Артеріальна гіпертензія із супутніми факторами ризику: як підвищити ефективність терапії?

02.12.2021

За матеріалами ХХІІ Національного конгресу кардіологів України (21‑24 вересня 2021 року, м. Київ)

На сьогодні артеріальна гіпертензія (АГ) являє собою одну з найважливіших проблем населення світу. Підвищений артеріальний тиск (АТ) без належного контролю може призвести до інфаркту, інсульту, ниркової чи серцевої недостатності, погіршення зору та інших ускладнень, які є небезпечними для життя. Про те, як підвищити ефективність терапії АГ і контролювати супутні фактори ризику розповідають завідувач кафедри функціональної діагностики Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика (м. Київ), д. мед. н., професор Олег Йосипович Жарінов і д. мед. н., професор кафедри терапії та сімейної медицини післядипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету Сергій Валерійович Федоров.

Важливість контролю АГ

Нещодавно були опубліковані дані об’єднаного аналізу 1201 популяційного дослід­жен­ня, що включало 104 млн учасників, в якому вивчали світові тенденції прогресу в лікуванні та контролі АГ із 1990 по 2019 рр. (NCD Risk Factor Collaboration, 2021). Ось кілька ключових висновків даної роботи:

  1. У 2019 р. вік-стандартизоване поширення АГ (серед осіб від 30 до 79 років) становило 32% у жінок та 34% у чоловіків, подібно до показників 1990 р. (32 і 32% відповідно).
  2. Відбулося зростання поширеності АГ у краї­нах із низьким рівнем економіки та зменшення – ​у розвинених країнах.
  3. Найнижча поширеність АГ у Канаді, Перу, Японії, Тайвані й Південній Кореї.
  4. Належний контроль АТ 2019 р. був у 23% жінок та 18% чоловіків.
  5. Найкращі показники контролю АТ і лікування АГ простежувалися у країнах, як-то Південна Корея, Канада, Ісландія (лікування >70%, контроль >50%), дещо менше – ​у США, Коста-Риці, Німеччині, Португалії, Тайвані.

АГ – ​один із основних модифікованих факторів ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ) і причина 54% інсультів та 47% кардіоваскулярних подій, пов’язаних з ішемічною хворобою серця.

Відповідно до аналізу даних 1,25 млн дорослих осіб віком від 30 років без ССЗ (1997‑2010), взятих з електронної бази CALIBER, високий систолічний АТ (САТ) збільшує імовірність розвитку інсульту на 44%, субарахноїдальної кровотечі – ​на 43%, стабільної стенокардії – ​на 41%, інфаркту міокарда – ​на 29%, серцевої недостатності (СН) – ​на 27%, захворювання периферичних артерій – ​на 35%, аневризми черевної аорти – ​на 8%.

За словами професора Федорова, ключовими цілями у лікуванні АГ, які відображені у рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (ESC, 2018) і настанові Міжнародного товариства з гіпертензії (ISH, 2020), є:

  • досягнення та підтримка цільового рівня АТ;
  • модифікація чинників ризику;
  • ефективне лікування супутніх хвороб.

За даними двох метааналізів, зниження САТ на 10 мм рт. ст. чи діастолічного АТ на 5 мм рт. ст. зменшує імовірність серцево-судинних (СС) ускладнень на 20%, загальної смертності – ​на 10‑15%, інсульту – ​на ~35%, вінцевих подій – ​на 20% і СН – ​на ~40% (Dena Ettehad et al., 2016; Thomopoulos et al., 2014).

Антигіпертензивні засоби: аспекти вибору

ССЗ розвиваються на п’ять років швидше на тлі АГ, тому варто якомога раніше розпочати якісне лікування для запобігання ускладненням. Головні критерії вибору антигіпертензивних засобів: ефективне досягнення цільових значень АТ, сприятлива переносимість ліків, економічна прийнятність та просте вживання (фіксована комбінація).

Основними класами препаратів для терапії АГ є (ESC, 2018):

  • блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) – ​інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА);
  • діуретики;
  • блокатори кальцієвих каналів (БКК);
  • β-блокатори.

Сергій Валерійович підкреслив, що для стартової терапії більшість хворих на АГ потребують щонайменше двох гіпотензивних засобів, бажано у фіксованій комбінації. Відомо, що поєднання блокаторів РААС із БКК або тіазидними діуретиками забезпечує хороший контроль АТ і позитивно впливає на прогноз.

На додачу, в лікуванні АГ препарати групи іАПФ мають низку таких переваг і показань для застосування, як АГ, СН, безсимптомна дисфункція лівого шлуночка (ЛШ), перенесений інфаркт міокарда, хронічна ішемічна хвороба серця, цук­ровий діабет, хронічна хвороба нирок (Herman et al., 2020). 

