Рекомендації щодо застосування інгібіторів альфа-глюкозидази в терапії цукрового діабету 2 типу

21.12.2021

Стаття у форматі PDF

На сьогодні відомо 12 класів лікарських засобів, схвалених FDA (Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США) для лікування гіперглікемії, спричиненої цукровим діабетом (ЦД) 2 типу [1]. Кожен клас має свій унікальний цукрознижувальний механізм дії. У статті описані особливості використання інгібіторів альфа-глюкозидази (іАГ) у пацієнтів із ЦД 2 типу.

Ключові слова: цукровий діабет 2 типу, пероральні цукрознижувальні препарати, інгібітори альфа-глюкозидази, воглібоза, профіль безпеки, кардіоваскулярні ефекти, клінічні дослідження.

Інгібітори альфа-глюкозидази – ​це пероральні цукрознижувальні препарати (ПЦЗП), які діють шляхом конкурентного зворотного пригнічення кишкової альфа-­глюкозидази (АГ) [2]. Остання є ферментом верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), який розщеплює полі- і дисахариди до глюкози. У результаті пригнічення АГ сповільнюється всмоктування глюкози, що, зі свого боку, зменшує коливання рівня постпрандіальної глюкози (ППГ) в крові і сприяє покращенню контролю глікемії. іАГ можна використовувати як засоби монотерапії, а також у комбінації з іншими препаратами. Нині одним із доступних іАГ є воглібоза. 

 


У разі монотерапії іАГ забезпечують зниження рівня глікованого гемоглобіну (HbA1c) в середньому на 0,8% [3]. Ступінь зниження рівня HbA1c прямо пропорційний його вихідному рівню. Цукрознижувальний ефект вираженіший (-0,93%) при вищих (>9%) і менший (-0,56%) при нижчих вихідних рівнях HbA1c (<7%). Середнє зниження рівня глюкози в плазмі натще (ГПН) становить 1,09 ммоль/л і ППГ через годину – ​2,32 ммоль/л. При цьому не зростає ризик виникнення гіпоглікемії, а вплив на масу тіла практично відсутній.


 

Найпоширенішими побічними явищами в разі використання іАГ є шлунково-кишкові симптоми (діарея, біль у животі, метеоризм), імовірність виникнення і тяжкість яких залежать від дози [4].

Актуальні рекомендації

Інгібітори АГ вводять перорально під час основних прийомів їжі «з першим шматочком» – ​зазвичай тричі на добу (можна розпочинати з прийому 1 раз на добу і титрувати до 3 разів на добу) [5]. Було показано, що безпека й ефективність цих препаратів у молодих дорослих і пацієнтів похилого віку є порівнянними. Доступні дуже обмежені дані щодо ефективності іАГ в педіатричній популяції. Препарати безпечні для застосування в разі легкого або помірно тяжкого, але не тяжкого ураження нирок. В осіб із печінковою недостатністю корегувати дозу іАГ не потрібно.

Інгібітори АГ протипоказані при підвищеній чутливості до препарату або будь-якого з його метаболітів, цирозі, діабетичному кетоацидозі, запальних захворюваннях кишечнику, виразках товстої кишки, кишковій непрохідності, станах, що супроводжуються підвищеним газоутворенням у кишечнику (наприклад, синдром подразненого кишечнику, функціональна диспепсія і подразнення ануса або стравоходу).

Результати клінічних досліджень

Ефективність і безпеку іAГ проти плацебо і/або препаратів активного контролю вивчали в низці клінічних досліджень. Усі іАГ продемонстрували достовірно вищу ефективність проти плацебо [6-8]. У більшості досліджень, які порівнювали іАГ з іншими ПЦЗП, повідомлялося, що іАГ вираженіше знижували рівень ППГ. Зміни рівнів HbA1c і ГПН при використанні іАГ та інших ПЦЗП виявилися порівнянними [7, 9-11].

 


Ще один важливий ефект, який був продемонстрований у клінічних дослідженнях іАГ, зокрема воглібози, полягає в зниженні постпрандіальної ­гіперінсулінемії [10, 12]. Завдяки цьому пригнічується печінковий ліпогенез і захоплення тригліцеридів жировою тканиною [13]. 



