Ведення хворих на пієлонефрит: огляд вітчизняних та європейських настанов

Стаття у форматі PDF

Гострий неускладнений пієлонефрит є однією з найпоширеніших бактеріальних інфекцій. У статті представлені особливості діагностики та лікування цього захворювання відповідно до чинних вітчизняних та європейських настанов.

Ключові слова: гострий неускладнений пієлонефрит, антибіотикотерапія, фторхінолони, ципрофлоксацин.

Гострий пієлонефрит (ГП) – це інфекція верхніх сечовивідних шляхів, зокрема ниркової паренхіми та ниркової миски. Він вважається неускладненим, якщо інфекція спричинена типовим збудником в імунокомпетентного пацієнта з нормальною анатомією сечовивідних шляхів та не порушеною функцією нирок. 

За оцінками, щорічна захворюваність на пієлонефрит становить від 459 тис. до 1 млн випадків у США й від 10,5 до 25,9 млн випадків у всьому світі (Czaja C.A., 2007). Жінки приблизно у п’ять разів частіше, ніж чоловіки, потребують госпіталізації у зв’язку із цим захворюванням (11,7 проти 2,4 на 10 тис. випадків), однак у жінок рівень смертності нижчий порівняно із чоловіками (7,3 проти 16,5 смертей на 1000 випадків) (Foxman B., 2003). 

Більшість паренхіматозних інфекцій нирки виникають внаслідок висхідного поширення збудників (Stamm W.E., 2001). У більш ніж 80% випадків етіологічним агентом ГП є Escherichia coli (Scholes D., 2005). Інші етіологічні причини включають аеробні грамнегативні бактерії, Staphylococcus saprophyticus та ентерококи. У пацієнтів літнього віку E. coli є менш частою (60%) причиною ГП. Поширене використання катетерів серед цих пацієнтів сприяє їх інфікуванню грамнегативними мікроорганізмами, такими як Proteus, Klebsiella, Serratia або Pseudomonas (Ramakrishnan K., 2005). Бактеріурія, яка часто є полімікробною, розвивається у понад 50% пацієнтів, які потребують катетеризації протягом більш ніж п’яти днів, і практично в усіх пацієнтів, які використовують постійні сечові катетери більше місяця (Bass P.F., 2003).

Клінічні прояви гострого пієлонефриту

Спектр проявів ГП досить широкий. Пієлонефрит зазвичай проявляється раптово ознаками та симптомами як системного запалення (лихоманка, озноб і нездужання), так і запалення сечового міхура (часте, невідкладне сечовипускання, дизурія) (Piccoli G.B., 2006). Однак майже 20% пацієнтів не мають симптомів із боку сечового міхура, а у частини відсутня лихоманка, наприклад у пацієнтів літнього віку, у яких переважають симптоми з боку шлунково-кишкового тракту або легень (Bass P.F., 2003). До 30% жінок із симптомами, схожими на цистит, мають ураження верхніх сечовивідних шляхів (субклінічний пієлонефрит) (Scholes D., 2005). 

Згідно з настановами Європейської асоціації урології (ЄАУ, 2021) та Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги «Діагностика та лікування хворих на гострий неускладнений пієлонефрит» 2017 року (УКП17), симптомами, що дозволяють запідозрити ГП, є озноб, біль у ділянці нирок, нудота і блювання, гарячка (температура тіла >38 °С) або болісність при пальпації в ділянці реберно-хребтового кута із симптомами циститу (дизурія, підвищення частоти сечовипускання) або без таких. 

Через досить загальну клінічну картину диференціальна діагностика гострого неускладненого пієлонефриту включає запальні захворювання органів малого таза, холецистит, апендицит, нижньодольову пневмонію та продромальний період оперізуючого герпесу.

