Доброякісна гіперплазія передміхурової залози у практиці сімейного лікаря

У статті описано тактику ведення сімейним лікарем хворих урологічного профілю, зокрема з доброякісною гіперплазією передміхурової залози. Обґрунтовано доцільність призначення екстракту Serenoa repens у пацієнтів із легкими й помірними симптомами нижніх сечових шляхів із метою високоефективної та безпечної профілактики подальшого розвитку захворювання та його ускладнень. У разі наявності більш вираженої симптоматики або її посилення рекомендовано включення до схеми лікування селективного α-адреноблокатора тамсулозину.

Ключові слова: доброякісна гіперплазія передміхурової залози, симптоми нижніх сечових шляхів, гостра затримка сечі, екстракт Serenoa repens, тамсулозин.

Сьогодні медичній спільноті в Україні надано широких повноважень у клінічній практиці, але лікувальний потенціал стає все більш звуженим за рахунок введення уніфікованих медичних стандартів. Сформовані лікувальні моделі сімейної медицини із широкими повноваженнями лікаря є позитивним наслідком інтеграції з європейською та світовою медициною. Найбільш пріоритетним напрямком сімейної медицини є профілактика різних категорій захворювань. Обізнаність сімейного лікаря у контексті курації чоловіків віком старше 50 років потребує певних знань в урологічній патології. Часто саме обстеження сімейного лікаря дає змогу вчасно визначити такі патологічні стани, як гіперазотемія, високий рівень простат-­специфічного антигена (ПСА), хронічна ретенція сечі, інфекції сечових шляхів та ін.

Як правило, порушення сечовипускання й еректильної функції вважаються притаманними чоловікам похилого віку, однак останнім часом вони набули поширення серед осіб середнього віку. Еректильна дисфункція зазвичай не призводить до гострого розладу, який потребує заходів невідкладної допомоги, натомість як гостра затримка сечі (ГЗС) є найбільш показовим і частим гострим станом у чоловіків. Останній вважається ускладненням хронічного гіперпластичного (або запального) захворювання передміхурової залози і може становити реальну загрозу здоров’ю, потребуючи при цьому негайного втручання. Саме ГЗС як класичне ускладнення доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЗ) є найбільш поширеною скаргою урологічного профілю у чоловіків, із якою можуть стикатися сімейні лікарі. Тактикою останніх зазвичай є скерування хворих до спеціалізованих клінік, і вкрай рідко сімейний лікар сам проводить катетеризацію сечового міхура. Профілактика таких ускладнень потребує вчасного виявлення причини та призначення лікувально-­профілактичних заходів, які мають на меті запобігти розвитку ГЗС.

Рівень захворюваності на ДГПЗ в Україні демонструє незначне поступове зростання (у середньому – 120,6 чоловіка на 100 тис. осіб працездатного віку), що вкупі з низьким охопленням населення диспансеризацією (не більше 45%) окреслює актуальність даного питання [1]. Дотримання критеріїв диспансерного нагляду за умов воєнного стану в Україні є ускладненим. На виявлення цієї патології також впливає особливість надання медичної допомоги в умовах медичної реформи у вигляді спостереження сімейним лікарем із плановим оглядом у фахівця.

ДГПЗ є типовим віковим захворюванням і характеризується формуванням компенсаторно-­гіперпластичних процесів у структурах переважно парауретральних залоз простатичного відділу уретри з ознаками стійкого порушення сечовипускання. Симптоми нижніх сечових шляхів (СНСШ, старий термін – «дизуричні розлади»), які виникають у чоловіків віком 20-30 років, зазвичай мають інфекційно-­запальний генез і переважно зумовлені інфекціями, що передаються статевим шляхом. СНСШ є ознакою хронічного простатиту, який згідно із прийнятим модусом класифікується за нозологіями Національного інституту охорони здоров’я США: «NIH IIIA – хронічний бактеріальний простатит», «NIH IIIB – хронічний абактеріальний простатит» та «простатодинія».

