Правила оцінки ризику венозної тромбоемболії за шкалою Капріні

11.12.2021

Стаття у форматі PDF

Система оцінки Капріні 2013 року є послідовним та ефективним методом для стратифікації ризику та визначення тактики профілактики венозного тромбозу. Вибір варіанта лікування даного захворювання залежить від точного заповнення шкали Капріні. У статті представлено рекомендації, які дозволяють забезпечити послідовність і точність оцінки ризику венозної тромбоемболії.

Ключові слова: тромбопрофілактика, стратифікація ризику, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, оцінка ризику за Капріні.

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) і тромбоз глибоких вен (ТГВ), відомі як венозна тромбоемболія (ВТЕ), являють собою важливу проблему громадського здоров’я. Лише у Сполучених Штатах із ВТЕ щорічно стикаються від 350 до 600 тис. осіб [1]. ВТЕ залишається однією з найбільш попереджуваних причин смерті госпіталізованих пацієнтів і, як відомо, викликає значну захворюваність, пов’язану з високими витратами на медичне обслуговування [2]. Після первинного епізоду тромбоемболії ВТЕ повторюється приблизно у 25% пацієнтів протягом наступних 10 років. Ускладнення, пов’язані із ВТЕ, включають посттромботичний синдром після ТГВ (20-50% випадків) і хронічну тромбоемболічну легеневу гіпертензію після ТЕЛА (0,1-3,8%) [3]. Ці стани негативно впливають на якість життя та продуктивність пацієнтів.

В останнє десятиліття відбулося помітне збільшення федеральних і національних ініціатив, спрямованих на підвищення рівня обізнаності та лікування ВТЕ. У 2008 році генеральний хірург і директор Національного інституту серця, легень і крові (США) оголосив «Заклик до дій щодо запобігання ТГВ та ТЕЛА». Його основною метою було підвищення обізнаності громадськості щодо факторів ризику, провокуючих подій і симптомів венозного тромбозу та ТЕЛА, а також розробка практичних методів скринінгу, профілактики, діагностики й лікування венозного тромбозу та ТЕЛА [4]. З 2006 по 2008 рік, враховуючи високий ризик ТГВ та ТЕЛА через госпіталізацію, Націо­нальний форум якості, Об’єднана комісія й Центри послуг Medicare та Medicaid запровадили політику зменшення частоти ВТЕ та сприяння належній профілактиці серед пацієнтів груп ризику [5]. У 2008 році восьме видання Рекомендацій Американського коледжу пульмонологів (AT8) щодо профілактики ВТЕ підтвердило необхідність «активної офіційної стратегії» для запобігання ВТЕ, що виникає через госпіталізацію. Автори настанов наголосили, що доступні моделі оцінки ризику (МОР) мали низьку доказову базу й були непрактичними у використанні [6]. Вони запропонували, щоб профілактика тромбозу була забезпечена пацієнтам, для яких були доступні дані клінічних досліджень. Згодом було показано, що, оскільки багато пацієнтів у клінічній практиці не відповідали критеріям клінічних випробувань, специфічний аналіз факторів ризику для кожної людини був кращим підходом. Наявність електронних медичних карт полегшила збір цих даних і сприяла впровадженню МОР. Як наслідок, за останні 5 років оцінка індивідуального ризику тромбозу стала загальноприйнятою практикою для більшості лікарів хірургічних спеціальностей.

Існує ряд кількісних МОР ВТЕ, доступних для використання у клінічній практиці, наприклад шкали оцінки ризику Padua та IMPROVE [7, 8]. ­Однак дев’яте видання керівництва Американського коледжу пульмонологів щодо антитромботичної терапії та профілактики тромбозу (AT9) визнає лише два інструменти оцінки ризику серед неортопедичних пацієнтів – ​шкалу ­Роджерса та шкалу Капріні [9]. В одному дослідженні шкала Роджерса підтвердила свою ефективність у загальній, судинній та торакальній хірургії. Оцінка за цією шкалою базується на змінних, які є незалежними предикторами ризику ВТЕ, таких як хірургічне втручання, жіноча стать та ряд інших індивідуальних характеристик пацієнта [10]. На відміну від шкали Капріні, оцінка Роджерса не враховує певні фактори ризику ВТЕ, включаючи особисту або сімейну історію ВТЕ та тромбофілію. Також під час використання МОР ­Роджерса було виявлено кілька інших проблем. По-перше, категоризації, за якими змінним присвоюються бали, було важко відслідковувати й вони були «громіздкі» у використанні [9, 10]. ­По-друге, у дослідженні, яке використовувалося для підтвердження ефективності цієї МОР, не було чітко зазначено тип профілактики ВТЕ (механічний, фармакологічний) та категорію пацієнтів, які її отримували [9].