Повідомлялося також, що іАГ підвищують рівень глюкагоноподібного пептиду‑1 (ГПП‑1), що, можливо, також сприяє зниженню рівня ППГ [15-17]. Zheng та співавт., також повідомляли про значне підвищення рівнів вазодилататора оксиду азоту і синтази оксиду азоту [15].
Кілька рандомізованих плацебо-конт­рольованих досліджень вивчали вплив іАГ як доповнення до інших ПЦЗП у пацієнтів із ЦД 2 типу [19-24]. 

 


Загалом, додавання іАГ до інших ПЦЗП достовірно покращує параметри глікемії. 



Комбінація іАГ і метформіну призводила до вираженішого зниження рівнів HbA1c, ГПН і ППГ [24, 25]. Як показали довгострокові дослідження, ефект від комбінованого лікування може утримуватися щонайменше протягом 5 років [26]. Порівнянні сприятливі результати були отримані і в дослідженнях, де іАГ застосовували в комбінації з похідними сульфонілсечовини (ПСС) [22, 23, 27], інгібіторами дипептидилпептидази‑4 (іДПП‑4) [28, 29], тіазолідиндіонами [30] і базальним інсуліном [31, 32].

Загалом, іАГ не підвищують ризик розвитку гіпоглікемії та не є токсичними в дозах, що перевищують терапевтичні (крім одночасного застосування з інсуліном або ПСС) [32, 34]. Найпоширенішими побічними ефектами, які обмежують широке застосуванні іАГ, є реакції з боку ШКТ (метеоризм, діарея, біль у животі).

Серцево-судинні ефекти

Різні дослідження продемонстрували сприятливий вплив іАГ на серцево-судинні параметри, серед яких зниження ризику серцево-судинних ­подій на 49% [39]. Також були виявлені інші переваги [40]:

  • зменшенні ризику розвитку інфаркту міокарда (p=0,0120);
  • покращення постпрандіальної функції ендотелію;
  • зниження рівня тригліцеридів;
  • зменшення маси тіла;
  • зниження систолічного артеріального тиску;
  • зменшення ризику розвитку серйозних атеросклеротичних подій, ішемічного інсульту і гіпоглікемії [41];
  • зменшення ехощільності бляшок у каротидних артеріях [42], товщини комплексу інтима-медіа сонної артерії [43-45] і ригідності артерій [46].

У масштабному рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні IV фази ACE, нещодавно проведеному в Китаї (n=6522), оцінювали наслідки терапії іАГ в осіб із порушенням толерантності до глюкози та ішемічною хворобою серця. Середня тривалість спостереження учасників становила 5 років. Дослідження показало, що іАГ затримують розвиток ЦД 2 типу в осіб із предіабетом [47].

Обговорення

Основні переваги іАГ:

  • механізм дії не пов’язаний зі стимулюванням вивільнення інсуліну (тобто не підвищує ризик розвитку гіпоглікемії);
  • відсутність впливу на вагу;
  • зниження рівня ППГ.

Важливість показника рівня ППГ була підкреслена в дослідженні DECODE (Епідеміологія діабету: об’єднаний аналіз діагностичних критеріїв в Європі). Аналіз 10 проспективних європейських досліджень із загальним числом учасників 22 514 осіб і медіаною спостереження 8,8 року продемонстрував, що рівень ППГ був кращим предиктором смерті від серцево-судинних захворювань (ССЗ) і смертей від усіх причин, ніж рівень ГПН [48].

 


Різні дослідження, у тому числі STOP-NIDDM, продемонстрували, що іАГ сприяють зниженню ризику розвитку ССЗ. Було запропоновано кілька механізмів цієї дії: прямий ефект унаслідок зниження токсичності глюкози і зниження рівня ППГ або посилення продукції ГПП‑1 і збільшення рівня NO.



