сферах. Ризик розвитку ГМІ в людини протягом життя в Україні – ​один з найвищих і становить 32%, тоді як середній показник у світі складає 25%. Згідно з оцінками Глобального тягаря хвороб (Global Burden of Disease, 2019), в Україні зареєстровано 127,5 тис. інсультів, з яких 88 тис. – ​ішемічні, 94 тис. летальних випадків унаслідок захворювання (≈13% від загального показника смертності в Україні), 1,85 млн втрачених років життя через смерть або інвалідність. Дані медичної статистики Міністерства охорони здоров’я України свідчать про те, що за 2020 рік загальна кількість інсультів становила 124,7 тис., з яких 101,8 тис. – ​ішемічні, тоді як внутрішньолікарняна летальність унаслідок патології дорівнювала 19,8%. Для зниження смертності від ГМІ та ризику появи повторного нападу необхідною є вчасна й ефективна вторинна профілактика. Саме тому до уваги читачів пропонуємо огляд доповіді експерта Міністерства охорони здоров’я України з неврології та інсульту, завідувача інсультного центру МЦ «Універсальна клініка «Оберіг» (м. Київ), кандидата медичних наук Юрія Володимировича Фломіна, представлену на конференції Summer Stroke Summit.

Нова стратегія вторинної профілактики ГМІ полягає у відмові від розподілу пацієнтів на групи низького, помірного та високого ризику, адже найчастіше повторні інфаркти мозку з’являються якраз у перших двох групах унаслідок недостатньої уваги лікарів до цих пацієнтів, а також низької ефективності рекомендованих профілактичних заходів. У сучасних настановах наполегливо рекомендований всебічний підхід, який дозволить надавати належну допомогу всім постінсультним пацієнтам незалежно від їхнього стану з акцентом на популяційних стратегіях (ліквідація факторів ризику) й індивідуальних медикаментозних, а також немедикаментозних заходах.

За даними дослідження INTERSTROKE, для успішного запобігання розвитку інсульту в пацієнтів Центральної та Східної Європи лікарю варто звертати увагу на 10 основних факторів ризику, продемонстрованих у таблиці.

Юрій Володимирович детальніше зупинився на пацієнтах із фібриляцією передсердь (ФП). Справа в тому, що в хворих із ФП та інсультом / транзиторною ішемічною атакою (ТІА) в анамнезі не рекомендується використовувати антитромбоцитарні засоби для вторинної профілактики будь-яких ускладнень як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з іншими препаратами. Натомість рекомендовано призначення прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК).

У настанові Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology, ESC) рекомендовано підходити до профілактики інсульту в пацієнтів із ФП за методом ABC:

•  A – антикоагуляція / профілактика інсульту: визначення ризику появи інсульту в пацієнтів за шкалою CHA₂DS₂-VASc і прийняття рішення про призначення ПОАК або антагоністів вітаміну К із добре контрольованим часом у терапевтичному діапазоні при отриманні результатів за шкалою ≥1 бал у чоловіків чи ≥2 бали в жінок (з урахуванням ризику кровотечі в хворих);
•  B – кращий контроль симптомів ФП: оптимізація частоти серцевих скорочень пацієнта, врахування його побажань щодо лікування та розгляд стратегії контролю ритму завдяки кардіоверсії, абляції, призначенню аритмічних засобів тощо (за потреби);
•  C – супутні захворювання / управління факторами серцево-судинного ризику: модифікація способу життя, дієта тощо.

Безумовно, необхідно зважати на ризик кровотеч при призначенні ПОАК, використовуючи певні шкали для визначення ризику їхньої появи, однак відсутність абсолютних протипоказань для лікування ПОАК за будь-якого ризику кровотечі не має впливати на рішення лікаря щодо їхнього призначення з метою профілактики інсульту. Клінічний патерн ФП (уперше виявлена, пароксизмальна, персистуюча чи постійна) також не має впливати на визначення показань для тромбопрофілактики.

Коли слід розпочинати антикоагулянтну терапію після гострого інсульту?

Над цією проблемою думають майже 40 років. Уже тоді R. G. Hart і співавт. повідомили, що без профілактики інсульту в ранньому періоді 12% пацієнтів мали повторну тромбоемболічну подію. Нещодавно доведено, що без антикоагулянтів ризик повторного інсульту в пацієнтів із ФП становить від 0,5 до 1,3%. З іншого боку, геморагічна трансформація спостерігається в ≈10% випадків, тоді як фактори ризику є спільними: ФП і велике вогнище інфаркту. Саме тому важливе питання для лікаря – оптимальний час для призначення ПОАК.
На сьогодні не можна чітко рекомендувати оптимальний термін призначення антикоагулянтів за інсульту та ТІА, а в сучасних рекомендаціях зазначено про різні терміни для їхнього введення. Зазвичай у разі підтвердження ішемічного інсульту вторинну профілактику розпочинають з антиагрегантів, наприклад, ацетилсаліцилової кислоти в дозі 150-300 мг/добу, з подальшим призначенням пероральних антикоагулянтів із 3-14-го дня після інсульту залежно від стану пацієнта.