Оцінка ризику ВТЕ за шкалою Капріні

Група лікарів і вчених під керівництвом доктора Капріні розробила систему оцінки ризику ВТЕ, вперше опубліковану у 1991 році [11]. Принцип цієї оцінки полягав у тому, що індивідуальним факторам ризику присвоювали один або більше балів відповідно до відносного ризику тромботичних подій за їх наявності. Такі фактори, як хірургічне втручання або рак, отримували 2 бали, натомість як варикозне розширення вен або прийом оральних контрацептивів – ​1 бал. Початкове присвоєння балів базувалося на відносному ризику тромбозу для кожного фактора ризику з використанням сучасної літератури того часу. Наприклад, рак або тромбоз в анамнезі були сильнішими факторами ризику, ніж набряки ніг. Загальний бал для кожного пацієнта порівнювали із частотою клінічно очевидних випадків ВТЕ через 30 днів. Експоненціальне збільшення тромботичних подій при збільшенні суми балів спостерігалося у кожній належним чином тестованій групі. Це дозволило розділити пацієнтів на групи низького, середнього та високого ризику на основі частоти тромбоутворення в кожній групі. ­Використовуючи ці дані стратифікації, можна адаптувати до рівня ризику тип, тривалість та інтенсивність профілактики ВТЕ. Крім того, ризик ВТЕ у кожній групі пацієнтів можна порівняти з ризиком кровотечі, що дозволить розробити оптимальну схему профілактики для захисту від тромбозу.

Із моменту її впровадження у 1991 році ефективність використання шкали Капріні була підтверджена у понад 250 тис. пацієнтів у більш ніж 100 клінічних дослідженнях по всьому світу [12-22]. Слід зазначити, що граничний бал між групами ризику варіює залежно від тестованої хірургічної популяції. AT9 визначає групу високого ризику за наявності ≥5 балів для пацієнтів загальної хірургії [9]. Однак ця гранична точка не прийнятна для всіх хірургічних спеціальностей. Відтоді було показано, що 12 балів є граничним рівнем дуже високого ризику у пацієнтів із переломом стегна [12]. Krauss та співавт. також виявили, що пацієнти з ендопротезуванням суглобів із балом ≥10 мали високий ризик ВТЕ. Цій групі дуже високого ризику для профілактики ВТЕ автори рекомендували традиційні анти­коагулянти, а пацієнтам із нижчим балом – ​аспірин [23]. Велике перспективне багатоцентрове дослідження для перевірки цієї концепції наразі розроб­ляється.

Ліки, які призначаються для профілактики ВТЕ, несуть власний ризик, зокрема від незначних до великих кровотеч. Таким чином, індивідуалізація профілактичного лікування на основі розрахованих факторів ризику дозволить запобігти непотрібній профілактиці у пацієнтів із низьким ризиком, водночас забезпечивши профілактику у пацієнтів із високим ризиком. Зрештою, вибір відповідних варіантів лікування залежить від точності заповнення шкали Капріні. Неточності в історії хвороби або неправильна інтерпретація критеріїв, що містяться в МОР, можуть призвести до помилкової оцінки за шкалою Капріні, що призведе до неправильного призначення лікування пацієнту.

