0 %

Возможности оптимизации медикаментозной терапии атеросклероза

11.02.2019

Статья в формате PDF

По материалам научно-практической конференции «Гендерные особенности кардиометаболического риска у женщин» (17 октября 2018 года, г. Днепр)

Кардиоваскулярная патология удерживает лидирующие позиции в структуре причин смерти. По статистике, ежегодно в нашей стране регистрируется 50 тыс. случаев инфаркта и 110 тыс. – инсульта, то есть каждые 5 мин в Украине случается инсульт, а каждые 10 мин – инфаркт миокарда. В сложившейся ситуации основные терапевтические усилия следует направить на коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска (ССР) и улучшение прогноза пациента. 

О том, как оптими­зировать лечение лиц с атеросклерозом и снизить риск кардиоваскулярных событий в своем докладе рассказал за­ведующий кафедрой внутренней медицины 3 Днепропетровской медицинс­­­кой академии МЗ Ук­ра­ины, доктор медицинских наук, профессор А.А. Ханюков.

Алексей Александрович отметил, что прогрессирующее развитие кардиоваскулярной патологии имеет закономерную стадийность в рамках сердечно-сосудистого континуума. Факторы ССР создают условия для формирования эндотелиальной дисфункции, которая, в свою очередь, индуцирует возникновение атеросклеротического процесса, ишемии, коронарного тромбоза и пр., вплоть до сердечной недостаточности и смерти. Начинать лечение следует как можно раньше, идеально – ​на этапе коррекции факторов риска. Чем раньше инициирована терапия, тем выше шансы глобально повлиять на прогноз.

Как показывают современные исследования, сегодня на первый план выходят так называемые метаболические факторы ССР: абдоминальное ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, повышенный уровень липидов в крови. Именно эти факторы наиболее распространены в украинской популяции. Для их грамотной коррекции следует ориентироваться на сущес­твующие европейские рекомендации по лечению дислипидемий и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, ССЗ (2016).

Так, необходимыми мерами профилактики являются:

  • полный отказ от курения;
  • диета с ограничением содержания насыщенных жиров и акцентом на цельнозерновые продукты, овощи, фрукты и рыбу;
  • регулярная физическая активность – ​не менее 150 мин легкой/умеренной аэробной нагрузки в неделю (30 мин в день, 5 дней в неделю) или 75 мин интенсивной аэробной нагрузки в неделю (15 мин в день, 5 дней в неделю);
  • контроль массы тела (индекс массы тела в пределах 20-25 кг/м2) и окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин;
  • контроль артериального давления (<140/90 мм рт. ст.; в соответствии с новыми европейскими рекомендациями по лечению артериальной гипертензии и при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст.);
  • контроль уровня гликозилированного гемоглобина <7% у пациентов с сахарным диабетом;
  • контроль уровня липидов в крови.

Целевыми уровнями холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) у больных с низким и умеренным ССР являются <3,0 ммоль/л; у пациентов с высоким рис­ком – ​менее 2,6 ммоль/л или снижение уровня как минимум на 50%, если первоначальные значения в пределах 2,6-5,2 ммоль/л; у лиц с очень высоким риском – ​менее 1,8 ммоль/л или уменьшение концентрации, по меньшей мере, на 50%, если исходные показатели в диапазоне 1,8-3,5 ммоль/л.

Для холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) целевые значения не определены. Однако в рекомендациях указывается, что при уровне ХС ЛПВП >1,0 ммоль/л у мужчин и >1,2 ммоль/л у женщин, а также уровне ТГ <1,7 ммоль/л риск развития кардиоваскулярных осложнений является низким.

Кроме того, докладчик подчеркнул, что, согласно клиническим рекомендациям по лечению ишемической болезни сердца (ИБС), статины входят в перечень препаратов, улучшающих прогноз. Цели статинотерапии состоят в предотвращении кардиоваскулярных осложнений, снижении потребности в реконструктивных операциях, уменьшении сердечно-сосудистой смертнос­­ти и увеличении продолжительности жизни. Лечение данными препаратами следует проводить неопределенно долго (пожизненно). Основной принцип дозирования статинов – ​назначение максимально переносимых доз у больных высокого и очень высокого риска.

