Артеріальна гіпертензія воєнного часу

Стаття у форматі PDF

Нова реальність – ​це нові виклики, зокрема і для лікарів. В умовах воєнного стану ми зустрілися не тільки з явними, але і з прихованими ворогами, які шкодять здоров’ю. Актуальність проблеми артеріальної гіпертензії (АГ) визначається її високою частотою у популяції, впливом на стан здоров’я, працездатність і тривалість життя. Особливо важливо за нинішніх умов застосовувати найефективніші терапевтичні стратегії. Своїм досвідом лікування пацієнтів з АГ воєнного часу ділиться професор Сергій Коваль, який, як і багато його колег, не покидав свого робочого місця навіть під час гострих фаз війни.

Артеріальна гіпертензія воєнного часу (АГВЧ) – ​це варіант стрес-індукованої артеріальної гіпертензії (СІАГ) [1, 3]. Вказані варіанти АГ за останні роки набули особ­ливого соціального і медич­ного значення [1, 4, 5]. Ключовим етіологічним чинником СІАГ і АГВЧ є стрес, який згодом запускає цілу низку патогенетичних механізмів розвитку і прогресування захворювання [1, 3]. 

АГВЧ слід вважати гіпертензію у цивільних або військових осіб, яка дебютувала або змінила свій характер на тлі впливу специфічних чинників воєнного часу. Перші значні роботи з вивчення АГ у військових проводили в період Першої світової війни, коли з’явились ­описи так званого «серця солдата», або «військового серця» у молодих солдат [6, 7].

Багато робіт було присвячено АГВЧ у період Другої світової війни і в подальшому впродовж інших війн і військових кон­ф­ліктів: у Північній Африці, Греції та Італії (1940‑1943), у в’єтнамській війні (1959‑1975), війні колишнього СРСР в Афганістані (1979‑1989), війнах у Перській Затоці (1990‑1991), між Сербією і Хорватією (1990‑1995), на Балканах (1991‑2001), у Боснії та Герцеговині (1992‑1996), між Ізраїлем та Ліваном (2006), у військових операціях США та Великої Британії в Іраку та Афганістані (2003‑2014), війні в Сирії (2011‑2021) [2, 3, 8, 9].

Особливо треба зазначити, що саме на підставі вивчення АГВЧ та СІАГ було сформульовано нейрогенну концепцію етіопатогенезу есенціальної АГ або гіпертонічної хвороби [3, 10].

До основних причини формування АГВЧ, крім потужного, тривалого стресу, належать надмірні фізичні навантаження, дефі­цит сну, порушення харчування (із періодами ­голодування), ­значне переохолод­жен­ня або перегрівання (із дегідратацією) орга­нізму, запальні процеси, а також генетична схильність до більш виразних реакцій на стресорні чинники [2, 3].

Найвагомішими патофізіологічними механізмами АГВЧ є:

• ініціальна активація симпатичної нервової системи (СНС), яка призводить до активації ренін-ангіотензинової системи (РАС) зі стабілізацією АТ на високих показниках;
• системна дисфункція ендотелію – ​порушення продукції вазодилататорів (оксид азоту, простациклін, брадикінін);
• швидка активація інших вазоконстрикторних нейро-гуморальних систем (ендотеліну‑1) із підвищенням затримки натрію і розвитком системної вазоконстрикції та підвищенням загального периферичного судинного опору (ЗПСО).

У більшості таких хворих спостерігається систоло-­діастолічна АГ із високими показниками АТ (у межах 2‑3-го ступенів), ­часто кризового характеру, з патологічними типами добового профілю АТ (night peaker і non-dipper), раннім формуванням ураження органів-мішеней (серця, як-от гіпертрофія лівого шлуночка) і нирок (мікроальбумінурія) та швидким розвитком атеросклеротичних уражень коронарних та мозкових судин і метаболічних порушень, передусім інсулінорезистентності та цукрового діабету 2-го типу [1, 2, 3].

Зважаючи на вищезгадані особливості АГВЧ і, насамперед, швидкопрогресуючий характер її перебігу, дуже важливим є своєчасне та ефективне лікування пацієнтів із цією формою гіпертензії.

