0 %

Увага, ринок!

17.07.2015

Вважається, що медичне середовище є консервативним і тому дуже обережно ставиться до змін. Насправді це так, разом із тим це не означає,  що медична спільнота не чутлива до подій, які стосуються фінансового сегменту його життя. Саме цей факт пояснює загалом схвальне ставлення лікарів до впровадження ринкових механізмів у сферу медичної діяльності. Ринок розглядається ними як головний інструмент, здатний покращити матеріальне становище. Однак у противників 49 статті Конституції України, які носять білі халати, уява про ринок як соціальний інститут дуже своєрідна – вони бачать себе медичними комерсантами, але під прикриттям держави зі збереженням упевненості у завтрашньому дні.

Специфічно однобоке розуміння ринку може стати причиною необдуманого ініціювання нових правил гри, про які і пацієнти, і лікарі потім шкодуватимуть, але змінити щось уже буде пізно.
Передусім треба розуміти, що навіть у випадку, коли держава надасть довгоочікуване право медикам офіційно вимагати оплату за надані послуги, це зовсім не означатиме, що виручені кошти потраплятимуть до їхньої кишені. Тому що надане право і виборене право – різні речі.
Як показує приклад стоматологів, може так статися, що лікарі терапевтичних і хірургічних спеціальностей будуть змушені виконувати певний фінансовий план, аби довести право отримувати заробітну плату, причому значно меншу, ніж попередній сукупний дохід, і нестимуть кримінальну відповідальність за порушення фінансової діяльності як працівники державних (комунальних) підприємств.
Промовистим прикладом «образу майбутнього» є позиція, озвучена одним із заступників начальника управління охорони здоров’я Львівської міської ради на круглому столі, присвяченому питанню створення самоокупних госпрозрахункових відділень. З’ясувалося, що ведення комерційної діяльності з дозволу держави зовсім не те саме, що торгувати на базарі як приватний підприємець. Якщо лікар не може виправдати свою заробітну плату, погано веде бізнес, не виконує «план продажів», потайки торгує з-під поли власним товаром, то на нього чекає зустріч з прокурором.
Також маємо усвідомлювати, що дозвіл провадити комерційну діяльність іменем держави не означає, що в Україні створюється ринок медичних послуг. Тобто якщо хтось комусь з когось дозволить брати гроші, то це не дає права говорити, що взаємини між людьми стали ринковими. Ринок – це добровільна взаємодія вільних суб’єктів. Суб’єктність проявляється у самостійній діяльності та визначеності щодо відповідальності сторін. Наприклад, якщо держава вказує пацієнту, до кого йому спочатку слід звернутися, нормує послуги, допомагає лікарям уникнути відповідальності тощо, то це не зовсім ринок.
Не слід також забувати, що взаємини між лікарем і пацієнтом можна назвати ринковими тоді, коли опція вибору поширюється не лише на пацієнта, а й на лікаря. Вибір пацієнта завжди обмежений його платоспроможністю, а вибір лікаря – чинним законодавством.
Ринок – це конкуренція, в результаті якої повинні відсіватися найгірші його оператори, що сприятиме невпинному підвищенню якості медичних послуг. Якщо в результаті конкуренції цього не відбувається, то це не той ринок, що потрібний громадянам. У цьому випадку прикладом можуть служити практики, отримані на ринку комунальних послуг. Поява об’єднань співвласників багатоквартирних будинків і приватних ЖЕКів чомусь призвела не до зменшення квартплати, а до її збільшення, причому подекуди з погіршенням якості послуг.
Ведучи мову про ринок медичних послуг, необхідно нагадати, що ринок – це складна система економічних взаємовідносин суб’єктів господарювання в матеріальному виробництві та у сфері послуг, заснованих на:
• повній відносній виробничій та економічній відособленості;
• вільному ціноутворенні та конкуренції;
• реальній взаємодії економічних законів і механізмів (вартості, конкуренції, попиту та пропозиції).