Одним із представників іАПФ є периндоприл, серед особливостей якого – більша специфічність щодо органів-мішеней, потужніше гальмування тканинної та плазмової форм АПФ, тривала дія, відсутність потреби у титруванні для досягнення ефективної дози та менша ймовірність гіпотензії у разі приймання першої дози. Відомі також плейотропні ефекти цієї молекули, яка при зменшенні ендотеліальної дисфункції та хронічного запалення низької інтенсивності стримує прогресування атеросклерозу різних локалізацій.

З-поміж діуретиків, які застосовують у складі комбінованої гіпотензивної терапії (тіазидних і тіазидоподібних), доцільно відзначити індапамід. Як відомо, при порівнянні індапаміду з іншими препаратами цього класу він є найбільш метаболічно нейтральним. Важливо, що за рахунок високої біодоступності індапаміду (93%) спостерігається значно триваліший ефект.

У дослід­жен­ні G.C. Roush et al. (2015) автори дійшли таких висновків:

  1. Індапамід знижує САТ на 54% ефективніше, ніж гідрохлортіазид (ГХТЗ). Своєю чергою хлорталідон достовірно не перевищує ГХТЗ щодо антигіпертензивної ефективності.
  2. Індапамід зберігає антигіпертензив­ну ефективність протягом 32 год, тоді як ГХТЗ – ​менш ніж 24 год.
  3. На відміну від ГХТЗ, індапамід довів здатність зменшувати індекс маси міокарда ЛШ на 17%.
  4. Індапамід може зменшувати мікроальбумінурію, а про ГХТЗ таких даних немає.

Через місяць після оновлення настанов ESC (2018) щодо лікування АГ B. Williams et al. (2018) опублікували роботу, в якій представили низку критеріїв стосовно оптимального вибору фіксованих комбінацій гіпотензивних засобів. Приміром, якщо у пацієнта є прояви СН і діастолічної дисфункції ЛШ, для профілактики СН краще поєднувати діуретики із блокаторами РААС. В інших ситуаціях як прогнозмодифікувальні препарати переваги мають блокатори РААС і БКК.

COVID‑19 та АГ

Також спікер не оминув дуже важливу на сьогодні проблему – ​СOVID‑19 та АГ як часте фонове захворювання. За прогнозами американських епідеміологів, із цією хворобою лікарі стикатимуться в жорстких межах карантинних обмежень ще принаймні до кінця 2022 р. Потім, за прогнозами, COVID‑19 перейде у ранг сезонних інфекцій.

Проте відомо, що АГ, разом з іншими вагомими кардіометаболічними факторами ризику, негативно впливає на виживання хворих із середньотяжким чи тяжким перебігом COVID‑19. За даними дослід­жен­ня, проведеного у Нью-Йорку, в якому взяли участь 5700 госпіталізованих із COVID‑19 хворих на АГ, наслідки коронавірус­ної інфекції були такими (Richardson et al., 2020):

  • 21% померли;
  • 14,2% проходили лікування у відділеннях інтенсивної терапії;
  • 12,2% отримували штучну вентиляцію легень;
  • 3,2% потребували діалізу.

Предикторами несприятливого прогнозу, крім АГ, були такі супутні патології, як цукровий діабет, ожиріння і хронічне обструктивне захворювання легень.

Ще один метааналіз показав, що серед 44 672 пацієнтів із COVID‑19 АГ виявлено у 12,8% осіб та 39,7% померлих (Wu, McGoogan, 2020).

Які можливі механізми впливу АГ на перебіг COVID‑19? Насамперед, це надекспресія АПФ2 та активація РААС у хворих на ССЗ. Важливу роль відіграє і дисрегуляція імунної системи при АГ, а саме дисфункції цитотоксичних Т-лімфоцитів і Т-кілерів, надпродукція прозапальних цитокінів, що так само простежується при COVID‑19. Інгібітори АПФ чи БРА шляхом кращого конт­ролю АГ здатні відновити, щонайменше частково, дисрегуляцію імунітету при АГ (Guzic, 2020).

Важливим чинником погіршення прогнозу COVID‑19 в осіб із супутньою АГ є ендотеліальна дисфункція. Препарати для лікування АГ і контролю АТ, а саме іАПФ, БРА, статини тощо, стримують прогресування ендотеліальної дисфункції та, відповідно, покращують прогноз коронавірусної інфекції (Evans et al., 2020). Зок­рема, застосування фіксованої комбінації препаратів периндоприл + індапамід асоційоване із поліпшенням функції ендотелію, зокрема ендотелійзалежної вазодилатації, незалежно від гіпотензивного ефекту (Ghiadoni et al., 2009).