Діагностика гострого пієлонефриту

Згідно з УКП17, загальний аналіз сечі та крові є обов’язковими методами дослідження при ГП до початку емпіричної терапії. Для підтвердження діагнозу рекомендований аналіз сечі з визначенням кількості лейкоцитів, еритроцитів та нітритів. Піурія присутня майже у всіх пацієнтів із ГП і може бути швидко виявлена ​​за допомогою лейкоцитарної естеразної або нітритної проби (Moyer V.A., 2004). Хоча лейкоцити у сечі можуть спостерігатися й при інших станах, вони, поряд з іншими ознаками інфекцій сечовивідних шляхів, є специфічними для ГП (Ramakrishnan K., 2005).

У настановах ЄАУ всім пацієнтам із ГП на додаток до загального аналізу сечі необхідно виконувати посів сечі на стерильність. В УКП17 культуральне дослідження сечі з визначенням чутливості збудника інфекції до антибіотиків рекомендовано проводити за умови збереження симптомів після 3 діб лікування. 

Пацієнтам із сечокам’яною хворобою в анамнезі, порушенням функції нирок або високим рівнем pH сечі у УКП17 та рекомендаціях ЄАУ показана сонографія з метою виключення обструкції сечової системи. За збереження у пацієнта лихоманки протягом >72 год від початку терапії або у разі погіршення клінічного стану слід провести додаткові дослідження, такі як спіральна комп’ютерна томографія, рентгенографія, реносцинтиграфія або екскреторна урографія (van Nieuwkoop C., 2010).

Лікування гострого пієлонефриту

Антимікробну терапію ГП слід розпочинати негайно. Її ефективність залежить від доставки препарату в адекватних концентраціях до вогнища інфекції (ниркова тканина, кров або й те й інше – не тільки сеча); препарат має бути передбачувано активним проти збудника інфекції, мати доведену клінічну ефективність при пієлонефриті й не бути протипоказаним через алергію або можливу взаємодію лікарських засобів (Johnson J.R., 2018). Хоча пацієнтів із ГП традиційно госпіталізували та лікували внутрішньовенними антибіотиками, амбулаторна пероральна терапія є успішною у 90% випадків гострого неускладненого пієлонефриту (Ramakrishnan K., 2005). Це підтверджують рекомендації УКП17, згідно з якими лікування захворювання легкого та середнього ступеня тяжкості здійснюється амбулаторно. Проте за необхідності парентерального введення антибактеріальних засобів або за неефективності пероральної антибіотикотерапії впродовж 3 днів лікування проводять в умовах стаціонару.

Вибір антибактеріальних засобів має базуватися на чутливості найбільш поширених збудників пієлонефриту, а також на місцевих даних чутливості збудників до антибіотиків. Серед поширених уропатогенів стійкість до фторхінолонів залишається низькою (1-3%) (Nicolle L.E., 2002). До того ж фторхінолони добре всмоктуються зі шлунково-кишкового тракту й мають відмінне проникнення в нирки. Тому препаратами першої лінії для емпіричної терапії гострого неускладненого пієлонефриту у УКП17 та настановах ЄАУ як для амбулаторного, так і для стаціонарного лікування є саме фторхінолони (табл. 1, 2).

Для лікування гострого неускладненого пієлонефриту легкого і середнього ступеня тяжкості, як правило, достатньо 10-14 днів перорального прийому фторхінолонів за умови рівня резистентності в регіоні E. coli <10%. Ципрофлоксацин – антибактеріальний препарат групи фторхінолонів широкого спектра дії – чинить бактерицидний ефект, інгібуючи фермент ДНК-гіразу, внаслідок чого порушується реплікація ДНК та синтез клітинних білків бактерій. Ципрофлоксацин діє як на мікроорганізми, що розмножуються, так і на ті, що перебувають у фазі спокою. До ципрофлоксацину чутливі грамнегативні аеробні бактерії, у т.ч. найбільш поширені збудники інфекцій сечовивідних шляхів – E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris. Також препарат активний проти грампозитивних аеробних бактерій, таких як Staphylococcus spp. (S. aureus, S. haemolyticus, S. hominis, S. saprophyticus), Streptococcus spp. (St. pyogenes, St. agalactiae). Відповідно до настанов ЄАУ та УКП17, при гострому неускладненому пієлонефриті саме ципрофлоксацин є препаратом першого вибору. Він призначається перорально по 500-750 мг 2 рази на добу при лікуванні в амбулаторних умовах та по 400 мг парентерально – в умовах стаціонару.

