Застосування антисептиків у лікуванні вагінітів різної етіології

Рекомендації Польського товариства гінекологів та акушерів

З огляду на стрімкі темпи зростання антибіотикорезистентності місцеві антисептики мають стати засобами першого вибору в лікуванні вагінальних інфекцій. Сучасні антисептики є альтернативою антибіотикотерапії при лікуванні бактеріального вагінозу за умови широкого спектра антимікробної активності, низької токсичності та високої біосумісності із тканинами. У Рекомендаціях представлено переваги та недоліки основних доступних на сьогодні антисептичних засобів, які можуть бути застосовані для лікування вагінітів різної етіології.

Ключові слова: вагініт, бактеріальний вагіноз, вагінальна мікрофлора, антисептики, деквалінію хлорид, хлоргексидин, повідон-йод, лактобактерії.

Перші дослідження вагінальної екосистеми датовані ХІХ ст. і пов’язані з описом ­Альбертом Додер­лейном ролі та значення лактобактерій. Подальші дослідження показали, що інші аеробні та анаеробні бактерії також присутні у піхві й утворюють вагінальну екосистему. Ця фізіологічна бактеріальна флора створює складну та замкнуту екосистему, яка може змінюватися залежно від віку жінки, її гормонального стану, статевої активності, проведених інтравагінальних маніпуляцій, прийому ліків та впливу на слизову оболонку піхви зовнішніх речовин [1].

Зміни кількісного та якісного співвідношення вагінальної бактеріальної флори за відсутності інфекційного фактора раніше називалися неспецифічним вагінітом, а тепер мають назву «бактеріальний вагіноз» (БВ). БВ характеризується зменшенням числа лактобактерій, що продукують перекис водню, та збільшенням кількості інших мікроорганізмів, таких як анаеробні бактерії Gardnerella vulgaris, Prevotella spp., Atopobium vaginae, Porphyromonas spp., Mobiluncus spp., Bacteroides spp. та ­багато інших.

Розростання колоній гарднерели призводить до утворення на поверхні епітеліальних клітин піхви біо­плівки, багатої протеолітичними ферментами. Вона спричиняє відшарування епітелію і, таким чином, сприяє появі місць для колонізації іншими анаеробами [1, 2]. Зміни екосистем піхви, що спостерігаються при БВ, також роблять середовище більш сприйнятливим до розвитку суперінфекцій, спричинених вірусом простого герпесу 2‑го типу (ВПГ‑2), Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae та Chlamydia trachomatis. Також зростає ризик зараження й передачі вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ). Крім того, хронічний БВ асоціюється із персистенцією вірусу папіломи людини (ВПЛ), через що збільшується ризик виявлення аномальних клітин під час цитологічного дослідження, а отже, за певних сприятливих умов, — і ризик розвитку дисплазії шийки матки. Нелікований БВ також є фактором ризику інфекцій верхніх статевих шляхів, наприклад уражень ендометрія та придатків.

У вагітних жінок БВ є фактором ризику спонтанного викидня або передчасних пологів [2]. Дисбаланс у складі вагінальної бактеріальної флори, зменшення кількості видів Lactobacillus (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus brevis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus casei, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus gasseri) призводить до зміни рН піхви, наслідком чого може бути поява патологічних та симптоматичних надмірних вагінальних виділень.

Вагінальні виділення є домінуючим симптомом БВ, часто різного кольору та запаху, також при цьому можуть бути присутні відчуття дискомфорту, печіння, свербежу, набряк слизової та диспареунія. Клінічна картина вагінальних інфекцій та біохімічні зміни залежать від того, чи викликана інфекція аеробними, анаеробними бактеріями чи грибковими збудниками.

Мікробіом виконує захисну функцію, змагаючись за поживні речовини та точки адгезії. Порушення мікробіому піхви можуть виникнути під впливом антибіотикотерапії, під час менопаузи, вагітності, внаслідок впливу мікроорганізмів, застосування гормональних препаратів та імуносупресії. Порушення складу вагінальної мікробіоти ведуть до зміни кислотності (рН) вагінального секрету, що може супроводжуватися незначними симптомами або ж мати безсимптомний перебіг. У цих ситуаціях вимірювання вагінального рН має діагностичне значення для виявлення раннього безсимптомного, неспецифічного вагінального запалення. Аномальний показник рН має спонукати лікаря до призначення оптимальної ранньої терапії.

Виходячи з етіології, неспецифічні вагінальні інфекції можуть бути бактеріальними та небактеріальними. Найчастіше діагностуються бактеріальні інфекції — БВ (20-60%), інфекції, викликані грибами роду Candida (17-39%), та інфекції, спричинені трихомонадою (4-30%).

