Триметоприм/сульфаметоксазол (Бісептол®) у сучасній практиці лікування інфекцій на первинній ланці

16.01.2022

Стаття у форматі PDF

Триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК, ко-тримоксазол) добре відомий в Україні під торговою назвою Бісептол®. Це комбінований антибактеріальний засіб, який містить СМК і ТМП у співвідношенні 5:1. Синергічна антибактеріальна дія компонентів базується на послідовній блокаді біосинтезу фолієвої кислоти, необхідної для життєдіяльності багатьох збудників інфекцій. Широкий спектр антимікробної активності поєднується із протизапальними й імуномодуляторними властивостями, а також сприятливим профілем безпеки та переносимості. Крім того, ТМП/СМК повсюдно доступний і недорогий, що робить його ідеальним для використання на первинній ланці медичної допомоги [1]. 

Перспективи застосування

ТМП/СМК тривало використовується як антибіотик широкого спектра дії у багатьох клінічних ситуаціях, зокрема, для емпіричної терапії неуточнених інфекцій сечовивідних і дихальних шляхів. На тлі зростання резистентності основних збудників до антибіотиків першої лінії профільні експертні товариства оптимістичні щодо розширення застосування ТМП/СМК [3]. Дослідження останніх років демонструють, що ТМП/СМК (Бісептол®) є ефективним і безпечним антибіотиком вибору для лікування інфекцій респіраторного тракту, шкіри та м’яких тканин, сечовивідних шляхів, шлунково-кишкового тракту, а також тяжких опортуністичних інфекцій (табл.). Так, у новій редакції шотландських клінічних рекомендацій з лікування гострих інфекцій у дорослих (Greater Glasgow and Clyde, 2021) ТМП/СМК отримав розширені показання через ріст нечутливих штамів грамнегативних мікроорганізмів до амоксициліну/клавуланату та незахищених пеніцилінів [4].

Безпека препарату при раціональному застосуванні підтверджена низкою клінічних досліджень. Найяскравішим показником хорошого профілю безпеки є дозвіл на застосування в дитячій практиці (в Україні Бісептол® у таблетках рекомендований з 6-річного віку, у формі суспензії ТМП/СМК застосовується із 2 міс).

Особливості антибактеріальної активності

ТМП/СМК синергічно блокують у мікробних клітинах синтез фолієвої кислоти – важливого кофактора у виробництві тимідину та пуринів. Хоча кожен компонент окремо є бактеріостатичним, блокада двох послідовних ферментів спричиняє бактерицидну активність при їхньому поєднанні. Отже, комбінація має бактерицидну дію широкого спектра, яка посилюється за рахунок здатності ТМП/СМК створювати високі внутрішньоклітинні концентрації. Крім того, вважається, що комбінація двох протимікробних препаратів зменшує ризик розвитку резистентності [1, 4].

ТМП/СМК активний проти широкого спектра бактеріальних патогенів: E. coli (в т. ч. ентеропатогенних штамів), індолопозитивних штамів Proteus spp. (у т. ч. P. vulgaris), Morganella morganii, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Enterobacter sp., Haemophilus influenzae, Str. pneumoniae, Staphylococcus aureus (у т. ч. метицилін-резистентних штамів), Shigella flexneri, Shigella sonnei, Neisseria gonorrhoeae, Pneumocystis jirovecii. Чутливими до препарату найпростішими є Plasmodium falciparum, Toxoplasma gondii, Acanthamoeba spp., Cyclospora spp., Isospora belli. Серед грибкових збудників доведена чутливість Pneumocystis jirovecii, Paracoccidioides brasiliensis [1].

Важлива перевага ТМП/СМК – нейтральний або позитивний вплив на кишкову мікрофлору. За даними Kofteridis і співавт. (2004), тривале лікування ТМП/СМК значно зменшує кількість грамнегативних умовно-патогенних мікроорганізмів (Enterobacteriaceae spp.) у кишковому тракті, при цьому не впливає на кількість симбіотичних ентерококів (E. faecalis, E. faecium) та облігатних наеробів (Bifidobacterium spp.).

Поза антимікробними властивостями

Деякі дані in vitro свідчать про те, що ТМП/СМК може модулювати як вроджені, так і адаптивні імунні клітини, підвищує бактерицидну активність та хемотаксис нейтрофілів, посилює фагоцитоз, внутрішньоклітинне знищення макрофагами, а також зменшує проліферацію лімфоцитів [1].

