Тяжкий бронхіт в амбулаторних умовах

Клінічний випадок

Стаття у форматі PDF

Кожен лікар знає, що  під час пандемії COVID-19  можливості для госпіталізації інших пацієнтів украй обмежені. У статті описано алгоритм ведення тяжкого бронхіту в амбулаторних умовах, який дає можливість запобігти госпіталізації пацієнтів. 

Ключові слова: кашель, бронхіт, ердостеїн, ермуцин, антибіотик.

Кашель – одна з найчастіших причин звернення до сімейного лікаря. Зазвичай на етапі звернення за медичною допомогою в пацієнта вже є досвід невдалого лікування як симптому, так і його причини. Клінічний  випадок із власної практики продемонструє типову ситуацію на прийомі сімейного лікаря і допоможе розібратися, як саме ми можемо допомогти таким пацієнтам.

Клінічний випадок 

Пацієнтка К., 37 років, звернулася до сімейного лікаря зі скаргами на підвищення температури тіла до 38,5 °C, кашель із в’язкою мокротою жовто-­зеленого кольору, яку важко відкашляти, головний біль, слабкість і поганий сон.

Анамнез життя. Пацієнтка народилася і живе  в Києві. Має вищу освіту, стаж роботи – ​20 років. Виховує доньку 12 років. Не палить. Алергічних реакцій не зазначала. Непереносимості харчових продуктів і медикаментів раніше не було. Туберкульоз і ВІЛ-інфекцію заперечує.

Анамнез захворювання. Захворіла за 10 днів до візиту в лікарню, коли температура тіла підвищилася до 38,3 °C, виник головний біль, біль у м’язах і першіння в горлі. Через 3 доби температура тіла знизилася до 37,1 °C, проте через 2 доби знову підвищилася до 38,8 °C. Після цього з’явився сухий кашель, і через два дні почала відходити густа жовто-зелена мокрота. Пацієнтка звернулася в аптеку за порадою. Фармацевт порекомендував приймати амоксицилін/клавуланат у дозі 1000 мг двічі на добу та ацетилцистеїн у дозі 200 мг тричі на добу. Пацієнтка ліки приймала одночасно (без перерви між прийомом препаратів). Через дві доби стан не покращився, і виник головний біль.

Отже, у рамках наведеного клінічного випадку ми маємо відповісти на такі питання:
1. Чи правильно були порекомендовані антибіотики (АБ) без додаткового обстеження?
2. Чи впливає одночасний прийом АБ і ацетилцистеїну на ефективність антибактеріальної терапії?
3. Чи можемо ми вплинути на ефективність лікування за допомогою певного муколітичного препарату?
4. Чи всі сучасні муколітики зіставні за сво­єю ефективністю?

Обговорення раціональності призначеного лікування

Відповідно до інструкції до ацетилцистеїну тіолова група муколітика може взаємодіяти з АБ, що призводить до зниження активності обох препаратів. Через це інтервал між прийомом ацетилцистеїну та АБ має становити не менш ніж 2 год (https://compendium.com.ua).

Оскільки збудником респіраторних інфекцій найчастіше є вірус, рутинно призначати АБ не рекомендується. Противірусні препарати цій пацієнтці також недоцільно призначати, адже вони є найбільш ефективними протягом перших трьох діб захворювання.

Частою лікарською помилкою є призначення АБ для усунення гнійної або слизисто-­гнійної мокроти. 

! На сьогодні доведено, що наявність гнійної мокроти не є маркером бактеріальної інфекції (Boldy D.A.R., 1990).

 Такі характеристики мокроти притаманні не тільки бактеріальним, а й вірусним інфекціям (Worrall G., 2008). Приблизно 50% пацієнтів із гострим бронхітом (ГБ) повідомляють про виділення гнійної мокроти, що зазвичай вказує на наявність злущеного трахео­бронхіального епітелію і клітин запалення, а зміна кольору спричинена пероксидазою, яку виділяють лейкоцити (Guideline for the management of acute bronchitis, 2008).

! Важливо! Призначення АБ на початку лікування респіраторної інфекції та без додаткових досліджень є помилкою. Встановлено, що АБ в разі розвитку ГБ застосовують набагато ширше, ніж це необхідно – ​майже в 50-79% пацієнтів із цим захворюванням (Braman S.S., 2006). Курцям АБ призначають більш як у 90% випадків загострення хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), хоча докази ефективності АБ у таких випадках відсутні (Tan T., 2008).

Отже, через 2 доби після початку лікування жінка звернулася до сімейного лікаря зі скаргами на підвищення температури тіла до 38,5 °C, кашель із в’язкою мокротою жовто-зеленого кольору, яку важко відкашляти, головний біль, слабкість і поганий сон.