За статистикою, майже кожна жінка хоча б раз у житті стикається з бактеріальною або грибковою вагінальною інфекцією [1, 2]. Найбільш частим збудником грибкових вагінітів є гриби роду Candida (Candida albicans є причиною 80-92% випадків вагінальних та вульварних мікозів); інфікування іншими видами відбувається рідше. Цукровий діабет, антибіотикотерапія та імуносупресія є основними факторами, що сприяють швидкому росту дріжджових колоній [1]. Бактеріологічні дослідження (мазок на флору або бакпосів) для визначення причини інфекції потребують певного часу й не завжди доступні. Тому до отримання їх результатів доцільним є застосування антисептичних препаратів, ефективність яких описана у численних звітах [3, 4].

Зміни вагінального мікробіому у період менопаузи

У жінок у постменопаузі через зниження рівня естро­генів поширеними є атрофічні ураження статевих органів, які є основною причиною розвитку неспецифічного запалення піхви. Дефіцит статевих гормонів у менопаузі спричиняє збільшення рівня рН піхви та зникнення фізіологічної бактеріальної флори, що підвищує сприйнятливість до інфекцій, головним чином викликаних бактеріями, що мігрують із вульви та анальної ділянки (Streptococcus spp., Enterococcus spp., Escherichia coli). Зменшення фізіологічної вагінальної флори пов’язане з появою численних патогенних мікро­організмів. У жінок у постменопаузі грампозитивні коки зустрічаються у 2,5 раза частіше, ніж до менопаузи. Штами золотистого стафілокока виділяють у бактеріальних культурах у 5 разів частіше, ніж до менопаузи, Corynebacterium spp. — у 3 рази, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, E. coli — у 2 рази частіше, а також виявляють Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, які взагалі були відсутні до менопаузи. Через нестачу глікогену та підвищення рН піхви штами C. albicans зустрічаються рідше, ніж у групі жінок у пременопаузі [5]. Натомість як серед етіологічних факторів запального вагінозу у жінок діто­родного віку на першому місці залишаються бактерії, у жінок у постменопаузі третина вагінітів мають бактеріальну, грибкову або трихомоніазну етіологію. Решта 2/3 зумовлені атрофією піхви, алергічними факторами, дерматологічними або системними захворюваннями [5].

Антибіотики чи антисептики в лікуванні бактеріального вагінозу: що обрати?

У нинішніх рекомендаціях Центрів із контролю та профілактики захворювань США (CDC) для лікування БВ рекомендовані антибіотики та хіміотерапевтичні засоби (кліндаміцин, метронідазол, тинідазол), що застосовуються перорально або вагінально. Ці терапевтичні методи пов’язані з досить хорошим прогнозом із точки зору короткочасного лікування, але, на жаль, у довгостроковій перспективі більш ніж у 50% випадків вони не запобігають рецидиву БВ. Низька ефективність антибіотиків у запобіганні рецидивам БВ зумовлена ​​неможливістю усунути бактерії, які утворюють біоплівки. Під впливом антибіотика їхня активність пригнічується лише тимчасово і швидко відновлюється після припинення лікування [2, 10]. Другою проблемою використання антибіотиків при БВ є зростаюча стійкість до них. Антибактеріальні препарати часто надмірно використовуються при різних запальних захворюваннях статевих органів, що призводить до ще більшого зниження ефективності терапії та обмеження її застосування. У дослідженні P. Alves et al. (2014) з оцінювання впливу антибіотикотерапії на 30 штамів бактерій, які викликають БВ, було показано, що всі вони стійкі до метронідазолу та тинідазолу, при цьому 67% штамів також були стійкими й до кліндаміцину [8]. Те ж саме стосується і грибкових інфекцій. Через розвиток резистентності Candida до флуконазолу постає необхідність у нових варіантах терапії [9]. Тому антисептики поступово замінюють антибіотики та хіміотерапевтичні засоби й стають препаратами першого вибору в лікуванні вагінітів.

Основні антисептики, які можуть бути використані для лікування вагінітів*

Деквалінію хлорид

Деквалінію хлорид є похідним хіноліну із широким спектром біологічної активності, який застосовується для лікування вагінітів бактеріальної, грибкової, змішаної та невідомої етіології [5]. Проявляє широкий спектр антибактеріальної активності щодо аеробних грампозитивних бактерій (E. faecalis, Lactobacillus spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes), грамнегативних (Enterobacter spp., E. coli, Klebsiella spp.) та анаеробних (Bacteroides spp., Fusobacteria, Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Peptostreptococcus, Porphyromonas spp.) [19, 20, 29]. Клінічні дослідження повідомляють про його застосування при лікуванні вагінітів у вагітних жінок (у всіх триместрах) та під час лактації [2, 25]. Ця сполука проявляє активність між 24‑ю та 72‑ю годинами після першої дози. Лікування зазвичай триває близько 6 днів.

