До питання раціональної антикоагулянтної терапії для профілактики інсультів у пацієнтів із фібриляцією передсердь

13.04.2018

Стаття у форматі PDF

Фібриляція передсердь (ФП) – ​найпоширеніша аритмія у світовій популяції й один із найчастіших коморбідних станів у пацієнтів із серцевою недостатністю як зі зниженою, так і зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка. Головною небезпекою ФП є розвиток ішемічного інсульту внаслідок емболізації мозкових артерій тромбами, які формуються в лівому передсерді через його хаотичні скорочення та застій крові.

Епідеміологічні дані різняться, але вважається, що наявність ФП у 5 разів збільшує ризик розвитку інсульту й кожен п’ятий його випадок зумовлений цією аритмією. Причому ризик кардіо­емболічного інсульту чи системної емболії іншої локалізації не залежить від тяжкості симптомів ФП або її форми. Асимптомна пароксизмальна ФП, яку лікарі часто сприймають як добро­якісний стан, такою самою мірою підвищує ймовірність настання мозкової катастрофи, що й персистуюча чи постійна форми цієї аритмії. Тому згідно з останніми рекомендаціями Європейського товариства кардіологів із лікування ФП (2016) епізоди аритмії тривалістю від ≥5 хв, виявлені на електрокардіограмі, є підставою для оцінки ризику інсульту, яку визначають за шкалою CHA2DS2-VASc (ця шкала є валідованим і визнаним клінічним інструментом для повсякденного застосування).

Характер тромбоутворення при ФП (внутрішньо­порожнинні фібринові тромби) диктує необхідність призначення перорального антикоагулянту для пожиттєвого запобігання інсульту всім пацієнтам із ФП, в яких оцінка за ­CHA2DS2-VASc становить ≥2 бали. В європейських рекомендаціях із лікування пацієнтів із ФП і в національній адаптованій клінічній настанові (Асоціація кардіологів України, Асоціація аритмологів України, 2016) вказується, що антитромбоцитарна терапія ацетил­саліциловою кислотою чи клопідогрелем значно поступається пероральним антикоагулянтам за ефективністю.

До створення та впровадження так званих інноваційних пероральних антикоагулянтів (НОАК: ривароксабан, дабігатран, апіксабан тощо) єдиними засобами запобігання інсультів у пацієнтів із ФП були антагоністи вітаміну К (АВК: варфарин, аценокумарол, фенпрокумон тощо). Серед них варфарин є найбільш вивченим і найчастіше призначається хворим; він достовірно знижує ризик кардіо­емболічного інсульту порівняно з антиагрегантами (M.I. Aguilar et al., 2007). У пацієнтів із протезованими клапанами серця та мітральним стенозом від середнього до тяжкого ступеня варфарин і досі залишається єдиним стандартом пероральної анти­коагуляції. Проте АВК характеризуються низкою недоліків: вузький терапевтичний діапазон доз, необхідність постійного контролю міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) (лише цей показник є адекватним індикатором антикоагуляційного ефекту АВК), висока індивідуальна варіативність ефекту, множинні фармако­кінетичні взаємодії й несумісності з іншими ліками та продуктами харчування. Тобто АВК – ​ефективні, але незручні в застосуванні препарати.

Ось чому останні європейські й американські рекомендації щодо лікування ФП заохочують широке впровадження НОАК як більш зручної терапії, що не потребує ­моніторування МНВ і забезпечує передбачувану антикоагуляцію при застосуванні в стандартних дозах (Рекомендації Європейського товариства кардіологів, 2016; Рекомендації Американської асоціації серця, Американської асоціації інсульту, Американської колегії кардіології та Товариства серцевого ритму, 2014).