опека1А підприємництво як невід’ємна складова ринку – це самостійна ініціативна господарсько-фінансова діяльність, спрямована на отримання прибутку, здійснювана від свого імені на власний ризик і під свою особисту майнову відповідальність або від імені та під майнову відповідальність юридичної особи.
Ознаками підприємництва є самостійність вибору напрямів і методів діяльності, а також у прийнятті рішень; постійна наявність фактору ризику; орієнтація на досягнення прибутку; інноваційний характер діяльності.
Безперечно, ринок медичних послуг має свою унікальність і специфіку. Але чи готові лікарі до реальної взаємодії економічних законів, до постійної наявності факторів ризику, інноваційного характеру своєї діяльності? Чи готове суспільство загалом прийняти головну умову ринку – діяльність на отримання прибутку в такій делікатній сфері, де щоденно присутні людський біль і страждання? Це не риторичні питання, які можна просто залишити без відповіді. Вони потребують чесного і компетентного обговорення й такої ж чесної та конкретної відповіді.

США як приклад чесного діалогу
Загальновідомо, що США є країною, у якій сфера медичної допомоги побудована на ринкових принципах. Мабуть, у жодній країні світу немає більш осмисленого розуміння як переваг, так і недоліків ринку.
Дискусія навколо вад системи охорони здоров’я США почалася задовго до приходу кабінету президента Барака Обами, з іменем якого пов’язувалися надії на встановлення справедливості у медичній сфері. Ще у травні 2006 р. світ побачила фундаментальна праця  «Переосмислення системи охорони здоров’я: конкуренція як творець цінності, заснованої на отриманні результату», написана Майклом Портером, одним з провідних фахівців у галузі вивчення природи конкуренції, у співавторстві з Елізабет Тейсберг. Аналізуючи американську медицину, автори книги зазначають, що стан системи охорони здоров’я в США і низці інших країн не відповідає ані потребам пацієнтів, ані економічним реаліям. Зосереджуючись на проблемах медицини, автори в жодному разі не ставлять під сумнів професіоналізм лікарів та інших учасників процесу надання медичної допомоги. Суть, на їхню думку, в іншому: конкуренція в охороні здоров’я не працює. При цьому йдеться не про відсутність або обмеженість конкуренції, а про її спотворений і тому деструктивний характер; не про конкурентну боротьбу, націлену на створення цінності для клієнтів (що є нормою в інших галузях), а скоріше про «перетягування каната» різними гравцями з метою зміцнення свого впливу на ринку. Тобто точиться безрезультатне протистояння, при якому не створюються додаткові вигоди, а просто відбувається повторний розподіл пирога. При такій конкуренції не перемагає ніхто.
Майкл Портер детально аналізує спроби реформування системи охорони здоров’я, що їх намагаються реалізувати в США протягом десятиліть, а також розкриває причини, які незмінним наслідком мають погіршення ситуа-ції. Головний висновок автора полягає в тому, що ні вдосконалення регуляторних механізмів, ні покращення матеріально-технічної бази, ні інші половинчасті заходи проблеми не вирішать. Головною причиною кризи системи охорони здоров’я в США, на думку пана Портера, є сама природа конкуренції і в першу чергу її деструктивність.
Єдиний шлях – це переосмислити природу конкуренції (ті країни, де її ще, по суті, немає, мають прекрасну можливість почати з нуля, не повторюючи чужих помилок) та переорієнтувати її на створення цінності для пацієнтів.

Під цінністю в медицині слід розуміти результат для стану здоров’я людини, тобто ефективність медичної допомоги, отриману за кожен вкладений долар.