Поширення захворюваності на ДГПЗ є характерним для вікового контингенту чоловіків старше 50 років, хоча ініціалізація специфічних морфологічних змін у тканинах простато-­везикулярного комплексу має місце уже в молодому віці. Формування клінічного та морфологічного компонентів ДГПЗ у кожного чоловіка є суто індивідуальним і складається із суми спадкових, фенотипічних, соціальних та психологічних факторів впливу на здоров’я [2, 3]. Основою патогенетичних розладів при ДГПЗ є доведений андрогензалежний характер гіпертрофічних процесів у центральній зоні передміхурової залози, де переважно розташовані парауретральні залози, як результат компенсаторного, функціонально-­морфологічного механізму формування вікового андрогенного дефіциту. Симптоматично це маніфестує порушенням функції нижніх сечових шляхів та розвитком СНСШ, що є неспецифічними й асоційованими з різною урологічною патологією.

Згідно із сучасною класифікацією, СНСШ поділяються на симптоми випорожнення (утруднений початок сечовипускання, слабкий і переривчастий струмінь сечі), симптоми накопичення (збільшення частоти сечовипускань вдень і/або вночі, позиви до сечовипускання) та симптоми після сечовипускання (відчуття неповного спорожнення, підтікання сечі після сечовипускання). За ступенем вираженості СНСШ, згідно з Міжнародною шкалою оцінки простатичних симптомів (IPSS), виділяють легкі/слабко виражені (0-7 балів), помірні (8-19 балів) і тяжкі (20-35 балів) симптоми.

Клінічні ситуації стосовно СНСШ у чоловіків, що виникають у практиці сімейного лікаря, потрібно кваліфікувати головним чином як наслідок морфо-­функціональних порушень у простатичному відділі уретри різного генезу (інфекційного, запального, гіпертрофічного, пухлинного, літогенного), наявності специфічного запального процесу (інфекції, що передаються переважно статевим шляхом) у різних фазах, травматичного ушкодження уретри та деяких інших станів. Причому традиційні погляди на СНСШ у чоловіків як на ознаки так званого циститу є абсолютно некоректними, оскільки, на відміну від жінок, ця нозологія у чоловіків не є поширеною й потребує діагностичної верифікації.

Основними симптомами при хронічному простатиті, ДГПЗ та раку передміхурової залози є безболісне (або із слабкими больовими відчуттями) прискорене сечовипускання іритативного (насильницького) характеру із малими порціями сечі, відчуття неповного спорожнення сечового міхура, слабкий напір струменя сечі. У разі тривалих розладів, коли є підозра на наявність ДГПЗ (або її прогресування), акт сечовипускання набуває обструктивного характеру, що проявляється потоншанням струменя сечі та відчуттям наявності залишкової сечі. Симптоми раку перед­міхурової залози часто є подібними до таких при ДГПЗ, а больовий синдром зосереджується у поперековій ділянці хребта. Зрідка у хворих на ДГПЗ можуть з’являтися домішки крові у сечі (макрогематурія), сеча стає каламутною та набуває різкого неприємного запаху.

Діагностичні заходи у сімейній амбулаторії, які ­можуть бути запропоновані хворим на ДГПЗ, є рутинними при цій нозології: визначення вмісту ПСА у плазмі ­крові (­норма – 0-4 нг/л), проведення загального аналізу сечі (можуть діагностуватися слідові показники білка до 0,5 г/л, лейко­цитурія до рівня піурії, еритроцитурія, бактеріурія), ультра­сонографія передміхурової залози трансабдомінальним або трансректальним способом (із визначенням її об’єму, описанням локалізації, характеру вузлів, наявності вогнищевих порушень ехогенності у різних зонах, визначення кількості залишкової сечі й конкрементів).

Після проведення цих процедур сімейний лікар може самостійно, користуючись чинними клінічними протоколами, встановити клінічний діагноз та призначити лікування. Разом із тим більшість хворих потребують огляду уролога з використанням спеціальних методів дослідження (ректальне обстеження; отримання матеріалу зі структур передміхурової залози у вигляді секрету з подальшим цитологічним або бактеріологічним дослідженням; урофлоурометрія, магнітно-резонансна томографія з контрастуванням та оцінкою ризику формування раку за системою PI-RADS; біопсія передміхурової залози). Результати вищевказаних діаг­ностичних процедур вкупі з ретельно зібраними скаргами, анамнезом захворювання й оцінкою факторів впливу інших нозологій формують коректний діагноз захворювання передміхурової залози, а отже, і загальну концепцію консервативного лікування ДГПЗ.

