Новітні технології у лікуванні пухлин голови та шиї

25-26 листопада відбулась науково-практична конференція з міжнародною участю «Пухлини голови та шиї – нові перспективи хірургічного і терапевтичного лікування в Україні». Захід був організований за всебічного сприяння ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти», медичного центру «Юліс» та OncoHub. Конференція відбулася в онлайн-форматі. Було представлено дві секції: «Хірургічне лікування карцином голови-шиї – сучасна стратегія радикальних та відновлювальних операцій» та «Нове місце у терапії місцево-поширених метастатичних раків голови-шиї», а також симпозіум компанії MSD «Імунотерапія – новий стандарт допомоги пацієнтам з плоскоклітинним раком голови-шиї». Доповідали на конференції провідні українські фахівці в галузі онкології та іноземні спікери. Зокрема, цікавими та очікуваними слухачами стали виступи вчених зі Швеції, які є одними із винахідників і перших дослідників методу електрохіміотерапії злоякісних новоутворень (ЗН), а саме – генерального директора і засновника компанії Scandinavian ChemoTech AB Mohan Frick, автора книги «Електроімпульсна терапія раку» (Electro-Pulse-Enhanced Cancer Therapy) та професора Bertil R.R. Persson.

Відкривав конференцію головний організатор та ідейний натхненник заходу, експерт МОЗ України за спеціальністю «Онкологія», завідувач кафедри онкології ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», доктор медичних наук, професор Олексій Олексійович Ковальов. У першій доповіді він ознайомив слухачів із методикою електрохіміотерапії (клініпорації) при лікуванні місцево-поширеного та метастатичного раку. 

– Електрохіміотерапія (електропорація, клініпорація) – порівняно новий метод локальної абляції, який поєднує внутрішньовенне введення цитостатиків (наприклад, цисплатину або блеоміцину) із впливом на клітини пухлини постійного струму з короткими інтенсивними імпульсами (8 імпульсів тривалістю 100 мікросекунд). Електричне поле у тканинах створюється за допомогою спеціального приладу (генератора) й електродів, які пункційно імплантують у пухлину. Залежно від глибини розташування ЗН (поверхневе чи вісцеральне) електроди можуть мати різну форму та довжину.

Ще у 1960-х рр. було відомо, що під впливом зовнішнього електричного поля в клітинних мембранах з’являються тимчасові отвори – мікроперфорації, які можна використовувати для електроперенесення різних лікарських препаратів і молекул усередину клітин. Таким чином, в електрохіміотерапії одночасно використовуються два способи протипухлинного впливу – фізичний і хімічний. На відміну від радіочастотної, мікрохвильової або лазерної абляції, при яких тканини руйнуються в результаті дії високих температур з утворенням зони коагуляційного некрозу, метод електропорації не пов’язаний із термічним впливом, є безпечнішим і його можна використовувати в різних клінічних ситуаціях, у тому числі при лікуванні раку язика та слизової оболонки ротової порожнини.

! Важливо відзначити, що фізико-хімічна основа методу електропорації дозволяє впливати на всі типи пухлин. Опубліковані результати доклінічних і клінічних досліджень однозначно це підтверджують. За останні 20 років доведена ефективність електрохіміотерапії при лікуванні поверхневих і глибоких пухлин шкіри, слизових оболонок і вісцеральних органів незалежно від їх гістологічної структури й розташування. Електрохіміотерапія не тільки активно вивчається, а й вже застосовується при нерезектабельній карциномі молочної, підшлункової залози, гліомі головного мозку, саркомі м’яких тканин та інших високорезистентних до лікування ЗН.

Останнім часом зріс інтерес до використання методу при лікуванні пухлин голови та шиї, і вже наявні європейські протоколи з динамічної електропідсиленої хіміотерапії (D-EECT) для лікування раку цих локалізацій. Також нещодавно були розроблені нові методи електропорації для впливу на вісцеральні пухлини з використанням хірургічного, ендоскопічного або черезшкірного доступу до ділянки лікування.

D-EECT є безпечним, простим та ефективним клінічним методом, спрямованим на лікування великих пухлинних мас. Цей метод відкриває новий напрям і створює хороші перспективи в лікуванні неоперабельних, хіміо- та радіорезистентних пухлин.