О.Й. Жарінов підняв важливе питання – ​як зменшити кількість застосовуваних препаратів і зробити лікування зручнішим для пацієнта, і не лише при первинній профілактиці, коли перенесений ІМ, стенокардія та порушення мозкового кровообігу відсутні, але й при вторинній, за наявності серйозних СС-подій. У цьому контексті лектор звернув увагу на зміни, які відбулися в підходах до первинної профілактики у рекомендаціях ESC (2021). Так, у новій настанові особливий акцент зроблено на необхідності припинення куріння та зазначено, що відмова від цієї згубної звички забезпечує найсуттєвіше збільшення очікуваної тривалості життя у молодших пацієнтів.

Щодо контролю АГ, призначення лікування на ранніх етапах також збільшує очікувану тривалість життя (при зниженні САТ на 10 мм рт. ст.). Також це стосується зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ). Професор наголосив, що якщо мова йде про первинну профілактику і рішення щодо викорис­тання статинів, найбільш значущих переваг слід очікувати в тих пацієнтів, які почали приймати ліпідознижувальні та антигіпертензивні ліки у віці 40‑45 років, звісно, якщо є підстави для призначення медикаментозної профілактики.

За даними метааналізу, в який було включено 48 досліджень із загальною кількістю більш ніж 340 тис. учасників, ефективне зниження АТ достовірно зменшувало імовірність розвитку СС-подій (The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, 2021). Так, при зниженні САТ лише на 5 мм рт. ст. ризик серйозних СС-ускладнень зменшувався приблизно на 10%, незалежно від попередніх діагнозів ССЗ і навіть за нормальних або високих нормальних значень АТ. Ці результати свідчать про те, що фіксований ступінь фармакологічного зниження АТ однаково ефективний для первинної та вторинної профілактики основних ССЗ, навіть при рівнях АТ, які на даний час не розглядаються як мішені лікування.

У випробуванні PROGRESS вивчали ефективність іАПФ периндоприлу щодо зниження АТ у хворих на АГ і без такої з інсультом або транзиторною ішемічною атакою в анамнезі та, відповідно, його вплив на вторинну профілактику інсульту (MacMahon et al., 2001). Загалом 6105 осіб зі 172 медичних центрів Азії, Австралії та Європи були випадковим чином рандомізовані на групи:

  • активного лікування (n=3051), що передбачало гнучкий режим на основі периндоприлу (4 мг/добу) із додаванням діуретика індапаміду на розсуд лікарів;
  • плацебо (n=3054).

За чотири роки спостереження на тлі активного лікування (одним препаратом чи комбінацією) АТ знижувався на 9/4 мм рт. ст. Загалом 10% осіб, яким було призначено терапію, перенесли інсульт порівняно із 14% на тлі плацебо. У групі активного лікування на 26% знижувався ризик серйозних СС-подій, а також відзначалося подібне зменшення ймовірності інсульту в підгрупах з/без АГ.

При комбінованій терапії периндоприлом та індапамідом АТ знижувався на 12/5 мм рт. ст., ризик інсульту – ​на 43%. На тлі периндоприлу АТ знижувався на 5/3 мм рт. ст. і не привів до помітного зменшення ймовірності інсульту (таблиця).

Таким чином, було отримане ще одне свідчення суттєвих переваг фіксованої комбінації периндоприлу та індапаміду на початку антигіпертензивної терапії у пацієнтів із високим ризиком ССЗ.

Чи слід призначати статини у комплексному лікуванні АГ?

Статини являють собою потужну гіполіпідемічну терапію та впливають на ендотеліальну дисфункцію (Sever et al., 2003). У настанові ESC (2019) щодо менеджменту дорослих пацієнтів із дисліпідеміями рекомендовано призначати статини як частину комплексної стратегії первинної профілактики для хворих із підвищеним рівнем ХС ЛПНЩ та високим кумулятивним 10-річним СС-ризиком за шкалою SCORE. Варто відзначити, що первинна профілактика препаратами цієї групи приводить до значного зниження СС-­захворюваності у короткостроковій та довгостроковій перспективах. Найпотужнішим із наявних на сьогодні статинів є розувастатин.

У дослід­жен­ні HOPE‑3 (2016) застосування 10 мг розувастатину сприяло зменшенню ХС ЛПНЩ на 26,5%, що супроводжувалося зниженням частоти інфаркту міокарда на 35% (р=0,02) та мозкового інсульту на 30% (р=0,02) порівняно із плацебо у пацієнтів без наявних ССЗ із двома факторами СС-ризику. Крім того, приймання статинів асоційоване з покращенням прогнозу при COVІD‑19, що є важливим для осіб із наявними чинниками СС-ризику (Kow et al., 2020).