Резюме: 

• деквалінію хлорид ефективний у лікуванні БВ;
• має добру переносимість;
• через хімічну природу речовини — четвертинної сполуки амонію — аніонні речовини, такі як мило, синтетичні мийні засоби та поверхнево-­активні речовини, можуть послабити антибактеріальну дію деквалінію хлориду. Тому одночасне використання мийних засобів, сперміцидів та вагінальних зрошень не рекомендоване [29, 31, 32];
• виробник деквалінію хлориду заявляє про можливість його застосування у вагітних жінок (у всіх триместрах) та під час лактації [29];
• деквалінію хлорид протипоказаний при виразках на епітелії піхви та піхвової частини шийки матки, а також у дівчат, у яких ще не почалися менструації [29, 31].

Повідон-йод

Повідон-йод характеризується широким спектром дії проти грампозитивних бактерій, включаючи штами Lactobacillus spp., а також грамнегативних бактерій, бактеріальних спор, вірусів, найпростіших, а також грибків та дріжджів [33]. Згідно з дослідженням A. Kramer et al. (2018), основним застосуванням повідон-йоду є його використання для дезінфекції хірургічного поля, місць проколів, пункцій, катетеризації, забору крові та у якості активної речовини дезінфікуючих засобів [34]. У формі вагінальних супозиторіїв він може бути використаний при різних типах вагінального запалення, особливо при бактеріальному вагініті, спричиненому G. vaginalis, або інфікуванні T. vaginalis [33]. Він застосовується для профілактики інфекцій перед інтравагінальними хірургічними та діагностичними процедурами.
Через ризик порушення функції щитоподібної залози повідон-йод у всіх формах випуску має додаткові обмеження, а саме:

• його не можна використовувати більше 7 днів;
• застосування повідон-йоду до і після лікування радіо­активним йодом протипоказане;
• сумісне призначення з октенідином та/або сполуками срібла у формі вагінальних супозиторіїв протипоказане.

Резюме: 

• повідон-йод може застосовуватися для підготовки операційного поля перед інтравагінальними процедурами (промивання піхви);
• використовується як компонент підготовки до інтравагінальних оперативних втручань (вагінальні супозиторії з повідон-­йодом).

Іони срібла

Антисептичний механізм дії іонів срібла полягає у пригніченні поділу клітин, руйнуванні клітинної мембрани бактерій, порушенні транспорту у клітині, що призводить до її загибелі. Срібло як місцевий антисептик має інший механізм дії, ніж антибіотики, і чинить різноспрямований вплив на бактеріальну клітину; це означає, що ймовірність розвитку стійкості до срібла є дуже низькою [35, 36]. Створення TIAB-срібла (частинок діоксиду титану, на які були нанесені активні наночастинки іонів срібла, у поєднанні з хлоридом бензалконію) дозволило збільшити його антимікробну та противірусну активність. Молекула TIAB характеризується підвищеною стабільністю порівняно з іншими антисептиками на основі сполук срібла [30, 37]. Срібло в молекулі TIAB ефективне проти таких мікроорганізмів, як S. aureus, E. coli, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, K. pneumoniae, N. gonorrhoeae, E. faecalis, Listeria monocytogenes, Streptomyces spp., Gardnerella vaginalis, Ch. trachomatis. Крім того, антимікробний спектр дії цієї форми ­срібла також включає патогени, що характеризуються високою стійкістю до антибіотиків, зокрема MRSA та VRE. Також TIAB-срібло запобігає утворенню бактеріальних біоплівок.

Сполуки, що містять TIAB, завдяки своєму протизапальному впливу також можуть бути рекомендовані пацієнтам з аномальними результатами цитологічного тесту низького ступеня або з ураженням ASC-US (запалення або слабко виражена дисплазія неясного походження) та L-SIL (плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження низького ступеня) [26, 38]. TIAB також характеризується високою активністю проти дріжджоподібних грибів: C. albicans, Candida glabrata та цвілі — Aspergillus niger. Було також показано, що TIAB допомагає боротися з вірусною інфекцією, проявляючи противірусну активність, зокрема щодо вірусу грипу (A/H1N1), поліомієліту, цитомегаловірусу, віспи, оперізуючого герпесу, ВІЛ, ВПГ‑1, ВПГ‑2, гепатиту А, В, Е, краснухи, аденовірусів, герпесу, паротиту, ентеро-, рино-, астро- або коронавірусу [37, 39, 40]. Існують попередні повідомлення про сприятливий вплив сполук срібла при лікуванні ВПЛ-інфекції. Це потребує подальшої оцінки та валідації перспективних досліджень із залученням більшої кількості учасників [26].