Однак треба зауважити, що, як і при інших варіантах гіпер­тензії, при АГВЧ передусім слід провести стратифікацію хворих за ступенем ризику ускладнень залежно від рівнів АТ, наявності та виразності чинників ризику та асимптомних уражень органів-­мішеней, як це регламентовано європейськими рекомендаціями з лікування АГ (2018) [11]. Крім того, треба провести діагностику вже наявних серцево-судинних захворювань (ССЗ), хронічної хвороби нирок та супутніх захворювань. Також хворі на АГВЧ можуть потребувати корекції способу життя [11]. Але у цієї категорії пацієнтів такі зміни є дуже складними і здебільшого важко доступними через те, що хворі можуть продовжувати перебувати у зоні бойових дій. Серед засобів корекції способу життя у цій популяції особливу увагу треба приділяти зниженню вживання кухонної солі, ­профілактиці переохолод­жен­ня та перегрівання, забезпеченню чистою ­питною водою та організації достатнього за часом сну [3].

Ключовим етапом лікування хворих на АГВЧ є раннє призначення адекватної медикаментозної терапії. За сучасними рекомендаціями і з урахуванням вищезгаданих патогенетичних особливостей АГВЧ, зокрема ранньої активації РАС, ­розвитку системної вазонстрикції з підвищенням ЗПСО, ­терапією ­вибору є комбінація блокаторів РАС, передусім інгібіторів ангіо­тензин-перетворювального ферменту (ІАПФ) із блокаторами кальцієвих каналів (БКК) дигідропіридинового ряду тривалої дії та ­подальшим додаванням (у разі потреби) діуретиків, переважно тіазидоподібних [11]. Водночас найефективнішим і найраціональнішим є використання вказаних препаратів у вигляді фіксованих комбінацій.

Безумовно, у цієї категорії хворих, у яких АГ дебютує після стресу, доцільним є і використання бета-блокаторів. Але треба зазначити, що активація СНС у цій популяції може спостерігатися тільки на початкових етапах розвитку згаданої гіпер­тензії та далі швидко призводити до стабільного підвищення активності РАС. Тому таким хворим слід призначати переважно високо­селективні бета-блокатори у невеликих дозах, а також пильно слідкувати за розвитком небажаних побічних ефектів цих препаратів, перш за все, еректильної дисфункції [10, 11]. Необхідно також пам’ятати, що більшість таких хворих – ​молоді чоловіки, для яких виникнення згаданого побічного ефекту може бути додатковим психотравмувальним чинником, який тільки погір­шить їх стан.

Отже, оптимальним підходом до ініціального і довготрива­лого лікування хворих на АГВЧ є застосування двокомпонентної фіксованої комбінації ІАПФ периндоприлу з БКК амлодипіном або, за недостатньої ефективності, трикомпонентної комбінації ІАПФ периндоприлу, БКК амлодипіну та тіазидоподібним діуретиком індапамідом.

При виборі ІАПФ слід брати до уваги переваги периндоприлу у вигляді терт-бутиламінової солі як найдослідженої молекули. Саме периндоприл терт- бутиламін у довгострокових дослід­жен­нях довів позитивний вплив на прогноз навіть у нормо­тензивних пацієнтів із ССЗ. Це вказує на те, що ця моле­кула перин­доприлу призводить до зниження серцево-­судинного ­ризику не тільки завдяки зниженню АТ, а й більш ­виразній і тривалій (24-годинній) блокаді РАС в органах-­мішенях (­дослід­жен­ня EUROPA, ASCOT, PEP-CHF, ADVANS, PROGRESS) та додатковим властивостям молекули.

Друга необхідна складова ефективного лікування АГВЧ – ​БКК амлодипін. Цей представник БКК потужно блокує ­надход­жен­ня іонів Са²⁺ всередину гладком’язових клітин, що зумовлює розслаблюючу дію на гладкі м’язи судин та усуває вазоконстрикцію. Завдяки усуненню спазму артеріол при застосуванні амло­дипіну покращується постачання кисню до органів і тканин, підвищу­ється толерантність до фізичних навантажень. Амлодипін є ­однією з молекул, яка не лише чинить антигіпертензивний вплив, а й має антиатеросклеротичні та антиішемічні властивості (дослід­жен­ня PREVENT, CAMELOT, ASCOT BPLA/CAFE).