Крім того, результати метааналізів, досліджень і дані, отримані з реєстрів пацієнтів із ФП у реальній практиці, вказують на те, що терапія НОАК на відміну від АВК є не лише зручнішою, а й безпечнішою й ефективнішою. Так, мета­аналіз досліджень ІІІ фази, присвячених профілактиці інсульту та системної емболії при ФП, дав змогу встановити, що на тлі прийому НОАК (порівняно з групами варфарину) на 19% зменшувався відносний ризик інсульту чи системної емболії, на 52% – ​відносний ризик внутрішньочерепних крововиливів, на 14% – ​великих кровотеч і на 10% – ​відносний ризик смерті (C.T. Ruff et al., 2014).

Незважаючи на очевидні та доведені переваги НОАК, АВК як і раніше використовуються в рутинній клінічній практиці у зв’язку з переконливими доказами ефективності при значно меншій вартості препаратів. Відомо, що ефективність профілактики інсульту та частота основних побічних ефектів – ​кровотеч різної локалізації – ​на тлі застосування АВК значною мірою залежить від того, як довго пацієнт перебуває в так званому терапевтичному вікні анти­коагуляції (time in therapeutic range, TTR), коли МНО підтримується в межах 2,0-3,0 (J.L. Ferreiro et al., 2010). Пацієнти на терапії АВК, у яких погано контролюється МНО, мають високий ризик як ­тромбоемболічних подій, так і кровотеч, а при TTR <60% потенційна шкода від АВК перевищує потенційну користь (A.M. Gallagher et al., 2011). З огляду на результати численних досліджень, світова наукова спільнота вважає, що пацієнтів, у яких погано контролюється чи не піддається стабілізації МНВ, бажано переводити на терапію НОАК.

Як показав аналіз результатів основних дослід­жень НОАК у профілактиці інсульту при ФП (ROCKET-AF для ривароксабану, RE-LY для дабігатрану та ARISTOTLE для апіксабану), підвищення якості контролю МНВ (збільшення ТТR) на тлі прийому АВК знижує ризик тромбоемболічних подій, але істотно не корелює зі зменшенням ризику великої кровотечі (A. Amin et al., 2014).

Реальна практика це підтверджує. Так, за даними Дрезденського реєстру НОАК, на тлі прийому АВК великих кровотеч було фактично більше, ніж у пацієнтів, які були переведені на ривароксабан, незважаючи на те що оцінки ризику кровотеч за шкалою HAS-BLED у пацієнтів когорти НОАК були вищими, а якість контролю МНВ у когорті АВК була досить високою, з TTR >70% (F. Michalski et al., 2015; J. Hecker et al., 2016).

Із 2011 р. ми маємо змогу оцінювати ефективність і безпечність пероральної анти­коагулянтної терапії (АКТ) у пацієнтів із ФП за даними найбільшого міжнародного реєстру реальної ­практики GARFIELD. До нього залучені пацієнти різноманітних медичних закладів: від університетських клінік до районних лікарень. Результати аналізу 4 послідовних когорт GARFIELD-AF (1-ша – ​2010-2011 рр., 2-га – ​2011-2013 рр., 3-тя – ​2013-2014 рр., 4-та – ​2014-2015 рр.), які включили майже 40 тис. пацієнтів із неклапанною ФП, свідчать про глобальну позитивну тенденцію щодо застосування АКТ відповідно до сучасних рекомендацій. Частка пацієнтів, котрі отримують анти­коагулянти, зросла майже на 15% (1-ша когорта – ​57,4%; 4-та – ​71,1%). При цьому застосування АВК зменшилося (1-ша когорта – ​53,2%; 4-та – ​34,0%), а ­застосування НОАК – ​істотно збільшилося (1-ша когорта – ​4,2%; 4-та – ​37,0%) (A.J. Camm et al., 2017).

У реєстрі GARFIELD-AF бере участь і Україна, проте статистика невтішна. У структурі призначень пероральних антикоагулянтів пацієнтам із ФП переважають АВК. За оцінками призначень кардіо­логів у 2017 р., у 80% випадків призначалися АВК і лише у 20% – ​НОАК, із них 17% – ​інгібітори Ха фактора згортання крові, 3% – ​інгібітори тромбіну. На жаль, часто практикується безконтрольне використання АВК, що значно утруднює профілактику інсульту та збільшує ризик геморагічних ускладнень (О.М. Пархоменко, 2018).