Рекомендації Європейської асоціації урології (ЄАУ) щодо лікування ДГПЗ чітко регламентовані згідно зі стадією захворювання, а патогенетична та симптоматична консервативна терапія передбачає використання декількох груп препаратів, а саме:

• селективних (тамсулозин, силодозин) і неселективних (доксазозин, теразозин, альфузозин) α-адреноблокаторів;
• інгібіторів 5α-редуктази (фінастерид, дутастерид);
• рослинних препаратів (на основі екстракту Serenoa repens та ін.).

Серед рослинних лікувальних засобів препарати на основі екстракту із плодів пальми Serenoa repens мають одну з найдовших історій використання при ДГПЗ та хронічному простатиті. Він є єдиним рослинним екстрактом, що рекомендований ЄАУ у якості фітотерапії при легких і помірних симптомах ДГПЗ, та найбільш призначуваним у країнах ­Європи. На початкових стадіях ДГПЗ саме екстракту Serenoa repens віддають перевагу урологи США, країн Євросоюзу та Великої Британії, спираючись на результати мультицентрових досліджень у великих когортах із доведеним клінічним ефектом. Згідно з опитуванням серед німецьких практикуючих лікарів, частота використання рослинних екстрактів у терапії ДГПЗ сягає 61,6% від усіх призначень [4].

Головною моделлю профілактики розвитку ГЗС як найбільш загрозливого ускладнення ДГПЗ є призначення консервативного лікування після верифікації діагнозу. За наявності певних скарг і даних обстеження сімейний лікар може призначити екстракт із плодів пальми Serenoa repens у добовій дозі 320 мг, що показало високий клінічний ефект протягом десятиріч і має потужну доказову базу ефективності за результатами мультицентрових плацебо-­контрольованих досліджень [4, 5]. Тривале застосування екстракту Serenoa repens (≥2 років) запобігало подальшому збільшенню об’єму передміхурової залози і знижувало частоту клінічного прогресування ДГПЗ у чоловіків із легкими симптомами інфравезикальної обструкції, на відміну від вичікувальної тактики [6, 7]. Екстракт Serenoa repens не чинить негативного впливу на сексуальну функцію чоловіків, а, навпаки, покращує її при довготривалому застосуванні [6].

Фармакологічний механізм дії фітостеролового екстракту плодів Serenoa repens полягає в наявності комбінованого впливу на ключові ланки патогенезу ДГПЗ із формуванням нижченаведених ефектів:

• пригнічення 5α-редуктази 1‑го і 2‑го типів та гальмування зв’язування дигідротестостерону із цитозольними андрогенними рецепторами у клітинах передміхурової залози із впливом на андрогензалежний характер її росту;
• механізм інгібіції росту маси передміхурової залози за рахунок зв’язування пролактину з рецепторами у її структурах;
• антиестрогенний ефект;
• пригнічення проліферації епітеліальних клітин ­сприяє зниженню рівня епідермального фактора росту у хворих на ДГПЗ [8];
• пригнічення базального фактора росту з опосередкованим антиканцерогенним ефектом;
• протизапальна і протинабрякова дія за рахунок інгібіції синтезу простагландинів, метаболітів 5‑оксигенази й арахідонової кислоти у тканинах простато-­везикулярного комплексу, зниження рівнів активних кислотних радикалів у нейтрофілах [9].

Перше місце серед лікарських засобів на ­основі екстракту із плодів Serenoa repens в Україні займає препарат ­Простамол^® Уно німецького виробника ­«Берлін-­Хемі АГ». Простамол^® Уно містить етанольний екстракт у дозі 320 мг у кожній капсулі й застосовується по 1 м’якій капсулі на добу, після їди. Понад 22 роки Простамол^® Уно призначається урологами України для лікування хворих на ДГПЗ та хронічний простатит і зарекомендував себе як ефективний та безпечний лікарський засіб. ­Простамол^® Уно є добре вивченим препаратом у ході власних як короткотривалих, так і довгострокових (тривалістю до 15 років) плацебо-­контрольованих та спостережних досліджень.