Цефалоспорини ІІІ покоління є альтернативними засобами для емпіричної терапії ГП. Амоксицилін у даному випадку не рекомендований як препарат першої лінії, його призначення регламентовано виявленням грампозитивних мікроорганізмів, які мають до нього чутливість. 

Згідно з УКП17, у регіонах із високим рівнем резистентності до фторхінолонів та наявністю β-лактамаз-продукуючої E. coli (>10 %) емпірична терапія має розпочинатися з аміноглікозиду або карбапенему. У настановах ЄАУ при алергії або доведеній резистентності до фторхінолонів інші прийнятні препарати включають триметоприм/сульфаметоксазол або пероральні β-лактами за підтвердженої чутливості. Якщо такі препарати призначаються до отримання результатів посіву, необхідно спочатку внутрішньовенно ввести парентеральний препарат тривалої дії. Натомість карбапенеми та нові препарати широкого спектра дії показані лише пацієнтам, у яких у перших результатах посіву передбачаються полірезистентні штами (Pitout J.D., 2010). 

Слід уникати використання таких препаратів, як нітрофурантоїн та пероральний фосфоміцин, оскільки вони не створюють достатньої концентрації у тканинах нирки (Gupta K., 2011).

У пацієнтів із тяжким перебігом пієлонефриту, за відсутності можливості орального застосування антибіотиків через системні симптоми, такі як нудота й/або блювання, слід розпочинати лікування одним із наступних парентеральних антибіотиків:

• фторхінолони, якщо рівень резистентності E. coli <10%;
• цефалоспорин ІІІ покоління, якщо наявність β-лактамаз-продукуючої E. coli <10%;
• пеніцилін + інгібітор β-лактамаз – у випадках виявлення грампозитивних патогенів;
• аміноглікозид або карбапенем, якщо резистентність E. coli до фторхінолонів >10%. 

При покращенні стану пацієнта подальшу антибактеріальну терапію рекомендовано продовжувати перорально, до завершення 1-го або 2-го тижня лікування.

Дві найпоширеніші причини неефективності початкового лікування – резистентні мікроорганізми та нефролітіаз. За УКП17, неефективність призначеної терапії за відсутності ускладнюючих факторів слід розглядати як резистентність використовуваних антибіотиків і скоригувати лікування відповідно до результатів культурального дослідження сечі. 

Таким чином, для терапії гострого неускладненого пієлонефриту у якості емпіричних антибіотиків першого ряду вітчизняними та міжнародними настановами рекомендовані фторхінолони, а саме ципрофлоксацин. Враховуючи високу біодоступність цих антибіотиків при пероральному прийомі, швидкість виведення із сечею та низьку стійкість до них бактерій, вони є оптимальним варіантом для лікування інфекцій нирок та сечовивідних шляхів.

Література

1. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan Italy 2021. ISBN 978-94-92671-13-4.
2. Колесник М.О., Степанова Н.М., Лебідь Л.О., Сташевська Н.В., Снісар Л.М. Національний нирковий фонд України. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги з діагностики та лікування хворих на гострий неускладнений пієлонефрит.
3. Johnson J.R. Acute Pyelonephritis in Adults.N Engl J Med 2018;378:48-59. DOI: 10.1056/NEJMcp1702758
4. Ramakrishnan K. Diagnosis and Management of Acute Pyelonephritis in Adults Am Fam Physician. 2005 Mar 1;71(5):933-942.
5. Сlinical Practice Guidelines for the Antibiotic Treatment of Community-Acquired Urinary Tract Infections Cheol-In Kang1Infect Chemother. 2018 Mar; 50(1):67-100. English.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 4 (25), 2021 р.