Не у всех пациентов удается достичь целевого уровня ХС ЛПНП. В таком случае рекомендуется снижение содержания этой фракции липидов хотя бы на 50% от исходных значений. При выполнении данных условий можно рассчитывать на замедление атеросклеротического процесса и даже уменьшение объема атеросклеротической бляшки. На сегодняшний день в классе статинов только две молекулы позволяют достичь снижения ХС ЛПНП на 50% при высоких исходных значениях – ​аторвастатин и розувастатин.

По словам лектора, аторвастатин является, пожалуй, наиболее изученной молекулой среди статинов последней волны. Его эффективность показана у больных с низким и умеренным ССР (исследование ASCOT-LLA), пациентов со стабильной ИБС и высоким риском (ALLIANCE, AVERT, GREACE, IDEAL, TNT), лиц с острым коронарным синд­ромом и очень высоким риском (MIRACLE, PROVE-IT). Так, в испытании ASCOT-LLA приняли участие 10 305 пациентов с артериальной гипертензией без ИБС и с тремя факторами ССР. Назначение аторвастатина способствовало снижению риска инфаркта у больных на 36% (р=0,0005), риска инсульта – ​на 27% (р=0,0236). При этом влияние аторвастатина на прогноз не зависело от степени снижения артериального давления.

В исследование GREACE были включены 1600 лиц со стабильной ИБС и гиперхолестеринемией (ХС ЛПНП >2,59 ммоль/л); Средняя доза аторвастатина составила 24 мг, длительность наблюдения – ​3 года (Athyros V.G. et al., 2002). В результате лечения отмечалось снижение риска кардиоваскулярной смерти на 47%, смерти от всех причин – ​на 43%, инфаркта миокарда – ​на 59%, инсульта – ​на 47%.

Аторвастатин не только значительно снижает риск кардиоваскулярных осложнений, но и отличается быстрым началом действия: уже в первые месяцы приема у пациентов группы высокого риска ССР уменьшается (об этом свидетельствуют результаты исследований 4S, PROVE-IT, CARDS, ASCOT-LLA). Быстрое наступление эффекта отчасти можно связать с плейотропными свойствами статинов. Известно, что статины (в том числе аторвастатин) способствуют нормализации функций эндотелия и повышению биодос­тупности оксида азота, торможению пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, стабилизации атероматозной бляшки, обладают противовоспалительным и антитромботическим действием, а также позитивными кардиальными эффектами (антиаритмический, регресс гипертрофии левого желудочка, гипотензивный). Так, в исследовании ARMYDA‑3 (2006) аторвастатин по сравнению с плацебо ­значительно снижал риск возникновения фибрилляции предсердий у пациентов с ИБС.

В Украине в качестве надежного и доступного препарата аторвастатина может использоваться Вазоклин (ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница»). Это лекарственное средство отличается оптимальным соотношением цены и качества. Важно, что Вазоклин доказал свою биоэквивалентность оригинальному аторвастатину, что позволяет получить ожидаемый результат от лечения.

Длительное применение аторвастатина является необходимым условием для достижения эффективного снижения ССР. Уровень липидов крови возвращается к исходному уже через месяц после отмены препарата, а благоприятные плейотропные эффекты исчезают через 23 дня. Поэтому важно обеспечить постоянный непрерывный прием статина пациентом. Вынужденная отмена статина – ​ситуация, которая нередко встречается в когорте лиц с хроническими заболеваниями печени, наиболее частым из которых является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). По данным разных авторов, ее распространенность в популяции составляет 20-25%. Основной причиной смерти у пациентов с НАЖБП являются ССЗ. Поэтому сегодня это заболевание рассматривают как отдельный компонент в структуре метаболического синдрома.

