Аспекти лікування больового синдрому при ендометріозі

Стаття у форматі PDF

Больовий синдром при ендометріозі є головною скаргою, з якою пацієнтки звертаються до лікаря. Для боротьби з болем при цьому захворюванні має бути використаний комплексний підхід, однак найбільш дієвими засобами усунення болю залишаються нестероїдні протизапальні препарати. 

Ключові слова: ендометріоз, больовий синдром, нестероїдні протизапальні препарати, диклофенак натрію.

Про сучасні можливості боротьби з больовим синдромом у хворих на ендометріоз розповів доктор медич­них наук, професор кафедри акушерства та гінекології № 1 ­Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова Дмитро Геннадійович Коньков.

? Наскільки актуальним є лікування больового синдрому при ендометріозі?

– Часто больовий синдром при ендометріозі вперше виявляється у досить молодому віці, і до встановлення правильного діагнозу жінки роками страждають від проявів цього захворювання. Протягом цього часу ендометріоз прогресує, біль виникає частіше й може ставати інтенсивнішим, значно погіршуючи якість життя жінки. Саме тому розуміння патофізіології ендометріозу та вміння підібрати раціональну тактику лікування захворювання є надзвичайно актуальними питаннями у практиці акушера-гінеколога.

? Розкажіть, будь ласка, докладніше про патогенез ендометріозу…

– Патогенез ендометріозу складний та багатофакторний. Потенційне походження ендометріоїдних уражень включає трансплантацію клітин ендометрія за рахунок ретроградних менструацій, а також целомічну метаплазію перитонеальної оболонки in situ. Судинні або лімфатичні метастази трапляються вкрай рідко у випадках позатазових уражень. 

Поверхневі та глибокі ендометріоїдні ураження виникають через взаємодію молекулярних механізмів, що сприяють клітинній адгезій та проліферації, системному й локалізованому стероїдогенезу, локалізованій запальній реакції, порушенню імунної відповіді, а також зміні процесів васкуляризації та іннервації.

Оскільки ретроградні менструації є загальним явищем, імовірно, існують додаткові фактори, які впливають на здатність клітин ендометрія до адгезії, розмноження та переростання в едометріоїдні ураження. Стромальні клітини ендометрія у жінок з ендометріозом демонструють дуже високу адгезивну здатність у результаті змінених профілів інтегрину, а локалізована запальна реакція ще більше сприяє клітинній адгезії. Популяції стовбурових клітин ендометрія та клітин-попередників, присутні в атопічному ендометрії, також сприяють розвитку ендометріозу.

У розповсюдженні ендометріоїдних вогнищ велику роль відіграє естрадіол, який може надходити системно та синтезуватися місцево внаслідок підвищеної експресії ароматази та стероїдогенного гострого регуляторного білка (StAR). Також при ендометріозі порушується сигналізація прогестерону та регуляція децидуалізації ендометрія – процесу підготовки слизової до вагітності. 

Значну роль у патогенезі ендометріозу відіграє запа­лення, до якого залучаються моноцити, макрофаги, ­Т-­клітини, еозинофіли. Крім того, макрофаги в очеревинній рідині характеризуються зниженою фагоцитарною активністю й посиленням активації прозапальних цитокінів та проангіогенних факторів шляхом надмірної експресії ядерних факторів, продукції активних форм кисню та активації сигнальних шляхів, асоційованих із певною кіназою.

Також в очеревинній рідині жінок з ендометріозом збільшується концентрація Т-хелперів 17-го типу, що призводить до зростання експресії прозапальних інтер­лейкінів і сприяє явищам хронічного запалення.

? Які складнощі виникають під час діагностики ендометріозу?

– Діагностична проблема ендометріозу досить масштабна, оскільки такі симптоми, як дисменорея, диспареунія, дісшезія, непліддя, можуть бути віднесені до інших захворювань. Крім того, часто вони не обговорюються відкрито через страх стигматизації, що веде до затримки діагностики в середньому на 7 років.

Першим діагностичним кроком при підозрі на ендометріоз є фізикальний огляд, а за ним, згідно з консенсусом експертів, – ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза. Якщо на УЗД виявляють невизначене утворення яєчників – нетипове для ендометріоми, рекомендується повторне експертне УЗД або магнітно-резонансна томографія органів малого таза. Варто додати, що для кращої інтерпретації результатів УЗД слід проводити з напівнаповненим сечовим міхуром. Звіт про візуалізацію має описувати розміри уражень та їх локалізацію.

Пацієнтки з ендометріомами зазвичай також мають глибокі ендометріоїдні ураження, тому їм має обов’язково проводитися обстеження на глибокий ендометріоз. Пацієнткам із хронічним тазовим болем також рекомендоване обстеження на інвазивний ендометріоз, якщо вони відчувають біль під час дефекації, менструацій, циклічні симптоми при сечовипусканні та виражену глибоку диспареунію, а також якщо ці жінки є субфертильними.

? З якими труднощами стикається лікар при виборі ­методу лікування ендометріозу?

– Терапію ендометріозу ускладнює відсутність високо­специфічних та високочутливих неінвазивних діагностичних маркерів. До того ж етіологія та механізми формування болю при ендометріозі не вивчені до кінця. Відсутність надійних критеріїв об’єктивної оцінки болю та різноманіття клінічних проявів захворювання затримує його діагностику й ускладнює вибір оптимальної тактики лікування. 