Цінність медичної допомоги для пацієнта могла б бути набагато вищою, якби за неї велася конкуренція на всіх ланках системи. Підвищення цінності ніколи не було основною метою американської системи охорони здоров’я. Замість цього всі учасники процесу надання медичної допомоги зосереджувалися на мінімізації короткотермінових затрат і сперечалися щодо того, хто, кому і за що має платити.
У США медичні заклади намагаються надавати якомога більше послуг якомога більшій кількості пацієнтів і беруться лікувати кожного, хто звертається до них за допомогою. Однак, як з’ясовується, розширення діапазону медичної допомоги не сприяє зростанню її цінності для пацієнтів – цього можна досягнути, лише концентруючись на медичних станах. Консолідація страховиків і постачальників, яка призводить до розширення каналів обслуговування та дублюванню послуг, по суті, стимулює конкуренцію за розширення асортименту. Конкуренція на рівнях медичних станів або пригнічується, або взагалі знищується. Цьому сприяє й вимога спрямовувати пацієнтів на лікування в медичні заклади однієї закритої мережі і недоступність медичної інформації.
Таким чином, виникає парадокс – масштабність конкуренції призводить до її вузькості. Це продиктовано насамперед тим, що учасники процесу надання медичної допомоги якщо й конкурують, то хіба що на рівні окремих втручань, а не по всьому циклу процесу допомоги. Але ж цінність медичної допомоги можна виміряти лише в масштабі всього циклу, а не на рівні окремої процедури, послуги, відвідування лікаря або обстеження. Однак медичні процеси сьогодні структуруються за напрямами медичної діяльності і націлені на окремі послуги, а не на інтегроване лікування патологічних станів. Лікарі працюють як незалежні спеціалісти, надаючи послуги за своїм профілем, і виставляють за них окремі рахунки. Переміщення з етапу на етап по всьому циклу медичної допомоги – складне завдання. Ніхто не розглядає медичну допомогу в масштабі всього циклу, що, до речі, передбачає заходи із запобігання лікарських втручань (у тому числі профілактику хвороб) та моніторингу медичних станів з метою попередження рецидивів. По суті, протягом декількох десятків років у структурі медичних процесів не відбулося жодних змін.
І нарешті, конкуренція в локальній системі занадто локальна, оскільки процеси відбуваються в практично ізольованих місцевих ринках, на яких діють відносно невеликі, самодостатні локальні заклади, що задовольняють потреби місцевого населення в медичній допомозі.
Локальна спрямованість системи призводить до того, що багато місцевих постачальників послуг надають допомогу недостатньо високого рівня – обслуговуючи незначну кількість пацієнтів, вони не можуть набути необхідний досвід і досягти дійсно високої кваліфікації. Іншим небажаним наслідком локальності є нарощування надлишкових потужностей, що, у свою чергу, стимулює керований пропозицією попит.
Отже, у фокусі конкуренції, орієнтованої на цінність, завжди мають бути результати. Конкуренція за результат означає, що ті постачальники медичних послуг, які забезпечують відмінну якість роботи, отримують винагороду у вигляді збільшення обсягу бізнесу. Натомість конкуренція спрямована на зміщення затрат та обмеження послуг, а отже, прибуток одного суб’єкта означає збитки для інших.
Конкуренція за результат передбачає обов’язкове його вимірювання та оприлюднення. Проте постачальники медичних послуг не поспішають публікувати результати своєї діяльності, імовірно, остерігаючись упередженого ставлення та порівняння не на свою користь.

Майкл Портер також формує порядок денний з наступних актуальних питань: як трансформувати власну стратегію, поставивши на чільне місце створення цінності; чому обов’язкова система звітності про результати лікування пацієнтів повинна стати основоположним кроком у реформуванні системи; чому високоякісна медична допомога має коштувати не дорожче, а дешевше; як обов’язкове медичне страхування, що передбачає субсидування громадян з низьким рівнем доходів, може зробити систему охорони здоров’я більш ефективною.  

Українські реалії
В Україні, на відміну від США, запровадження ринку здійснюється майже підпільно. Тишком-нишком чиновники від медицини пробують впроваджувати своє розуміння ринкових взаємин, намагаючись морально підготувати суспільство до комерційних стосунків на власну користь. На жаль, в Україні немає фахівця рівня Майкла Портера, здатного представити об’єктивну картину ринку медичних послуг, створеного на теренах країни.

платные медицинсНе справляється із цим завданням і «колективний розум» в особі Державної установи «Український інститут стратегічних досліджень Міністерства охорони здоров’я України».
Безперечно, у порівнянні із США перед Україною стоять принципово інші «ринкові» завдання. У цьому сенсі важливо розуміти, що жодний іноземний фахівець не допоможе нашій країні отримати баланс у медичній сфері й обрати той специфічний і необхідний варіант ринкових взаємин, який забезпечуватиме справедливість та сталий розвиток. Тільки вітчизняні аналітики можуть оцінити якість і ємність українського ринку медичних послуг, визначити наявні та приховані соціальні інститути й ціннісні орієнтири, на базі яких він створений, й, відповідно, вказати недоліки та окреслити шляхи їх виправлення.
Медична діяльність не може і не повинна бути державною монополією. Це не торгівля алкоголем, тютюновими виробами, ядерним паливом, зброєю тощо. Медики мають отримати таку саму свободу, яку вже давно отримали банкіри, будівельники, адвокати, таксисти, перукарі, журналісти та інші фахівці.
Разом із тим медична діяльність насправді є специфічною й висуває підвищені вимоги до якості «людського матеріалу». Однак державне втручання у медичну сферу має сенс лише в тому випадку, коли рівень моралі політичної еліти є вищим за такий медичної еліти і рядових медичних працівників.