Результати огляду. Шкірні покриви блідо-­рожеві, лімфаденопатії не виявлено. Язик не обкладений. Незначне почервоніння глотки. Частота дихальних рухів – ​18 за хвилину (задишка відсутня). Частота серцевих скорочень (ЧСС) – ​86 уд./хв. Тони серця нормальної звучності, ритм правильний, шумів немає, артеріальний тиск 135/85 мм рт. ст.

Перкуторно в легенях – ​ясний легеневий звук. Під час аускультації легень вислуховуються вологі середньопухирчасті хрипи. Характер хрипів змінюється після кашлю.

! Перкусія та аускультація легень дають відповідь на декілька найважливіших питань: чи є бронхообструкція (сухі хрипи під час звичайного чи форсованого видиху) або ознаки пневмонії (притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихання, вологі хрипи, крепітація).

Результати додаткових методів досліджень

Загальний аналіз крові: виражений лейкоцитоз – ​11,5 ×10⁹/л, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) – ​20 мм/год, рівні С-реактивного білка (CРБ) – ​100 мг/л і прокальцитоніну – ​0,15 нг/мл (норма 
<0,05 нг/мл) – ​свідчать про приєднання бактеріального чинника.
Результат ПЛР на COVID‑19 – ​негативний.
Визначення рівнів IgM і IgА до SARS-COV‑2 методом ІФА – ​негативний результат.
Рентгенографія органів грудної клітки (у двох проекціях) – ​деформація коренів легень, потовщення стінок бронхів.
Встановлено діагноз. Гострий бактеріальний бронхіт.
Призначено лікування:
1. Амоксицилін/клавуланат у дозі 1000 мг двічі на добу (висока чутливість до основних респіраторних збудників).
2. Ердостеїн (Ермуцин) – ​1 капсула (300 мг) двічі на добу впродовж 10 днів.

! На відміну від ацетилцистеїну та його комбінацій (наприклад, із амброксолом) ердостеїн можна приймати разом з АБ.

Коментар

Віруси, пошкоджуючи війчастий епітелій, погіршують механізм очищення бронхів, що сприяє приєднанню бактеріального збудника. Будь-який бронхіт супроводжується порушенням властивостей і транспорту бронхіального слизу, тому призначення муко­регуляторних засобів виправдане як при хронічному, так і при гострому бронхіті. Ось чому основними засобами лікування ГБ залишаються мукоактивні препарати.

У терапії будь-якого захворювання ключовим завданням є прискорення одужання пацієнта і запобігання його госпіталізації. Тому в лікуванні ГБ важливими є такі властивості мукоактивного препарату, як швидка дія, покращення мукоциліарного кліренсу і протизапальні властивості.

Таким препаратом є ердостеїн (Ермуцин). На особливу увагу заслуговує його додатковий протизапальний ефект унаслідок блокування медіаторів запалення (інтерлейкіну (ІЛ)-8 і ІЛ‑6) на рівні слизових оболонок. У низці досліджень доведено, що завдяки поєднанню протизапального ефекту й вираженої муколітичної дії Ермуцин (на відміну від ацетилцистеїну) зменшує ризик госпіталізації пацієнтів із тяжким бронхітом (РКД, n=1748).

Пацієнтка К. прийшла на повторний візит через 10 днів. Стан хворої суттєво покращився. Через 18 год після попереднього огляду температура тіла знизилася до 37,2 °C, а через дві доби – ​повністю нормалізувалась. Під час аускультації легень хрипи не визначались. Показники аналізу крові відповідали нормі. Антибактеріальна терапія була відмінена через 7 днів. Кашель виникав дуже рідко, а мокрота почала легко відкашлюватися. І що найважливіше – ​пацієнтка не потребувала госпіталізації. Це дуже важливо зараз – в умовах пандемії COVID-19, коли можливості для госпіталізації пацієнтів суттєво обмежені. 

Таким чином, завдяки призначенню ­Ермуцину вдалося швидко досягти потрібного терапевтичного ефекту й запобігти госпіталізації пацієнтки. Хороші результати були отримані вже на третю добу лікування. Цього було досягнуто завдяки поєднанню протизапальної і вираженої муколітичної дії ­Ермуцину. Цей оригінальний препарат ердостеїну від італійської компанії Еdmond Pharma представлений на ринку більш як 40 країн і завоював довіру багатьох лікарів і пацієнтів.

Отже, знову запитуємо – чи є в нас можливість суттєво вплинути на ефективність лікування, обираючи певний муколітичний препарат?  На прикладі наведеного клінічного випадку можемо з впевненістю відповісти: так, якщо це сучасний муколітичний препарат Ермуцин. Додатковий протизапальний ефект, який значуще знижує тяжкість перебігу і зменшує число госпіталізацій, доведено тільки для Ермуцину.

Підготував Валерій Палько

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3 (56), 2021 р.