Алгоритми лабораторної діагностики порушень у системі гемостазу

Продовження. Початок у № 9 (526), 2022 р. >>

Вовчаковий антикоагулянт

Використовують 2 різні за принципом фосфоліпід-залежні тести:
1) dRVVT (час згортання з отрутою гадюки Рассела);
2) чутливий АЧТЧ‑тест (час зсідання з кремнієвим активатором). Вовчаковий антикоагулянт слід розглядати як позитивний, якщо щонайменше 1 із 2 тестів надає позитивний результат. Каолін не рекомендовано для використання як активатор через наявність інтерференції з фотооптичними аналізаторами, а елагову кислоту не застосовують через низьку чутливість до вовчакового антикоагулянту.

Антифосфоліпідні антитіла

1. Наявність антитіл до кардіоліпіну IgG та/або IgM ізотипу в сироват­­ці в середньому чи високому титрі в ≥2 вимірах з інтервалом не менше 12 тиж.
2. Наявність антитіл до β₂-глікопротеїну I ізотипів IgG та/або IgM ізотипу в сироватці у високому титрі ≥2 вимірах з інтервалом не менше 12 тиж.

Ізольоване подовження протромбінового часу (дефіцит фактора VII)

Протромбіновий час є способом оцінки дефіциту факторів протромбінового комплексу чи зовнішнього згортання. Результати тесту залежать від змісту факторів II, V, VII та X.

У деяких випадках спостерігається ізольована недостатність фактора VII, яка може бути набутою або вродженою, що зумовлює збільшення протромбінового часу. Набутий дефіцит фактора VII є досить рідкісною патологією і здебільшого пов’язаний зі злоякісними пухлинами, сепсисом та/або трансплантацією кісткового мозку. В деяких випадках лабораторні дані підтверджують вироблення автоантитіл, які можуть нейтралізувати активність фактора VII або прискорити його кліренс. Вроджений дефіцит фактора VII має встановлену поширеність 1:500 000 і часто його можна знайти випадково. Пацієнти можуть не відчувати симптомів і не мати спонтанних суглобових та цереб­ральних крововиливів. Ускладнені кровотечі зазвичай з’являються в гомозиготних та гетерозиготних індивідуумів на відміну від дефіциту факторів VIII та IX. Ступінь дефіциту фактора VII погано корелює зі схильністю до кровотеч.

Діагностика тромбоемболічних станів

Складнішим і комплексним завданням є визначення причин венозного та артеріального тромбозу чи невиношування вагітності. Наразі перше місце серед причин смертності посідають захворювання, в патогенезі яких велику роль відіграє стан гіперкоагуляції; у >50% пацієнтів у світі безпосередньою причиною смерті є тромбоз (гост­рий інфаркт міокарда, ішемічний інсульт, тромбоемболія легеневої артерії, онкотромбоз тощо) На жаль, у цьому випадку скринінгові тести не є інформативними, при цьому результати коагуляційних тестів, що рутинно використовуються, для визначення АЧТЧ і ПЧ найчастіше залишаються незмінними навіть за розвитку тромбозу.

Відповідно до клінічної ситуації мають бути зроблені кроки з ­дослідження маркерів активації згортання, гіперактивності тромбоцитів, спрямованого пошуку спадкової тромбофілії, ­антифосфоліпідного синдрому, визначення гомоцистеїну (табл. 5). Якщо тромбоемболічних ускладнень немає, але передбачається їх високий ризик, рівень ризику оцінюється здебільшого клінічно відповідно до діагнозу, за сімейним та індивідуальним анам­незом і може бути доповнений лабораторними даними.

Клінічні предиктори схильності до тромбоутворення:
→ повторні епізоди тромбозу глибоких вен, ТЕЛА, гострий інфаркт міо­карда тощо;
→ венозний стаз (вагітність, іммобілізація, варикоз, хвороба вен тощо);
→ васкуліти, рак, мієлопроліферативні захворювання;
→ прийом оральних контрацептивів, тривале введення гепарину.

Лабораторні предиктори тромбозу:
• тромбоцитоз (>600×10⁹/л);
• виражена гіперфібриногенемія (6-8 г/л);
• наявність вовчакового антикоагулянту й антитіл до кардіоліпіну;
• дефіцит АТ III, протеїну С, протеїну S;
• збільшення активності фактора VIII;
• тромбогенні мутації G1691A, G20210A.

Важливо зазначити те, що дослідження окремих факторів, як-от концентрація фібриногену, активності фактора VIII і фактора фон Віллебранда, а також активності природних антикоагулянтів (АТ III, протеїнів С і S) може виявити відхилення від референтного інтервалу, але не дозволить судити про наявність гіперкоагуляції загалом. Пояснюється це тим, що зміни окремих компонентів системи згортання крові можуть бути нівельовані в організмі включенням компенсаторних механізмів; саме тому дослідження окремих маркерів коагуляції може надати лише непряму оцінку тромбінемії. Наразі в світі широко застосовують нові методи дослідження системи гемостазу (глобальні тести), як-от тромбо­еластографія, тест тромбодинаміки, тест генерації тромбіну.

Висновки

Значимість лабораторної оцінки стану системи гемостазу в сучасній клінічній практиці складно переоцінити. Основна причина цього полягає у найважливішій патофізіологічній ролі, яку відіграє гемостатичний баланс у розвитку ускладнень різних захворювань. Лабораторні дані дослідження системи згортання необхідні насамперед пацієнтам, які перенесли травму, крововтрату, котрі готуються до стаціонарних і амбулаторних хірургічних втручань, приймають антикоагулянти, замісну терапію, страждають на серцево-судинні захворювання, вагітним, із вродженими чи набутими порушеннями згортання. На підставі отриманих результатів у пацієнтів із геморагічним епізодом в анамнезі чи з ризиком розвитку тромбозу лікар-клініцист приймає подальші важливі рішення від установлення діагнозу до обрання характеру терапії.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (527), 2022 р.