Mohan Frick разом із професором Bertil R.R. Persson представили доповідь «Електрохіміотерапія (клініпорація) – новий метод комбінованого лікування місцево-поширеного та метастатичного раку».

– 1987 р. Okino та Mohri представили дані, що в експерименті у щурів при одночасному введенні блеоміцину та впливі на пухлини за допомогою електричного імпульсу ефективність хіміопрепарату значно підвищувалась. У 1991 р. Mir та співавт. почали використовувати цю методику для лікування пухлин голови та шиї. Тоді вони й назвали її електрохіміотерапією. У 1993 р. Mir, Salford та Persson опублікували дані про успішне застосування електрохіміотерапії при гліомі головного мозку в щурів. У 1995 р. Sersa оприлюднив дані про ефективність електрохіміотерапії з цисплатином у мишей. У 2000 р. було запущено європейський проєкт «Клініпоратор», який передбачав розроблення спеціального приладу для проведення електрохіміотерапії.

Механізм дії електропорації такий: під дією електричних імпульсів у мембрані пухлинної клітини утворюються пори, що посилює проникнення в неї хіміотерапевтичного препарату. Для цього використовуються два невеликі електроди – дві голки, які встановлюються по периферії пухлини. Тоді на електроди подається струм, і між ними створюється електричне поле. 

! Важливо, що при використанні клініпоратора між електродами через певний час починає виникати компресія цього електричного поля. Основна причина такого явища полягає в тому, що сила струму з кожним імпульсом не змінюється. Наслідок – некроз тканин на всьому протязі дії. Натомість при застосуванні динамічної електропорації, тобто D-EECT, з кожним наступним імпульсом сила струму знижується, а це призводить до того, що в клітинах, які перебувають у зоні дії електричного поля, відбувається апоптоз, а некроз виникає лише навколо електродів. 

Таким чином було сформульовано концепцію пухлиноспецифічної електропорації (Tumor specific Electroporation, TSE^tm), яка передбачає розташування голкових електродів на периферії пухлини, зниження сили струму з кожним наступним імпульсом, некроз пухлини довкола електродів, апоптоз усіх інших клітин. 

Клітини після апоптозу виділяють білки DAMP, що стимулюють дендритні клітини, CD-8 Т-лімфоцити (T-кілери), а в позаклітинний простір виділяється аденозинтрифосфат, який фактично є пальним для макрофагів та дендритних клітин і додатково їх активує. 

Клітини, що зазнають некрозу, з одного боку, стимулюють реакцію імуносупресорів (Monolytic Derived Suppressor Cells, MDSC), а з іншого – виділяють пухлинні антигени, які також активують CD-8 Т-лімфоцити. Тобто таке поєднання апоптозу та некрозу, яке спостерігається у разі використання D-EECT у тканинах ЗН, посилює загальну та локальну імунну відповідь організму. А це призводить до зменшення кількості рецидивів.

Протипухлинний ефект D-EECT також забезпечується за рахунок значного підвищення концентрації цитотоксичних хіміотерапевтичних речовин у тканинах пухлини, вазоконстрикції та загибелі ендотеліальних клітин у стінці судин, що постачають її кров’ю (J. Kehl et al., 2018). 

! Частота відповіді на лікування D-EECT становить близько 80%, ремісії – 60-70%, якщо процедуру виконувати лише один раз, при повторних сеансах цей відсоток буде прогнозовано вищим (K. Gurusamy et al., 2018). 

Застосування електрохіміотерапії зазначається в рекомендаціях британського Національного інституту охорони здоров’я і удосконалення медичної допомоги (NICE)  як ефективний метод лікування метастазів у шкірі пухлин іншого походження чи меланоми. Зокрема, там вказано, що є достатня кількість доказів ефективності та безпечності електрохіміотерапії для паліативного лікування пацієнтів. Проводити відбір пацієнтів, котрим рекомендована електрохіміотерапія, має мультидисциплінарна команда, яка пройшла спеціальне навчання. Фахівці повинні вносити дані про результати лікування у спеціальний реєстр.

