Ракова кахексія у дорослих пацієнтів

Клінічні настанови ESMO

Регулярний нутритивний скринінг та аліментарна підтримка, включаючи (за необхідності) ентеральне або парентеральне харчування, рекомендовані усім пацієнтам, які отримують протипухлинну терапію, а також тим, у кого очікувана виживаність становить більше кількох місяців (клас рекомендацій V, рівень доказовості B). Хворим із очікуваною тривалістю життя менше кількох місяців рекомендується зменшити інвазивність дієтичних втручань (рис. 1). При цьому, якщо це можливо, віддають перевагу консультаціям щодо дієти і пероральним добавкам (V, B). У пацієнтів з очікуваною тривалістю життя менше кількох тижнів рекомендованим підходом є лікування, орієнтоване на комфорт, включаючи зменшення вираженості спраги, полегшення страждання, пов’язаного з їжею, та інших виснажливих симптомів (V, B).

Рис. 1. Інвазивність нутритивних втручань щодо очікуваної тривалості життя

Визначення кахексії та її вплив 

Визначення кахексії як пов’язаних із захворюванням порушень харчування і наявності системного запалення (рис. 2) базується на основі визначення Global Leadership Initiative in Malnutrition (GLIM, Глобальна лідерська ініціатива у сфері порушення харчування; V, A).

Рис. 2. Розвиток ракової кахексії

Скринінг та оцінка кахексії

Для забезпечення всім пацієнтам доступу до належного харчування та покращення метаболізму важливо:

• виявляти пацієнтів з групи ризику шляхом регулярного провадження стандартизованої процедури скринінгу;
• оцінити всіх пацієнтів групи ризику щодо стану їхнього харчування та метаболізму, а також усіх порушень, які загрожують цьому статусу.
• Регулярний стандартизований скринінг ризику порушення харчування рекомендується для всіх пацієнтів, які проходять протипухлинну терапію, а також для тих, у кого очікувана тривалість життя становить принаймні кілька (тобто 3-6) місяців; слід застосувати перевірений інструмент скринінгу (V, B).
• Усім пацієнтам, які відчувають дистрес, пов’язаний із вживанням їжі, рекомендуються поради щодо харчування та навчання щодо кахексії, а також надання психологічної та паліативної підтримки (V, B).
• Пацієнти, які під час скринінгу не зазнають безпосереднього ризику недоїдання, мають регулярно проходити повторне обстеження (зазвичай через кожні 3 місяці чи на етапі проведення протипухлинного лікування); за планування призначення протипухлинної терапії з високим ризиком спровокувати недоїдання (наприклад, комбіновані методи лікування, високодозова хіміотерапія, високоеметогенні засоби) слід розглянути профілактичну аліментарну підтримку (V, B).
• Для пацієнтів, які перебувають у групі ризику харчування, рекомендовані об’єктивна оцінка стану харчування та метаболізму (включаючи масу тіла та її втрату, склад тіла, статус запалення, споживання їжі й фізичну активність) та обстеження на наявність факторів, що перешкоджають підтримці або поліпшенню цього статусу (в тому числі симптоми впливу харчування, дисфункцію шлунково-кишкового тракту, хронічний біль і психосоціальний дистрес). Повторні регулярні оцінки харчування, як правило, щомісяця, також рекомендуються з метою керування багатокомпонентним лікуванням проти кахексії (V, B).

Вибір варіантів лікування кахексії: пріоритет мультимодального підходу

• Під час протипухлинного лікування та у пацієнтів із очікуваною тривалістю життя більше 3-6 місяців рекомендуються заходи, спрямовані на протидію погіршенню ресурсів організму й метаболізму і на полегшення виснажливих симптомів (рис. 3; IV, B).

Рис. 3. Вибір варіантів дієтичного втручання

• Якщо очікувана виживаність становить менше 3-6 тижнів, необхідно зосередитися на заходах проти кахексії, спрямованих на полегшення таких тривожних симптомів, як спрага, нудота, блювання та дисфагія, а також психологічний та екзистенційний дистрес, переживання членів сім’ї (IV, B).
• У ситуаціях, коли складно визначитися з відповідними стратегіями боротьби з кахексією, можна розглянути пробне лікування протягом обмеженого періоду, щоб оцінити ймовірність покращення (IV, C).

Нутритивні заходи

• Пацієнтам із недостатнім споживанням їжі рекомендовані нутритивні заходи. У хворих із очікуваною виживаністю більше кількох місяців і тих, хто отримує протипухлинну терапію, ці заходи слід посилити, якщо це необхідно. В інших ситуаціях перевага віддається заходам низького ризику (наприклад, консультування та пероральна нутритивна підтримка; II, A).
• Якщо безпечно, пероральний шлях має бути першим варіантом підтримки харчування. Ентеральне зондове годування можна застосовувати у разі дисфагії, якщо функція тонкої кишки збережена. Парентеральне харчування слід розглянути, якщо пероральне вживання їжі і годування через зонд є непереносимими або недостатніми (II, A).