Усвідомлюючи ці проблеми та їх соціальну значущість, Асоціація кардіологів України та Президія Асоціації аритмологів України 26-27 жовтня 2017 р. провели Експертну раду для розгляду питань діагностики, лікування й запобігання ускладнень порушень ритму серця, визначення напрямів покращення організації надання допомоги цій категорії хворих. Зокрема, обговорювалися питання АКТ у пацієнтів із ФП. Підсумком Експертної ради стали доповнення до ­національних рекомендацій із діагностики й лікування ФП (табл.).

Також слід відзначити ініціативу щодо підвищення якості АКТ в Україні. 2 березня 2018 р. Асоціація кардіологів України та ТОВ «Байєр» уклали Меморандум про спів­працю та координацію зусиль у рамках соціальної програми для пацієнтів із ФП «PROSTIR без інсульту» (далі – ​Програма). Програма спрямована на покращення обізнаності пацієнтів із ФП щодо ефективних методів профілактики інсульту, підвищення ефективності АКТ для запобігання інсульту та зменшення серцево-судинної смертності в Україні.

Одними із завдань Програми є формування та впровадження сучасних критеріїв оцінки ефективності АКТ, що передбачає таке:

  • сприяння впровадженню в клінічну практику сучасних стандартів АКТ при ФП шляхом розповсюдження друкованих примірників відповідних рекомендацій і настанов, а також під час лекцій членів Асоціації кардіологів України;
  • сприяння впровадженню Асоціацією кардіологів України рекомендацій і заходів щодо поліпшення результативності АКТ, а саме необхідність розрахунку часу в терапевтичному діапазоні МНВ (TTR) на кожному візиті пацієнта за допомогою одного із зазначених методів:

– використання валідованих методів вимірювання (наприклад, методу Rosendaal) для комп’ютеризованого підрахунку;

– визначення % значень у терапевтичному діапазоні для ручного підрахунку;

– контроль МНВ у лабораторіях, що забезпечують автоматизований підрахунок TTR;

  • здійснення заходів, що ініційовані партнерами Програми, для підвищення обізнаності лікарів і пацієнтів щодо ефективних методів профілактики інсульту при ФП і подальше впровад­ження критеріїв ­ефективності АКТ у клінічну практику лікарів-кардіологів, лікарів загальної практики – ​сімейної медицини та інших суміжних спеціалістів, які проводять консультування, лікування та профілактику ускладнень у хворих на ФП;
  • підвищення обізнаності пацієнтів щодо ефективних методів профілактики інсульту при ФП, розповсюджуючи інформаційні матеріали ­співробітниками медичних ­установ, які здійснюють ­консультування, лікування та профілактику ускладнень у хворих на ФП.

У рамках програми запропоновано практичний алгоритм оптимізації АКТ для профілактики інсульту в пацієнтів із неклапанною ФП (рис.). Період ­реалізації Програми: березень 2018 р. – ​грудень 2019 р. Програма відкрита для інших організацій, асоціацій, компаній, що мають намір залучитися до ініціативи.  

Рис. Алгоритм АКТ для профілактики інсульту в пацієнтів із неклапанною ФП
Примітки. 1Оцінку МНВ на початку терапії АВК необхідно здійснювати 1 раз на 3 дні, а після досягнення терапевтичного значення МНВ (тобто отримання двох послідовних результатів МНВ у межах терапевтичного діапазону) – ​щомісяця.
2Тільки пацієнтів, яким може бути призначений НОАК згідно з інструкцією для медичного застосування препарату.