Технологія D-EECT розроблена компанією Scandinavian ChemoTech AB. Її ефективність оцінювали в клінічних дослідженнях. Сеанси D-EECT проводили з 7-го по 14-й день лікування з мінімум двома послідовними повторами. Таке лікування отримали 23 пацієнти, і результати були опубліковані в Indian Cancer Journal в 2018 р. Повідомлялося про високий рівень ефективності лікування різних видів раку, в тому числі пухлин з діаметром понад 10 сантиметрів. При пухлинах великого розміру можна одночасно призначати D-EECT на різні ділянки тіла. Часткової об’єктивної відповіді на лікування було досягнуто у 74-100% випадків (K. Gurusamy et al., 2018). 

Метод D-EECT також можна використовувати для лікування глибоко розташованих пухлин і метастазів. Для цього необхідні електроди у вигляді довгих голок. Процедуру при цьому слід виконувати під контролем візуалізації. Ця методика може використовуватись як для лікування метастазів у кістках, так і для ЗН передміхурової залози. 

Наразі протипоказань до використання D-EECT не виявлено. Єдиним застереженням до застосування технології може бути наявність металевих імплантатів. Побічні явища, які можуть виникнути після сеансу, як правило, зумовлені впливом хіміопрепаратів. Тому оптимально застосовувати блеоміцин, оскільки він зумовлює найменшу кількість побічних явищ та, одночасно, найкращий лікувальний ефект. Наразі тривають кілька клінічних досліджень із використання D-EECT в комбінації з сучасною імунотерапією, але поки даних про ефективність такого підходу недостатньо.

Методика D-EECT – новітня перспективна технологія, яка дає шанс на лікування пацієнтам із запущеними стадіями ЗН і неоперабельними пухлинами. Наразі вона проходить реєстрацію в Україні. 

На конференції було представлено багато цікавих доповідей. Зокрема, віце-президент ГО «Українська асоціація клінічних ендокринологів», заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Андрій Миколайович Кваченюк розповів про сучасні підходи до лікування раку щитоподібної залози, висвітливши епідеміологічні дані та найсучасніші рекомендації щодо ведення пацієнтів із цим типом раку. 

Враховуючи важливість косметичного дефекту після операцій і процедур при новоутвореннях голови і шиї, великий інтерес викликала доповідь «Мініінвазивні операції при лікуванні хворих на рак голови-шиї: радіочастотна термоабляція, електрохімічний лізис, фотодинамічна терапія», з якою виступив асистент кафедри онкології ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти» Андрій Миколайович Рябошапка. 

Інформацію про використання у пацієнтів з раком ротової порожнини сучасних імунотерапевтичних препаратів з погляду клінічного онколога представив старший науковий співробітник Національного інституту раку (м. Київ), кандидат медичних наук Євген Володимирович Коробко. 

Серед пухлин голови та шиї частими є ЗН ротової порожнини та глотки. Лікування цих ЗН може викликати певні труднощі, зумовлені анатомічними особливостями. Тому при виборі тактики ведення таких пацієнтів важлива є взаємодія лікарів різних спеціальностей. Цим питанням була присвячена доповідь головного лікаря Медичного центру «Томоклінік» Степана Івановича Крулька «Мультимодальний підхід у лікуванні хворих зі злоякісними новоутвореннями орофарингеальної зони». Професор Олексій Олексійович Ковальов поділився власними знаннями та досвідом, представивши дуже цікаві доповіді «Плоскоклітинний рак голови-шиї: актуальна проблема сучасної онкології», «Імунотерапія в лікуванні раку голови та шиї», «Персоналізоване лікування плоскоклітинного раку голови-шиї» та «Рекомендації щодо клінічного харчування в онкології – практичне керівництво ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)».

Пухлини голови та шиї – це група новоутворень різних органів (шкіра, щитоподібна залоза, ротова порожнина та інші) з різною гістологічною структурою та ступенем диференціації. Такі пухлини досить складно видаляти та лікувати, адже лікарям необхідно не лише дотримуватись онкологічних принципів проведення операцій, а й пам’ятати про косметичний дефект, який значно впливає на якість життя пацієнтів. Тому важливо опановувати нові технології лікування та діагностики ЗН. Всі ці та інші аспекти детально обговорювалися на конференції «Пухлини голови та шиї – нові перспективи хірургічного і терапевтичного лікування в Україні». 

Підготувала Роксоляна Денисюк

Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 6 (73) 2021 р.