Резюме: 

• іони срібла ефективні в лікуванні бактеріальних інфекцій, включаючи ті, що характеризуються стійкістю до антибіотиків, зокрема MRSA та VRE;
• характеризуються широким спектром протизапальних властивостей, включаючи протигрибкову дію;
• можуть бути застосовані у II-III триместрах вагітності;
• мають добру переносимість і безпечні при місцевому застосуванні.

Борна кислота

Борна кислота — неорганічна хімічна сполука у вигляді слабкої кислоти (Acidum boricum). У природі зустрічається в деяких рослинах, морських солях та мінералах (наприклад, у сасоліні) [41]. Вважається, що бактерицидна та фунгістатична дія борної кислоти зумовлена її проникненням через клітинну стінку та пошкодження клітинної мембрани грибів [42]. Доведено ефективність борної кислоти в лікуванні вагінальних інфекцій, спричинених C. albicans [43]. Засоби на основі борної кислоти також є препаратами вибору при лікуванні гострого й рецидивуючого грибкового вагініту та вульвіту, спричинених іншими видами грибів, крім C. albicans [44, 45]. Завдяки унікальним підсушуючим, в’яжучим та антисептичним властивостям борна кислота використовується як дезінфікуючий засіб та сприяє грануляції при загоєнні ран. У формі вагінальних супозиторіїв вона особливо корисна при лікуванні вагініту, викликаного інфекцією C. glabrata та Candida  krusei.

Резюме: 

• борна кислота може застосовуватися для підтримуючої терапії грибкового вагінозу та рецидивуючих інфекцій;
• забезпечує профілактику БВ у пацієнтів із факторами ризику, особливо під час антибіотикотерапії та при гіпоестрогенії.

Хлоргексидин

Хлоргексидин — речовина, що має антибактеріальну активність, пошкоджує клітинну мембрану бактерії, що, у свою чергу, призводить до збільшення її проникності й до руйнування клітини. Хлоргексидин має сильну бактерицидну дію щодо грампозитивних бактерій і менш виражену – відносно грамнегативних [46, 47]. Резистентність до хлоргексидину спостерігається серед деяких патогенів, таких як MRSA, а також P. aeruginosa та A. baumannii. При лікуванні БВ хлоргексидин можна застосовувати вагінально. Порівняно зі стандартною терапією місцеве лікування БВ хлоргексидином характеризується низькою частотою побічних ефектів [48].

Резюме: 
хлоргексидин ефективний у лікуванні БВ;
може застосовуватися як елемент профілактичної та підтримуючої терапії до та після гінекологічних ­хірургічних втручань.

Молочнокислі бактерії з/без естріолу

Інтравагінальне введення лактобактерій призначене для відновлення фізіологічної бактеріальної флори після місцевого або системного лікування протиінфекційними або хіміотерапевтичними засобами. Поєднання введення вищезазначених лактобактерій з естріолом посилює їхню регенеративну дію на піхву, особливо при атрофічному запаленні в період менопаузи. Механізм дії лактобактерій заснований на зміцненні вагінальної екосистеми після протиінфекційного лікування шляхом екзогенного використання живих молочнокислих бактерій. Немає доказів їх несприятливого впливу під час вагітності на стан жінки та плода/новонародженого. Лактобактерії можна використовувати під час вагітності, так само як і комбінацію Lactobacillus acidophilus та естріолу, оскільки користь для пацієнтів значно перевищує ризик, пов’язаний з естрогенною активністю [49].

Резюме: 

• лактобактерії використовуються на другому етапі протизапального лікування у якості підтримуючої терапії;
• підтримують розвиток фізіологічної вагінальної флори при повторному запаленні після лікування іншими сполуками, особливо за наявності вагінальної атрофії [50];
• мають добру переносимість.

Отже, антисептики можуть успішно використовуватися у якості препаратів першої лінії при лікуванні вагінальних інфекцій, особливо у випадку БВ, завдяки їхній високій ефективності, сприятливому профілю безпеки та відсутності ризику виникнення антибіотико­резистентності.

Реферативний огляд за матеріалами:
Zimmer M. et al. Polish Society of Gynecologists and Obstetricians recommendation on the use of antiseptics. Ginekologia Polska, 2020, vol. 91, No. 7. DOI: 10.5603/GP.2020.0104.

* Серед зареєстрованих в Україні.

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3-4 (49-50) 2022 р.