Результати ранніх досліджень свідчать про те, що ко-тримоксазол здатний запобігати проліферації лімфоцитів через інгібування ферменту фолатредуктази людини. Ко-тримоксазол може посилити вроджену імунну функцію за рахунок підвищення бактерицидної активності нейтрофілів. Дослідження in vitro функції альвеолярних макрофагів у декількох дорослих із запущеною ВІЛ-інфекцією продемонструвало посилення фагоцитозу та знищення Str. aureus у тих, хто приймав ко-тримоксазол (порівняно з особами, які не отримували лікування) (рис.) [13].

Рис. Механізм дії, антимікробні та імуномодуляторні властивості комбінації ТМП/СМК (адаптовано за Church J. A. et al.) [1]
 

ТМП/СМК може діяти паралельними взаємопов’язаними шляхами: 

  •  прямий вплив на опортуністичні інфекції; 
  •  зміни мікробної колонізації носоглотки; 
  •  модуляція мікробіоти кишечнику, що зумовлює ослаблення ентеропатії та зменшення мікробної транслокації; 
  •  пряме підвищення імунної відповіді та зменшення системного запалення. 

Унікальні протимікробні та імуномодуляторні властивості ТМП/СМК можуть забезпечити переваги, крім простого зниження рівня інфекцій. Потрібні подальші дослідження, аби краще зрозуміти механізми, за допомогою яких ТМП/СМК знижує захворюваність і смертність, щоб сприяти раціональному використанню цього добре переносимого та доступного засобу в популяціях, які можуть отримати від нього максимальну користь.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Ігор Петренко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (516-517), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

16.05.2022 Терапія та сімейна медицина Молнупіравір для перорального лікування амбулаторних пацієнтів із COVID-19

Пандемія коронавірусної хвороби 2019 (COVID‑19), зумовленої вірусом тяжкого гострого респіраторного синдрому (SARS-CoV‑2), спричинила майже 270 млн підтверджених випадків і понад 5,2 млн смертей в усьому світі. Госпіталізації потребує значна частина пацієнтів із COVID‑19, переважно люди старшого віку й особи з хронічними захворюваннями, як-от ожиріння, цукровий діабет і тяжка серцева патологія. На сьогодні схвалено низку вакцин, високоефективних у зниженні частоти госпіталізації та смертності; утім, охоплення вакцинацією залишається недостатнім. ...

07.05.2022 Терапія та сімейна медицина Хірургія, ортопедія та анестезіологія ІІІ Міжнародний симпозіум із тромбозу та гемостазу: новітні дослідження та зміна парадигм*

26-28 листопада минулого року відбувся ІІІ Міжнародний симпозіум із тромбозу та гемостазу на базі міжнародної освітньої медичної платформи «Medvoice». Третій рік поспіль цей захід зібрав провідних світових та вітчизняних експертів, відомих фахівців із Франції, Австрії, Угорщини, Ізраїлю, Російської Федерації та Литви. Загалом у симпозіумі взяли участь 23 спікери, які розглянули актуальні питання діагностики й лікування порушень гемостазу в контексті новітніх досліджень. Зміна парадигм у патогенезі коагулопатії при тяжких захворюваннях та травмах, підходах до ефективної корекції ускладнень антикоагулянтної терапії, а також у розумінні стану гемостатичного потенціалу стали ключовими темами симпозіуму. ...

07.05.2022 Терапія та сімейна медицина Регенеративні технології у травматології та ортопедії

Наприкінці осені минулого року відбулась науково-практична конференція з міжнародною участю «Регенеративні технології у травматології та ортопедії», у ході якої провідні спеціалісти галузі мали змогу обмінятися досвідом використання альтернативних методик лікування захворювань опорно-рухового апарату. ...

28.04.2022 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Сторіччя лікування цукрового діабету: підсумовуючи досягнення і втрати

Науково-практична конференція «Століття успіху в лікуванні цукрового діабету. Підсумки 2021». Про історію захворювання цукрового діабету і методи боротьби з ним, а також про нинішній стан проблеми, зростання поширеності цукрового діабету, розвиток і вдосконалення методів його лікування. ...