Через тенденцію до включення у патологічний процес навколишніх тканин та органів у випадку персистенції захворювання алгоритм дій часто буває неоднозначним, а в умовах достатньо обмеженого арсеналу існуючих методів лікування й недостатньої кількості даних доказової медицини з оцінки їх ефективності менеджмент ендометріозу ще більше ускладнюється.

? Яким чином можна покращити результати лікування ендометріозу?

– Для подолання великої кількості перепон у лікуванні ендометріозу важливо, аби терапія цього захворювання була комплексною. Першочергово має бути видалене вогнище ендометріозу та зменшена інтенсивність больового синдрому. Далі вже йдеться про лікування безпліддя та профілактику рецидивів захворювання.

Сьогодні лікарі намагаються оптимізувати хірургічний етап лікування ендометріозу, використовуючи СО2-лазер, апарат PlasmaJet/J-plasma, проводячи черезшкірну кріоабляцію ектопій передньої черевної стінки, і т.д. Також дуже важливо, щоб видалення ендометріоїдних утворень виконувалося абластично у пластиковому контейнері зі збереженням резерву яєчникової тканини.

? Які особливості медикаментозної терапії ендометріозу? 

– Перша лінія медикаментозної терапії ендометріозу – це комбіновані оральні контрацептиви та прогестини. Раніше також використовувалися андрогени, але зараз вони майже не застосовуються. Перспективним є використання агоністів та антагоністів гонадотропін-­рилізинг-гормона. Однак на першому місці у медикаментозному лікуванні болю на фоні ендометріозу лишаються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

? Що зумовлює появу больового синдрому при ендо­метріозі?

– Перитонеальна рідина у жінок з ендометріозом містить велику кількість нервових факторів росту, що сприяють нейрогенезу. Відбувається зміна співвідношення кількості симпатичних та сенсорних нервових волокон в ендометріоїдній тканині, а також збільшення щільності нервів у нервових вузликах. Крім того, і цитокіни, і простагландини, що продукуються тучними клітинами та іншими запальними клітинами, залученими до ектопічної тканини, можуть активувати нервові волокна та сприяють вторинному вивільненню запальних молекул. Ще одне джерело болю – це защемлення нер­вових волокон в ендометріоїдних імплантатах. У жінок може виникати циклічний сідничний біль або слабкість, втрата чутливості внаслідок защемлення сідничного, стегнового або попереково-крижових нервових корінців. І, звичайно, не можна забувати про центральний механізм сенсибілізації.

? Які засоби є найбільш ефективними у менеджменті ­больового синдрому при ендометріозі?

– Як уже було зазначено, НПЗП є головними засобами у боротьбі з болем при ендометріозі. Обираючи між високоселективними інгібіторами циклооксигенази 2 та традиційними НПЗП, раніше ми б віддали перевагу першим, але, згідно з останніми даними, вони не мають жодної користі для зменшення ризику гастроінтестинальних ускладнень.

Рішення про лікування больового синдрому має ґрунтуватися на симптомах і бути адаптованим до індивідуальних потреб, уподобань та пріоритетів жінки з точки зору збереження фертильності.

При больовому синдромі, пов’язаному з ендометріозом або аденоміозом, потрібно розглянути нетривале використання (наприклад, впродовж 3 міс) НПЗП окремо або в комбінації з парацетамолом, коли він не протипоказаний. Якщо таке лікування не забезпечує адекватного зменшення болю, мають бути розглянуті інші форми знеболення. 

Що стосується ризику побічної дії НПЗП, гарний профіль безпеки мають ібупрофен, диклофенак натрію, кетопрофен. Якщо мова йде про ефективність, то варто віддавати перевагу препаратам, які детально вивчалися мінімум протягом 5-10 років. Саме таким є Диклоберл (диклофенак натрію) – один із найчастіше використовуваних НПЗП. Протягом десятиліть були детально вивчені й доведені ефективність та відносна безпечність диклофенаку натрію при тривалому застосуванні, його віднесено до золотого стандарту сучасних НПЗП.

Перевагами Диклоберлу також є наявність різних форм випуску (таблетки, капсули, ректальні супозиторії, розчини для ін’єкцій), які можна комбінувати між собою (наприклад, пероральні форми з ректальними супозиторіями).

Диклоберл має виражений протизапальний ефект (за рахунок пригнічення синтезу простагландинів), жаро­знижувальний, знеболювальний, протинабряковий та анти­агрегаційний ефекти (зменшує адгезивні властивості тромбоцитів). Його застосування дозволяє зменшити прояви больового синдрому при ендометріозі й значно покращити самопочуття жінки.

Таким чином, як і раніше, перші позиції у лікуванні болю при ендометріозі займають НПЗП із доведеною ефективністю та високим профілем безпеки. Їх використання дозволяє значно покращити якість життя жінок із цим захворюванням на будь-якому етапі – як до встановлення діагнозу, так і під час або після хірургічного й/або медикаментозного ­лікування.

Підготувала Анастасія Романова

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3-4 (49-50) 2022 р.