Факторами риска развития кардиоваскулярной патологии у пациентов с НАЖБП являются дислипидемия, хроническое воспаление, инсулинорезистентность, эндотелиальная дисфункция, гиперинсулинемия. Наличие НАЖБП признано независимым предиктором ССЗ и смерти. НАЖБП повышает риск развития каротидного атеросклероза, тромбоза сосудов (Ramilli S., 2009). Установлена зависимость между повышением уровня аланинаминотрансферазы и риском общей смерти, вероятностью развития и осложненного течения кардиальной патологии в когорте пациентов с НАЖБП (Adams L., Nakamura K., 2006).

Особенностью липидного спектра крови больных НАЖБП является повышение уровней ХС ЛПНП и ТГ. Основными препаратами для коррекции дислипидемий остаются статины, однако они не всегда позволяют достичь целевых концентраций ТГ. В подобных ситуациях показано наращивание доз статинов, но вместе с повышением дозировки возрастает риск гепатотоксичности данной группы препаратов, особенно у пациентов с патологией печени. Это приводит к вынужденной отмене медикамента или невозможности его назначения при изначально высоких уровнях печеночных ферментов. К сожалению, четкие рекомендации по ведению таких больных отсутствуют.

Общие принципы ведения пациентов с НАЖБП включают:

  • постепенное уменьшение массы тела в среднем на 10% в течение 6 мес, в основном за счет снижения калорийности рациона до 1800 ккал/сут, повышения физической активности, применения орлистата;
  • ограничение употребления алкоголя;
  • введение в рацион кофе;
  • коррекцию гипергликемии;
  • лечение дислипидемии статинами (даже при стеатогепатите);
  • использование гепатопротекторов.

Следует подчеркнуть, что применение гепатопротекторов может служить не только для улучшения функции печени (в том числе липидсинтезирующей) и защиты клеток печени от повреждения. Фармакотерапия НАЖБП гепатопротекторами ­позволяет повлиять на формирование и прогрессирование ССЗ и сахарного диабета (Григорьева И.Н., 2011). Поэтому сочетанное лечение статинами и гепатопротекторами позволяет ожидать положительного результата в отношении не только функции печени, но и снижения ССР и улучшения прогноза.

В этом плане особый интерес представляют препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), которая обладает широким спектром эффектов. Так, УДХК оказывает гипохолестеринемическое, литолитическое, холеретическое, цитопротекторное, иммуномодулирующее, антифибротическое, антиапоптотическое и антиоксидантное действие. Алексей Александрович отметил, что для усиления гиполипидемического эффекта статинотерапии и защиты печени у лиц с НАЖБП и ССЗ целесообраз­но использовать Урсохол® – ​современный украинский препарат УДХК. Сочетанное применение УДХК со статинами у пациентов с ИБС на фоне НАЖБП способствует дополнительному снижению уровня ХС ЛПНП и индекса атерогенности, повышению содержания ХС ЛПВП, а следовательно, улучшению прогноза.

Другим вспомогательным методом лечения у лиц с атеросклерозом выступает кардиоцитопротекторная терапия. В настоящее время известно, что коронарная обструкция – ​не единственное патогенетическое звено ИБС. Развитие ишемии является следствием целого ряда патофизиологических механизмов (атеросклеротическая обструкция, вазомоторная дисфункция коронарных артерий, эндотелиальная дисфункция, высокая частота сердечных сокращений, тромбоз и др.). Учитывая эти факторы, дополнительную пользу пациенты с ИБС и атеросклерозом могут получить от приема мельдония.

Мельдоний обладает уникальным двойным механизмом действия. С одной стороны, он повышает уровень гамма-бутиробетоина, с другой – ​снижает концентрацию карнитина. В условиях ишемии это обеспечивает нормализацию тонуса сосудов, оптимизирует потребление кислорода, востанавливает синтез АТФ в митохондриях и уменьшает свободнорадикальное повреждение клеточных структур. Мельдоний эффективен как при хронической, так и при острой патологии, имеет парентеральные лекарственные формы и высокую скорость наступления клинического эффекта.