Не менш важливим також є і оптимальний вибір ­діуретика для тривалого лікування хворих на АГВЧ, яка часто асоціюється з недіагностованими метаболічними порушеннями та ­атерогенними ураженнями. Суттєва перевага індапа­міду над іншими діуретиками — це його метаболічна нейтральність. Індапамід не чинить негативного впливу ані на параметри вугле­водного обміну, ані ліпідного профілю. Ба більше, індапамід, на відміну від гідрохлортіазиду, у багатьох дослід­жен­нях продемонстрував кардіо-васкулярну протекцію та позитивний вплив на прогноз (дослід­жен­ня HYVET, ADVANCE, PROGRESS, PATS, LIVE, NESTOR).

Дуже важливою умовою ефективного лікування хворих на АГВЧ є підвищення їх прихильності до лікування. Хворі на АГВЧ переважно перебувають у складних умовах воєнних дій та на значній віддалі від аптечної мережі, що ускладнює можливість регулярного дво- та триразового приймання препаратів впродовж доби і значно знижує їх прихильність до терапії. Тому при виборі антигіпертензивних препаратів насамперед доцільно використовувати їх фіксовані комбінації саме в ­одній таблетці, що сприяє підвищенню прихильності таких пацієнтів до призначеної терапії.

Достовірне та асоційоване підвищення і прихильності до тера­пії, і ефективності останньої при застосуванні фіксованої двокомпонентної комбінації периндоприлу терт-бутиламіну і амло­дипіну (препарат Амлесса) і трикомпонентної комбінації периндоприлу терт-бутиламіну, індапаміду і амлодипіну (препарат Ко-Амлесса) порівняно з нефіксованими комбінаціями вказаних засобів ми підтвердили у проведеному однорічному дослід­жен­ні серед хворих на АГ. Було встановлено, що використання комбінацій препаратів в одній таблетці (на відміну від комбінацій в окремих лікарських формах) підвищувало комплаєнс (прихильність до лікування) хворих на 26% і частоту досяг­нення цільових рівнів АТ у них на 32% через рік лікування. 

Отримані результати дають аргументоване підґрунтя для ­такого висновку: ефективно – ​тому що зручно.

Зручним є також те, що доступна широка лінійка ­фіксованих комбінацій (Ко-Пренеса, Амлесса, Ко-Амлесса) не лише анти­гіпертензивних препаратів, а й їх комбінацій зі статином (трикомпонентна комбінація периндоприлу терт-бутиламіну, інда­паміду і розувастатину (препарат Роксипер) виробництва компанії КРКА.

Підсумовуючи, слід ще раз наголосити на патогенетичній і клінічній обґрунтованості ширшого використання серії препаратів, які містять периндоприл у вигляді терт-бутиламінової солі, що переконливо довела позитивний вплив на прогноз хворих у довгострокових дослід­жен­нях. Дуже важливо ­також пам’ятати про сучасні настанови, у яких рекомендовано ­надавати перевагу генеричним препаратам через доступнішу ціну та надійну якість, підтверджену багатьма дослід­жен­нями у європейських країнах.

На жаль, зараз в Україні є багато пацієнтів з АГ ВЧ, тож споді­ваємося, що наш власний досвід з їх лікування буде корисним та допоможе лікарям із вибором оптимальних комбінацій препаратів залежно від клінічної ситуації та наявності коморбідних станів у цій популяції.

Література

1. Стрес і серцево-судинні захворювання і умовах воєнного стану ; за ред. В.М. Коваленко. Київ, 2022. 267 с.
2. Стрес і хвороби системи кровообігу : посібник ; за ред. В.М. Коваленко та В.М. Корнацького Київ, 2015. 254 с.
3. Коваль С.М., Снігурська І.О. Стрес-індукована артеріальна гіпертензія і артеріальна гіпертензія військового часу – ​грізні виклики сучасній Україні. Артериальная гипертензия. 2015. Вип. 5. С. 13‑18.
4. Assari S. Veterans and risk of heart disease in the United States: a cohort with 20 years of follow up. Int J Prev Med. 2014. Vol. 5, № 6. Р. 703‑9.
5. Howard J.T., Stewart I.J., Kolaja C.A. et al. Hypertension in military veterans is associated with combat exposure and combat injury. J Hypertens. 2020. Vol. 38, № 7. Р. 1293‑1301.
6. Ewart W. The soldier’s heart and the strained heart. Br. Med. J. 1916. Vol. 1. Р. 218‑225.
7. Howell A. War heart. Lancet. 1917. Vol. 63. Р. 135‑144.
8. Jawad M., Vamos E.P., Najim M. et al. Impact of armed conflict on cardio­vascular disease risk: a systematic review. Heart. 2019. Vol. 105, № 18. Р. 1388‑1394.
9. Boos C.J., Schofield S., Cullinan P. et al.Association between combat-related traumatic injury and cardiovascular risk. Heart. 2022. Vol. 108. P. 367‑374.
10. Сиренко Ю.Н. Гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии. Киев, 2011. 352 с.
11. Williams B. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018. Vol. 39. Р. 3021‑3104.