Нещодавно Pannucci з колегами провели метааналіз вибраних публікацій із використанням шкали Капріні, щоб дослідити переваги та шкоду фармако­профілактики серед хірургічних пацієнтів із індивідуальною стратифі­кацією ризику ВТЕ. Вони оцінили 13 досліджень; 11 (n=14 776) містили дані щодо частоти ВТЕ, а 8 (n=7590) містили дані щодо клінічно значущих кровотеч із фармакопрофілактикою та без такої. Найважливішим висновком було 14-кратне збільшення ризику ВТЕ (з 0,7 до 10,7%) серед хірургічних пацієнтів, які не отримували фармакопрофілактику. При цьому пацієнти з вищими балами за шкалою Капріні мали значно більшу ймовірність розвитку тромбозу. Варто зазначити, що користь періопераційної фармакопрофілактики ВТЕ була виявлена ​​лише серед хірургічних пацієнтів із оцінкою за шкалою ­Капрі­ні ≥7 балів [24]. Слід пам’ятати, що метааналіз включав 13 найточніших досліджень із майже 100 клінічних випробувань, тому результати могли не стосуватися всіх груп пацієнтів. Однак його виснов­ки демонструють важливість використання шкали Капрі­­ні для стратифікації ризику у пацієнтів з метою вибіркового призначення анти­коагулянтів на противагу популярній у минулому загальній тромбопро­філактиці.

Шкала Капріні 2013 року є останньою версією цієї МОР (рис. 1) [25]. Вона відрізняється від попередніх тим, що включає додаткові фактори ризику, які не перевірялися у валідаційних дослідженнях, але в літературі показано, що вони пов’язані із тромбозом. Ці ідентифіковані фактори ризику включають індекс маси тіла (ІМТ) >40 [26, 27], куріння [28, 29], цукровий діабет, що потребує введення інсуліну [30, 31], хіміотерапію [32, 33], переливання крові [34, 35] і тривалість операції понад 2 год [36, 37].

Правила внесення даних для аналізу за шкалою Капріні

Вносити дані для проведення оцінки ризику ВТЕ за шкалою Капріні може або сам пацієнт, або медичний працівник [38]. У 2017 році Fuentes та співавт. протестували кілька версій зручної для пацієнтів робочої таблиці оцінки ризику Капріні, поки не створили варіант, який спочатку заповнює пацієнт, а потім інтерпретує лікар (рис. 2). Середній час заповнення таблиці пацієнтом становив 5 хв, а лікарю для остаточної оцінки було необхідно 6 хв [38].

Проведення оцінки ризику ВТЕ у пацієнта до операції у присутності членів сім’ї є життєво важливим, особливо для надання інформації щодо сімейного анамнезу тромбозу та акушерських ускладнень (коли це можливо). Особистий досвід показав, що в багатьох випадках запитання щодо сімейного анамнезу тромбозу у родичів першого, другого та третього ступеня або не включаються в опитувальник, або занадто деталізуються [39]. Пацієнти, які мають обтяжений ­сімейний анам­нез, мають підвищений ризик ВТЕ, еквівалентний тим, хто має особистий тромбофільний дефект [40].

Pannucci та Fleming підкреслили, що також надзвичайно важливо проводити особисті інтерв’ю з пацієнтами, а не покладатися на огляд записів [41]. Однією з найпоширеніших помилок при аналізі ризику за шкалою Капріні є неможливість задати всі відповідні запитання. Ретроспективні огляди баз даних є помилковими, оскільки не відомо, чи всі запитання були представлені пацієнтам і чи відо­бражали їхні відповіді точну інтерпретацію питання (рис. 3). Особливо це стосується акушерських ускладнень, таких як антифосфоліпідний синдром в ­анамнезі, що є потужним фактором ризику ВТЕ.

Сімейний анамнез є найчастішою проблемою, на яку не звертають уваги. Варто ще раз наголосити, що історія ВТЕ в минулому або сімейний анамнез ВТЕ є одним із найбільш поширених факторів ризику, що спричиняють після­операційний тромбоз, який може призвести до передчасної смерті [38].

Настійно не рекомендується заповнювати МОР Капріні у день операції, оскільки це тривожний час для пацієнта та його сім’ї, внаслідок чого може не бути отримана всебічна, точна оцінка. 

Було виявлено, що найбільш оптимально проводити заповнення форми пацієнтом та родиною під час візиту перед передхірургічним тестуванням, яке відбувається за 21 день до операції. Весь документ потім переглядається медичним працівником, бажано особою, відповідальною за ­передопераційний анамнез та фізичне обстеження. Детальне заповнення форми надзвичайно важливе для точного визначення ризику ВТЕ.