У клінічній практиці популярним є такий підхід: при ТІА призначати антикоагулянти варто в межах одного дня за відсутності в пацієнта неврологічного дефіциту. За наявності легкого інсульту без клінічного погіршення рекомендується призначати препарати через 3-4 дні, а при помірному ступені тяжкості – через 6-8 днів. Якщо хворий переніс тяжкий ГМІ з великим вогнищем і діагностованою геморагічною трансформацією, антикоагулянти призначають лише через 12-14 днів і за умови попереднього виключення геморагічної трансформації за останні 24 год (на КТ або МРТ мозку).

G. M. Marchis і співавт. виявили таке: незважаючи на невідомий на сьогодні оптимальний термін для початку ­лікування антикоагулянтами, їхній прийом зазвичай розпочинають між 5 і 11-м днем від початку ГМІ. Крім того, використання нефракціонованого гепарину чи низькомолекулярних гепаринів (еноксапарин, надропарин) перед призначенням ПОАК збільшує ризик появи внутрішньомозкового крововиливу (ВМК) і не зменшує ризику розвитку повторного інсульту, тому в практиці ці препарати не слід комбінувати в постінсультних пацієнтів. Також небезпечною практикою є призначення низької дози прямих ПОАК, що може мати незворотні наслідки.

У рекомендаціях Американської асоціації серця та Американської асоціації інсульту (AHA/ASA) зазначено, що для більшості пацієнтів з гострим ішемічним інсультом на тлі ФП доцільним є початок лікування ПОАК у проміжку між 4-м і 14-м днем після появи неврологічних симптомів. У канадських настановах також зазначено, що для профілактики варто віддавати перевагу ПОАК замість будь-яких інших антитромботичних засобів. Однак оптимальний термін для початку фармакотерапії має визначатися індивідуально з урахуванням клінічної ситуації, тяжкості інсульту, розміру інфаркту мозку, результатів нейровізуалізації, ризику повторного інсульту, геморагічної трансформації, віку пацієнта та супутніх захворювань. У канадських настановах рекомендовано призначати ПОАК у такі терміни:

•  ТІА без ознак гострого інфаркту мозку чи ВМК – протягом перших 24 год;
•  інсульт легкого ступеня тяжкості без ознак геморагічної трансформації – через 3 дні;
•  ГМІ помірної тяжкості, інфаркт середніх розмірів без ознак ВМК – через 6-7 днів;
•  тяжкий інсульт, великий інфаркт, але без ВМК – через 12-14 днів.

А як бути в разі ВМК?

Варто пам’ятати, що значна частка цих пацієнтів має ФП, тому спочатку необхідно провести дообстеження для виключення або підтвердження ФП, а після з’ясування причини крововиливу слід вирішувати питання щодо подальшої тактики. У ¾ пацієнтів причиною ВМК є гіпертензія, тому призначати ПОАК дозволено через 4-8 тиж після досягнення цільового рівня артеріального тиску.

Як обирати серед прямих ПОАК?

У дослідженні пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт / ТІА, під час якого вивчалася ефективність ПОАК порівняно з варфарином, учені виявили, що основні препарати із групи пероральних антикоагулянтів нічим не поступаються за ефективністю дії варфарину; обидві групи препаратів знижували ризик повторного інсульту на 24%. Однак на відміну від варфарину та ривароксабану такі ПОАК, як апіксабан, едоксабан і дабігатран, значно знижували ризик геморагічної трансформації. Також у дослідженні ризику розвитку ВМК і смерті при лікуванні прямими ПОАК у 450 тис. пацієнтів виявили, що найнижчі ризики ВМК мали апіксабан і дабігатран (порівняно з варфарином та ривароксабаном).

Чи слід змінити ПОАК, якщо на тлі лікування трапився ішемічний інсульт?

Немає підстав змінювати препарат, адже, згідно із сучасними дослідженнями, ризик повторного інсульту від заміни лікарського засобу істотно не відрізнявся. Припинити призначення препарату варто лише за появи в пацієнта абсолютних протипоказань.

Які фактори збільшують ризик повторного ішемічного інсульту в пацієнтів із ФП, котрі отримують лікування прямими ПОАК?
У дослідженні RENo виявили, що незалежними предикторами повторного ішемічного інсульту в пацієнтів із ФП є:

•  призначення ПОАК без дотримання рекомендацій, зазначених в інструкції до препарату;
•  збільшене ліве передсердя;
•  гіперліпідемія;
•  висока оцінка за CHA₂DS₂-VASc (≥1 бал у чоловіків і ≥2 бали в жінок).

Наприкінці доповіді Юрій Володимирович зауважив, що вчасне використання ПОАК дозволяє досягти значної ефективності вторинної профілактики в постінсультних пацієнтів, а застосування невиправдано низької дози ПОАК і нехтування іншими факторами ризику повторного ішемічного інсульту може спричинити тяжкі незворотні наслідки.

Підготував Євгеній Ботаневич

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (513), 2021 р.