Коротка інструкція з Роксиперу

Склад: розувастатин (у вигляді кальцію розувастатину), периндоприлу терт-бутиламін та індапамід; 1 таблетка містить 10 мг розувастатину (у вигляді кальцію розувастатину), 4 мг периндоприлу терт-бутиламіну та 1,25 мг індапаміду або 20 мг розувастатину (у вигляді кальцію розувастатину), 4 мг периндоприлу терт-бутиламіну та 1,25 мг індапаміду, або 10 мг розувастатину (у вигляді кальцію розувастатину), 8 мг периндоприлу терт-бутиламіну та 2,5 мг індапаміду, або 20 мг розувастатину (у вигляді кальцію розувастатину), 8 мг периндоприлу терт-бутиламіну та 2,5 мг індапаміду; Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою. Фармакотерапевтична група. Гіполіпідемічні комбіновані засоби. Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази, інші комбінації. Код АТХ C10BX13. Фармакологічні властивості. Роксипер є комбінацією терт-бутиламінової солі периндоприлу – ​інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), індапаміду – ​хлорсульфонового діуретика та розувастатину – ​селективного та конкуруючого інгібітора ГМГ-КоА-редуктази. Фармакологічні властивості обумовлюються властивостями кожного з компонентів, застосованих окремо, на додаток до тих, які пов’язані з адитивною синергічною дією комбінації периндоприлу та індапаміду. Протипоказання. Пов’язані з розувастатином Підвищена чутливість до розувастатину. Захворювання печінки в активній фазі, у тому числі невідомої етіології, стійке підвищення рівня трансаміназ у сироватці крові та підвищення рівня будь-якої трансамінази в сироватці більше ніж у 3 рази понад верхню межу норми. Міопатія. Вагітність та період годування грудьми. Також протипоказано жінкам репродуктивного віку, які не використовують відповідні засоби контрацепції. Пов’язані з периндоприлом: Гіперчутливість до периндоприлу або будь-якого іншого інгібітора АПФ. Наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку, пов’язаного з попереднім лікуванням інгібіторами АПФ. Спадковий або ідіопатичний ангіоневротичний набряк. ІІ або ІІІ триместр вагітності. Одночасне призначення з препаратами, що містять діючу речовину аліскірен, пацієнтам, хворим на цукровий діабет або пацієнтам з нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації < 60 мл/хв/1,73 м2). Значний двобічний стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної функціонуючої нирки. Пов’язані з індапамідом: Гіперчутливість до індапаміду або будь-якого іншого сульфонаміду. Печінкова енцефалопатія. Тяжка печінкова недостатність. Період годування грудьми. Протипоказання для застосування лікарського засобу: усі протипоказання, що пов’язані з кожним із компонентів, та підвищена чутливість до будь-якої допоміжної речовини лікарського засобу. Категорія відпуску. За рецептом. Виробник. КРКА, д.д., Ново место/ KRKA, d.d., Novo mesto. Місцезнаход­жен­ня виробника та адреса місця провад­жен­ня його діяльності. Шмар’єшка цеста 6, 8501 Ново место, Словенія/ Smarjeska cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenia. За додатковою інформацією на території України звертатися: ТОВ «КРКА Україна» м. Київ, Україна, 01015, вул. Старонаводницька,13, оф.127, ПС42 Телефон +38(044)3542668. 

Повну інформацію про лікарський засіб наведено в інструкції для медичного застосування препарату.

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3-4 (82-83) 2022 р.