Шкала оцінки ризику Капріні є динамічним інструментом, який потребує постійної оцінки стану пацієнта під час госпіталізації та після­операційного періоду. 

Зміни клінічного статусу можуть призвести до зміни суми балів, що призведе до необхідності повторної оцінки й, можливо, до перегляду варіанта лікування. Наприклад, післяопераційна інфекція, яка потребує введення антибіотиків через центральний венозний катетер, підвищить бал пацієнта при оцінці за шкалою ­Капріні, а згодом і частоту ВТЕ.

Пацієнт, відправлений додому після нетривалої госпіталізації, через після­операційний біль або слабкість може несподівано залишитися нерухомим, внаслідок чого можуть з’явитися набряки ніг, що збільшить вірогідність тромбозу в амбулаторних умовах.

Шкала Капріні 2013 року – ​це динамічний інструмент, який потребує постійної оцінки стану пацієнта під час перебування у стаціонарі та у післяопераційний період. Цей послідовний, точний та ефективний метод стратифікації ризику ВТЕ дозволяє обрати оптимальний варіант профілактики даного захворювання.

За матеріалами: Cronin M.A. et al. Completion of the updated Caprini risk assessment model (2013 version). Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2019. Volume 25: 1-10. DOI: 10.1177/1076029619838052

Підготувала Анастасія Романова

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 5 (48), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

07.05.2022 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Стандарт екстреної медичної допомоги «Медичне сортування пацієнтів різних вікових груп у відділенні екстреної (невідкладної) медичної допомоги»

...

07.05.2022 Хірургія, ортопедія та анестезіологія «Всі мої пацієнти з України надзвичайно сильні та сміливі люди». Понад 100 лікарів надають безкоштовну медичну допомогу українцям

Ескалація війни в Україні спричинила утворення складної гуманітарної кризи. Бойові дії перешкоджають доступу до медичних послуг і товарів першої необхідності тим, хто потребує їх найбільше. Після розгортання російської агресії проти України ViveoCares Foundation, неприбуткова громадська організація, що базується в Естонії, заснувала ініціативу «Телемедицина без кордонів» для лікарів з усього світу, які хочуть підтримати українських громадян. Лікарі 11 національностей уже доєдналися до платформи та консультують українців трьома мовами – англійською, українською й російською. ...

07.05.2022 Терапія та сімейна медицина Хірургія, ортопедія та анестезіологія ІІІ Міжнародний симпозіум із тромбозу та гемостазу: новітні дослідження та зміна парадигм*

26-28 листопада минулого року відбувся ІІІ Міжнародний симпозіум із тромбозу та гемостазу на базі міжнародної освітньої медичної платформи «Medvoice». Третій рік поспіль цей захід зібрав провідних світових та вітчизняних експертів, відомих фахівців із Франції, Австрії, Угорщини, Ізраїлю, Російської Федерації та Литви. Загалом у симпозіумі взяли участь 23 спікери, які розглянули актуальні питання діагностики й лікування порушень гемостазу в контексті новітніх досліджень. Зміна парадигм у патогенезі коагулопатії при тяжких захворюваннях та травмах, підходах до ефективної корекції ускладнень антикоагулянтної терапії, а також у розумінні стану гемостатичного потенціалу стали ключовими темами симпозіуму. ...

07.05.2022 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Існуючий досвід та перспективи розвитку регенеративних технологій у травматології та ортопедії

Наприкінці минулого року за підтримки Міністерства охорони здоров’я України, Національної академії медичних наук України, ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», Української асоціації ортопедів-травматологів відбулася конференція з міжнародною участю «Регенеративні технології у травматології та ортопедії». Ключові напрямки, що були детально представлені на заході, – це клітинна та тканинна терапія, фундаментальні принципи регенеративних технологій у травматології та ортопедії, а також діяльність тканинних і клітинних банків. Під час конференції провідні науковці галузі поділилися своїми досягненнями, практичними напрацюваннями, обговорили існуючі проблеми та шляхи їх вирішення. ...