Фот22d3181d161dfЦе втручання здійснюється з метою узгодження інтересів, досягнення балансу у взаєминах сторін, забезпечення соціальної справедливості тощо. Воно продиктоване специфікою формування ціни на медичну послугу, яка визначається не лише класичним співвідношенням попиту та пропозиції, а й такими чинниками, як безвихідь пацієнта та його необізнаність. Тому регуляторна політика держави полягає у недопущенні «мародерства» під час формування ціни.
Проте слід зважати на те, що у світі збільшується кількість клінік, керівництво яких в адміністративному порядку стримує «комерційне лібідо» практикуючих лікарів, не дозволяючи їм встановлювати максимально можливі ціни на послуги (слід розуміти, що ринкова ціна – це сума коштів, яку можна максимально вилучити з кишені пацієнта у даний момент). Не проводячи будь-яких серйозних соціологічних досліджень, можна стверджувати, що наразі ціннісні орієнтири вищої політичної влади в Україні є такими, що не дозволяють їй виступати у ролі регулятора у фінансових стосунках між лікарем і пацієнтом.
Небезпека участі держави як сторони процесу ринкової трансформації вітчизняної медичної сфери полягає в тому, що ринок намагаються використати як інструмент форматування – процедури з відсічення баласту (неефективного, некомпетентного та громіздкого), успадкованого від СРСР і накопиченого протягом останніх 23 років рамках програм на кшталт «гроші йдуть за пацієнтом», «відмова від фінансування ліжко-місця» тощо. Проте всі розуміють, що зайвими у цій ситуації виявляться не ліжко-місця і не найгірші працівники. До баласту будуть зараховані лікарі, які не змогли в період непу (нової економічної політики) обзавестися зв’язками та ресурсною базою.
Справжня ринкова трансформація можлива лише за умови вирішення питання економічної суб’єктності лікарів і приватизації медичної власності не страховими компаніями, як це сталося у Грузії, а медичними колективами, які виявляться готовими до ефективного вирішення проблеми дисперсії прав власності. Помилково при цьому прив’язувати питання створення ринку медичних послуг до страхування, яке не лише не потрібне у будь-якій перспективі (коротко- чи довгостроковій), але є неможливим та навіть шкідливим.
На сьогодні важливо розуміти, що гірше державно-адміністративної медицини може бути лише державно-ринкова медицина, яка продовжить традиції негативної селекції в професійному медичному середовищі і поглибить у ньому соціальний конфлікт, заручником якого залишатиметься пацієнт.

Підготував Анатолій Якименко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

25.09.2018 Терапія та сімейна медицина Ішемічні ураження нервової системи: сучасна діагностика та терапія

Ішемія – універсальний механізм гострого та хронічного ураження тканин. Ціла низка нозологій має у своєму патогенезі ішемію або ішемічний компонент. Як протидіяти ішемії за допомогою сучасних медикаментозних засобів, нашому виданню розповіли українські вчені, експерти з питань ендокринології та неврології....

25.09.2018 Терапія та сімейна медицина Съезд офтальмологов Украины: во главе угла – знания, опыт, умение, идеи

Мы продолжаем публиковать наиболее интересные доклады, прозвучавшие в рамках XIV съезда офтальмологов Украины, который состоялся 23-25 мая в г. Одессе. ...

12.09.2018 Терапія та сімейна медицина Міжнародний форум із сучасних питань акушерства та гінекології: репродуктивне здоров’я жінки – ​запорука здорової нації

26-27 квітня 2018 року за підтримки Міністерства охорони здоров’я України, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, ВГО «Асоціація перинатологів України» відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Міжнародний форум із сучасних питань акушерства та гінекології». ...

04.09.2018 Онкологія та гематологія Терапія та сімейна медицина Особливості взаємодії з тяжкохворими пацієнтами

Догляд за онкологічними та іншими тяжкохворими пацієнтами – ​трудомісткий процес, який вимагає від медичної сестри не тільки загальних знань про перебіг хвороби та основні засади її лікування, поінформованості та обміну досвідом щодо варіантів терапії, особливостей догляду, а й вміння створити сприятливий для хворого психологічний клімат, полегшити його душевні переживання. ...