Небажані гастро-інтестинальні прояви при застосуванні препаратів іАГ менш виражені в пацієнтів похилого віку, що, в комбінації з позитивним профілем кардіоваскулярної безпеки і низьким ризиком розвитку гіпоглікемії і збільшення ваги, робить іАГ оптимальним вибором для монотерапії в цієї категорії пацієнтів.

Загалом, іАГ є безпечними, знижують рівень ППГ, чинять сприятливий вплив на серцево-судинні фактори ризику, а також можуть сповільнювати прогресування предіабету до ЦД 2 типу. Результати досліджень, проведених в Азії, показують, що іАГ є хорошими альтернативними стартовими ПЦЗП для лікування ЦД 2 типу. Нині іАГ використовують, як правило, тоді, коли не вдається досягнути цільового рівня HbA1c після 3-6 міс лікування препаратами першого (метформін) і другого ряду. 

Таким чином, іАГ є безпечними й ефективними ПЦЗП. Зокрема, воглібоза не підвищуює ризик розвитку гіпоглікемії, а передозування не призводить до токсичних ефектів. Крім того, цей клас препаратів продемонстрував зниження серцево-судинних факторів ризику і затримку прогресування предіабету в ЦД 2 типу.

Список літератури – ​у редакції.

Реферативний огляд Maka S. Hedrington et al. Considerations when using alpha-glucosidase inhibitors in the treatment of type 2 diabetes. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2019. V. 20.

Підготувала Ганна Кирпач

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 3 (55) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

24.09.2022 Ендокринологія Езетиміб в оптимальній гіполіпідемічній терапії у хворих на цукровий діабет: узгоджені позиції та дискусійні питання

Пацієнти із цукровим діабетом (ЦД) і діабетичною (атерогенною) дисліпопротеїнемією (ДЛП) мають високу схильність до розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ). Низкою настанов і рекомендацій щодо атеросклеротичних ССЗ (АССЗ) підтверджено внесення хворих на ЦД до категорії високого та дуже високого кардіоваскулярного ризику, а також переваги холестеринознижувальної терапії, а саме досягнення відповідного цільового значення холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) з метою профілактики АССЗ у цих пацієнтів. Однак пацієнти з дуже високим ризиком розвитку ССЗ частіше не досягають своєї терапевтичної мети, особливо це стосується хворих на ЦД....

24.09.2022 Ендокринологія Вітамін D в ендокринології

Учені вже виявили й описали безліч плейотропних ефектів вітаміну D. У тому числі вони дають підстави вважати його значущим для оптимальної роботи багатьох органів і систем організму людини гормоном. Останні експериментальні дані показали, що низький рівень вітаміну D тісно пов’язаний з ендокринними захворюваннями, як-от цукровий діабет (ЦД), захворювання щитоподібної залози (ЩЗ), ожиріння, полікістоз яєчників тощо....

12.09.2022 Ендокринологія Альфа-ліпоєва кислота – ​потенціал застосування при діабетичній полінейропатії та інших станах: ефективність, особливості застосування, можливості лікування

Діабетична полінейропатія  – ​одне з найпоширеніших хронічних ускладнень цукрового діабету (ЦД), яке значуще погіршує якість життя пацієнтів із ЦД 1 і 2 типу. Епідеміологічні дані свідчать, що вже на момент встановлення діагнозу ЦД у 10-20% пацієнтів також виявляють периферичну нейропатію. За недостатнього контролю захворювання частота ДП зростає зі збільшенням стажу діабету. Так, через 5 років ЦД поширеність нейропатії становить 26%, а через 10 років це ускладнення розвивається у 41% пацієнтів із діабетом. Загалом, на певному етапі ДП виникає у від 50 до 66% хворих на ЦД. ...

12.09.2022 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Ожиріння в дорослих: ведення пацієнтів у клінічній практиці

Ожиріння – ​складне хронічне захворювання, при якому патологічне збільшення кількості жирової маси тіла завдає шкоди здоров’ю, підвищує ризик виникнення віддалених медичних ускладнень і скорочує тривалість життя. В епідеміологічних дослідженнях ожиріння визначають за допомогою індексу маси тіла, що дає можливість оцінити пов’язані з ожирінням ризики для здоров’я на популяційному рівні. ...