Украинским врачам хорошо известен отечественный препарат Метамакс®, который имеет широкий круг показаний и может быть использован при ишемии любой локализации, острой и хронической патологии. Универсальное действие препарата Метамакс® в разных органах и тканях (сердечная мышца, сетчатка, центральная нервная система и т.д.) обеспечивает простоту выбора при сочетанной патологии и у коморбидных пациентов.

Таким образом, статинотерапия – ​один из инструментов снижения кардиоваскулярной смертности и улучшения прогноза у пациентов с ССЗ, в частности ИБС. Аторвастатин (Вазоклин) – ​один из наиболее изученных статинов, который способствует быстрому снижению уровней липидов до целевых значений или как минимум на 50% от исходных. НАЖБП является независимым предиктором ССЗ и требует коррекции дислипидемии с помощью статинов и адъювантного лечения УДХК (Урсохол®). Дополнительную пользу в отношении уменьшения ишемии пациенты с ИБС и атеросклерозом могут получить от применения мельдония (Метамакс®), который обладает универсальным механизмом действия при острой или хронической ишемии любой локализации.

Подготовила Мария Марчук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (60) листопад 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

25.07.2019 Кардіологія Качество жизни у пациентов с инфарктом головного мозга на фоне перенесенного инфаркта миокарда

В журнале «Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа» (2018; Т. 8, № 2) была опубликована статья коллег из Беларуси, в которой приведены данные исследования по оценке влияния оригинальной комплексной системы реабилитации на качество жизни у пациентов, перенесших мозговой инсульт (МИ), с кардиологической патологией в анамнезе. Установлено негативное влияние сопутствующих заболеваний сердца на качество жизни больных после МИ. Доказано, что разработанная комплексная система новых подходов к реабилитации таких пациентов безопасна, не оказывает негативного влияния на уровень качества жизни, по ряду параметров отмечается более выраженная тенденция к улучшению ряда показателей по сравнению с общепринятыми ранее мероприятиями....

25.07.2019 Кардіологія Токсико-епідермальний некроліз: огляд літератури та сучасних рекомендацій у фокусі уваги ревматологів

Синдром Стівенса – Джонсона та токсико-епідермальний некроліз (ССД/ТЕН) є рідкісними вторинними патологічними станами, з якими протягом свого професійного життя стикається невелика кількість клініцистів, а успішними результатами лікування можуть пишатися ще менше. Практика ведення таких хворих серед фахівців багатьох спеціальностей і установ охорони здоров’я вельми різниться. Це пояснюється обмеженою доказовою базою щодо результатів терапії даних нозологій. Відтак, у багатьох наявних рекомендаціях термін ССД/ТЕН охоплює повний спектр проявів захворювання, тобто ССД, TEН та ССД/ТЕН (перехресний синдром) збігаються і мають однакові принципи лікування....

25.07.2019 Кардіологія Вплив стратегії лікування артеріальної гіпертензії на серцевий ритм

На ІХ науково-практичній конференції Асоціації аритмологів України, що пройшла 16‑17 травня у Києві, було всебічно розглянуто проблематику аритмій, ускладнення даної патології та сучасні стратегії лікування. Серед багатьох цікавих й актуальних доповідей, майстер-класів, дискусій неабияку увагу слухачів привернула лекція Юрія Миколайовича Сіренка, доктора медичних наук, професора кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувача відділення симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України (м. Київ)....

25.07.2019 Кардіологія Витамин К-независимые пероральные антикоагулянты: международные исследования профилактики инсульта

В Киеве 16‑17 мая прошла ІХ научно-практическая конференция Ассоциации аритмологов Украины. Среди многих докладов, лекций, дискуссий, представленных на мероприятии, интерес вызвал, в частности, симпозиум «Новые возможности НОАК в профилактике инсульта: от пациентов с фибрилляцией предсердий к пациентам с синусовым ритмом». В рамках обмена научными мнениями прозвучало два доклада – доктора медицинских наук, профессора Олега Сергеевича Сычева и доктора медицинских наук, профессора Елены Акиндиновны Коваль....