Нутритивна потреба

• Нутритивні заходи мають бути спрямовані на задоволення потреб в енергії та поживних речовинах (III, B).
• Нутритивні заходи мають супроводжуватися тренуванням м’язів і зусиллями щодо нормалізації метаболічного стану (зменшення системного запалення, дистресу; III, B).
• Для підтримки нутритивного статусу рекомендується вживання щонайменше 25-30 ккал/кг маси тіла на добу, при необхідності коригуючи режим (V, B).
• Слід забезпечити щонайменше 1,2 г білка/кг маси тіла на добу (V, B).
• Пацієнтам з кахексією рекомендуються схеми з умістом жирів, що становить половину небілкових калорій (II, B).

Поради щодо дієти та пероральний прийом

• Консультації щодо дієти мають бути першим вибором нутритивної підтримки, що пропонується для покращення перорального прийому та, можливо, збільшення маси тіла у пацієнтів із кахексією або груп ризику, які можуть їсти. У консультаціях щодо дієти повинен бути акцент на споживанні білка, збільшенні кількості прийомів їжі на день, лікуванні симптомів впливу харчування та пропонуванні харчових добавок, коли це необхідно. Цією порадою має керуватися належним чином підготовлений фахівець (II, B).
• Пероральні харчові добавки можуть надаватися як частина дієтичних консультацій для покращення отримання енергії та стимулювання збільшення маси тіла (II, B).
• Пацієнтам, які отримують хіміотерапію, променеву або хіміопроменеву терапію, можуть бути запропоновані збагачені білком пероральні харчові добавки для збільшення маси тіла, зменшення втрати сухої маси тіла та покращення якості життя (II, C).

Годування через зонд

• Пацієнтам із раком голови та шиї або верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, особливо тих, хто проходить протипухлинну терапію, рекомендується годування через зонд для підтримки маси тіла або для зменшення її втрати, якщо очікується, що пероральне годування, включаючи пероральні харчові добавки, буде недостатнім протягом більше кількох днів (I, A ).
• Хворим, яким потрібно більше 4 тижнів ентерального годування, рекомендується черезшкірна ендоскопічна гастростомія, а не назогастральний зонд (II, C).
• Пацієнтам, які потребують годування через зонд, рекомендується скринінг і лікування дисфагії, а також заохочення та навчання щодо того, як підтримувати функцію ковтання (II, B).

Парентеральне харчування

Пацієнтам слід запропонувати парентеральне харчування в домашніх умовах, якщо очікується, що якість їхнього життя та/або тривалість виживання будуть серйозно скомпрометовані прогресуючим недостатнім харчуванням. Показниками потенційної користі є статус 0-2 за ECOG/WHO, низький рівень системного запалення (нормальний рівень сироваткового альбуміну, <2 балів за модифікованою прогностичною шкалою Глазго) та відсутність метастазів (V, B).

Немає достатніх доказів для того, щоб рутинно рекомендувати додаткове парентеральне харчування для покращення якості життя та параметрів харчування у пацієнтів з гіпофагією і недостатнім харчуванням, які отримують хіміотерапію (V, B).

Тренування сили та витривалості для підтримки анаболізму

• Під керівництвом професійних експертів помірні фізичні вправи є безпечними для пацієнтів із раковою кахексією і рекомендуються для підтримки м’язової маси (II, B).
• Усім пацієнтам з кахексією слід запропонувати вправи з опором 2-3 рази на тиждень, а також помірні аеробні тренування (витривалість). Для консультації необхідно залучати фізіотерапевта або відповідно підготовленого професіонала з метою визначення складу вправ з урахуванням структурованого підходу, режиму (аеробні навантаження, опір, гнучкість), частоти, інтенсивності і тривалості, а також визначення моментів часу для повторної оцінки (II, B).

Фармакологічні заходи

• Кортикостероїди можна використовувати для підвищення апетиту на короткий час (до 2-3 тижнів). Вплив на апетит зазвичай зникає при тривалому лікуванні (I, B).
• Прогестини можна використовувати для підвищення апетиту та маси тіла, але не м’язової маси, якості життя або фізичної активності у пацієнтів з раковою кахексією (I, B). Необхідно враховувати ризик розвитку серйозних побічних ефектів, включаючи тромбоемболію.
• Немає достатньо доказів, які підтверджували б користь використання медичної коноплі або її похідних для полегшення анорексії чи раннього насичення у пацієнтів із раковою кахексією (II, C).
• Андрогени не рекомендуються, оскільки є дані про відсутність їх сприятливого ефекту щодо покращення м’язової маси (II, D).
• Існують помірні докази можливості застосування оланзапіну для покращення апетиту та лікування нудоти у пацієнтів із поширеним раком (II, B).
• Немає достатніх доказів, щоб рекомендувати використання нестероїдних протизапальних препаратів окремо для лікування ракової кахексії (III, C).
• Немає достатніх доказів для рекомендації застосування метоклопраміду або домперидону окремо для лікування ракової кахексії (II, C).
• Немає достатніх доказів, щоб рекомендувати конкретні комбіновані схеми через відсутність доказів у великих добре спланованих рандомізованих дослідженнях (II, C).

За матеріалами Arends J., Strasser F., Gonella S. et al. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2021.100092.

Підготував Назар Лукавецький

Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 6 (73) 2021 р.