Журнал "Серцева недостатність та коморбідні стани" № 1, квітень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

21.01.2022 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ішемічна хвороба серця і синдром обструктивного апное сну

Синдром обструктивного апное сну (СОАС) є частим і недостатньо діагностованим розладом дихання під час сну, поширеність якого зросла від 10 до 30‑50% у загальній популяції та до 66% у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ІМ) з елевацією сегмента ST. Захворюваність на СОАС збільшується з віком, в осіб з ожирінням та серед чоловіків. Враховуючи старіння населення та пандемію ожиріння в усьому світі, тягар СОАС, імовірно, посилюватиметься. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є основною причиною захворюваності та смертності в розвинених країнах. СОАС частіше спостерігається у пацієнтів з ІХС (26‑69%) порівняно із загальною популяцією. Цей огляд літератури присвячений аналізу даних щодо зв’язку ІХС і СОАС, а також впливу цього синдрому на ІХС із метою поліпшення поінформованості лікарів щодо потенційних ризиків, покращення діагностики СОАС, своєчасного призначення відповідного лікування і поліпшення прогнозу для таких хворих. ...

20.01.2022 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Артеріальні й венозні тромбози в умовах пандемії COVID‑19: протоколи та практика

Від самого початку пандемії COVID‑19 перед лікарями усіх спеціальностей та кардіологами зокрема постала низка питань щодо ведення пацієнтів із серцево-судинними (СС) захворюваннями, але відповіді на деякі з них не отримано і до сьогодні. Враховуючи недостатню кількість даних доказової медицини щодо менеджменту осіб із гострим коронарним синдромом (ГКС) в умовах COVID‑19 та обмежені дані реальної клінічної практики, член-кореспондент НАМН України, президент Асоціації з невідкладної кардіології, віце-президент Асоціації кардіологів України, керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, д. мед. н., професор Олександр Миколайович Пархоменко запросив до участі у науковому вебінарі президента Асоціації анестезіологів України, завідувача кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д. мед. н., професора Сергія Олександровича Дуброва з метою обговорення й пошуку рішень щодо ефективної та безпечної профілактики артеріальних і венозних тромбозів у пацієнтів із ГКС та COVID‑19. Незважаючи на те, що захід відбувся 09 лютого 2021 р., ключові питання залишаються вкрай актуальними і сьогодні. У вебінарі також взяли участь д. мед. н. Я.М. Лутай (м. Київ), к. мед. н. І.В. Кузнецов (м. Харків), к. мед. н. І.М. Січкарук (м. Луцьк), к. мед. н. В.О. Колесник (м. Одеса). ...

20.01.2022 Кардіологія Аспекти кардіостимуляції та кардіоресинхронізувальної терапії: новації 2021 року

Із часом можливості контролю ритму серця постійно розширюються. Електрокардіостимуляція (ЕКС) – ​важливий напрям як електрофізіології, так і кардіології загалом. Завдяки збільшенню тривалості життя населення кардіостимулятори знаходять все ширше застосування – ​у світі щорічно встановлюється близько 1 млн таких пристроїв. На конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC) 2021 р. було презентовано нову настанову з кардіостимуляції та ресинхронізувальної терапії, розроблену робочою групою ESC за участю Європейської асоціації серцевого ритму (EHRA). Нові дані стосуються обстеження хворих перед ЕКС і мінімізації ризику ускладнень, ЕКС в осіб із брадикардією та після транскатетерної імплантації аортального клапана (TAVI), лікування пацієнтів із рефлекторним синкопе високого ризику, показань до кардіоресинхронізувальної терапії (КРТ), можливостей застосування стимуляції пучка Гіса та лівої ніжки пучка Гіса, безелектродних стимуляторів тощо. Пропонуємо до вашої уваги огляд ключових положень настанови. ...

20.01.2022 Кардіологія Ключові принципи діагностики й терапії пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміопатією

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) – ​поширене генетичне захворювання серця, що спостерігається у популяціях по всьому світу. Американська колегія кардіологів (ACC) та Американська асоціація серця (AHA) у співпраці з міжнародними науковими спільнотами 2020 р. розробили настанову щодо діагностики й лікування пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміопатією. Рекомендації призначені для осіб із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) або ризиком їх розвитку та покликані допомогти клініцистам у прийнятті рішень щодо ведення таких хворих. ...