На даний час в арсеналі лікаря наявний комбінований препарат Роксипер, до складу якого входять розувастатин, периндоприл та індапамід. Роксипер – ​це сучасне та просте лікування АГ і гіперліпідемії як основних факторів ризику ССЗ. Поєднання в одній таблетці трьох молекул дозволяє підвищити прихильність пацієнтів до терапії.

Отже, при дотриманні основних принципів профілактики СС-ускладнень, як-от зниження АТ і корекція резидуальних ризиків, застосування статинів дозволяє підвищити якість та тривалість життя більшості хворих.

Підготувала Мар’яна Гнатів

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (78) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

21.01.2022 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ішемічна хвороба серця і синдром обструктивного апное сну

Синдром обструктивного апное сну (СОАС) є частим і недостатньо діагностованим розладом дихання під час сну, поширеність якого зросла від 10 до 30‑50% у загальній популяції та до 66% у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ІМ) з елевацією сегмента ST. Захворюваність на СОАС збільшується з віком, в осіб з ожирінням та серед чоловіків. Враховуючи старіння населення та пандемію ожиріння в усьому світі, тягар СОАС, імовірно, посилюватиметься. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є основною причиною захворюваності та смертності в розвинених країнах. СОАС частіше спостерігається у пацієнтів з ІХС (26‑69%) порівняно із загальною популяцією. Цей огляд літератури присвячений аналізу даних щодо зв’язку ІХС і СОАС, а також впливу цього синдрому на ІХС із метою поліпшення поінформованості лікарів щодо потенційних ризиків, покращення діагностики СОАС, своєчасного призначення відповідного лікування і поліпшення прогнозу для таких хворих. ...

20.01.2022 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Артеріальні й венозні тромбози в умовах пандемії COVID‑19: протоколи та практика

Від самого початку пандемії COVID‑19 перед лікарями усіх спеціальностей та кардіологами зокрема постала низка питань щодо ведення пацієнтів із серцево-судинними (СС) захворюваннями, але відповіді на деякі з них не отримано і до сьогодні. Враховуючи недостатню кількість даних доказової медицини щодо менеджменту осіб із гострим коронарним синдромом (ГКС) в умовах COVID‑19 та обмежені дані реальної клінічної практики, член-кореспондент НАМН України, президент Асоціації з невідкладної кардіології, віце-президент Асоціації кардіологів України, керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, д. мед. н., професор Олександр Миколайович Пархоменко запросив до участі у науковому вебінарі президента Асоціації анестезіологів України, завідувача кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д. мед. н., професора Сергія Олександровича Дуброва з метою обговорення й пошуку рішень щодо ефективної та безпечної профілактики артеріальних і венозних тромбозів у пацієнтів із ГКС та COVID‑19. Незважаючи на те, що захід відбувся 09 лютого 2021 р., ключові питання залишаються вкрай актуальними і сьогодні. У вебінарі також взяли участь д. мед. н. Я.М. Лутай (м. Київ), к. мед. н. І.В. Кузнецов (м. Харків), к. мед. н. І.М. Січкарук (м. Луцьк), к. мед. н. В.О. Колесник (м. Одеса). ...

20.01.2022 Кардіологія Аспекти кардіостимуляції та кардіоресинхронізувальної терапії: новації 2021 року

Із часом можливості контролю ритму серця постійно розширюються. Електрокардіостимуляція (ЕКС) – ​важливий напрям як електрофізіології, так і кардіології загалом. Завдяки збільшенню тривалості життя населення кардіостимулятори знаходять все ширше застосування – ​у світі щорічно встановлюється близько 1 млн таких пристроїв. На конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC) 2021 р. було презентовано нову настанову з кардіостимуляції та ресинхронізувальної терапії, розроблену робочою групою ESC за участю Європейської асоціації серцевого ритму (EHRA). Нові дані стосуються обстеження хворих перед ЕКС і мінімізації ризику ускладнень, ЕКС в осіб із брадикардією та після транскатетерної імплантації аортального клапана (TAVI), лікування пацієнтів із рефлекторним синкопе високого ризику, показань до кардіоресинхронізувальної терапії (КРТ), можливостей застосування стимуляції пучка Гіса та лівої ніжки пучка Гіса, безелектродних стимуляторів тощо. Пропонуємо до вашої уваги огляд ключових положень настанови. ...

20.01.2022 Кардіологія Ключові принципи діагностики й терапії пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміопатією

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) – ​поширене генетичне захворювання серця, що спостерігається у популяціях по всьому світу. Американська колегія кардіологів (ACC) та Американська асоціація серця (AHA) у співпраці з міжнародними науковими спільнотами 2020 р. розробили настанову щодо діагностики й лікування пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміопатією. Рекомендації призначені для осіб із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) або ризиком їх розвитку та покликані допомогти клініцистам у прийнятті рішень щодо ведення таких хворих. ...