Потреба у включенні до схеми лікування ­селективного α-адреноблокатора виникає у випадках значної втрати здатності детрузора до компенсації (помірні й тяжкі симптоми), із поглибленням вираженості СНСШ при необхідності профілактики розвитку ГЗС за таких клінічних умов [10]. Найбільш визнаним у світі препаратом цієї групи є селективний α₁‑адреноблокатор тамсулозин, ефективність якого у терапії ДГПЗ є високою. Специфічні α-адренорецептори зосереджені у значній кількості у структурах шийки сечового міхура та передміхурової залози, тому їхня активність визначає тонус гладких м’язів детрузора. Встановлено здатність α-адреноблокаторів пригнічувати динамічний гладком’язовий компонент автономної нервової системи сечового міхура зі зниженням опору уретри і збільшенням об’ємних показників потоку сечі під час сечовипускання [11, 12]. На відміну від синтетичних інгібіторів 5α-редуктази, препарати на основі екстракту Serenoa repens та ­α-адреноблокатори не впливають на концентрацію сироваткового ПСА [13], що дозволяє контролювати цей показник у разі проведення комбінованої терапії зазначеними препаратами.

Пацієнти із ГЗС потребують оперативного лікування, оскільки катетеризація сечового міхура тривалістю >3 діб різко збільшує ризик розвитку гострих гнійних ускладнень із боку сечових шляхів. У таких випадках важливим профілактичним заходом є виявлення хронічної ретенції сечі та її ліквідація за допомогою послідовного консервативного лікування. Абсолютним показанням до оперативного лікування ДГПЗ є декомпенсація акту сечовипускання й розвиток ускладнень (гостра ретенція сечі, рецидивна макрогематурія, камені у сечовому міхурі тощо).

Оперативне лікування ДГПЗ передбачає використання інвазивних і малоінвазивних методик. До найменш інвазивних оперативних втручань відносять трансуретральну резекцію, фотоселективну лазерну вапоризацію або абляцію передміхурової залози, що вважається стандартом мало­інвазивного лікування ДГПЗ. Сучасні дані вітчизняних дослідників вказують на певний позитивний досвід в ефективному лікуванні ДГПЗ із застосуванням вказаних високотехнологічних методів. Відновлення уродинаміки та повнота репарації тканин передміхурової залози у місці втручання вимагає проведення активної медикаментозної терапії у певні терміни з метою максимально повної ліквідації відповідних патологічних змін. Від комбінованої терапії у таких випадках очікується якнайшвидше позбавлення хворого від СНСШ та відновлення якості життя після малоінвазивної операції. Саме такі ефекти властиві препаратам на основі екстракту Serenoa repens, які володіють протизапальною та протинабряковою дією й призначаються у післяопераційному періоді впродовж >3 місяців.

Важливу роль в усуненні післяопераційних СНСШ відіграє селективний α-адреноблокатор тамсулозин, терапія яким значно покращує стан хворого у перші тижні або місяці після операції. Вітчизняне дослідження ефективності й безпечності комбінованої терапії екстрактом Serenoa repens (Простамол^® Уно, Берлін-Хемі АГ) та тамсулозином ­(Флосін^®, Менаріні-Фон Хейден ГмбХ) у пацієнтів, яким із приводу ДГПЗ були проведені оперативні втручання (транс­уретральна резекція та фото­селективна лазерна вапоризація передміхурової залози) [14, 15], встановило, що призначення такого виду терапії довгостроково (1 і 3 роки відповідно) було патогенетично обґрунтованим, високо­ефективним і  безпечним, а також сприяло швидкій ліквідації іритативних й обс­труктивних симптомів із поліпшенням показника якості життя пацієнтів.

Таким чином, ДГПЗ є найпоширенішим захворюванням серед чоловіків старше 50 років, з яким часто стикаються сімейні лікарі в умовах сучасної медичної реформи. Клінічними проявами ДГПЗ є СНСШ, які потрібно диференціювати з подібними симптомами, асоційованими з іншою урологічною патологією. Призначення екстракту Serenoa repens хворим із легкими й помірними симптомами ДГПЗ є сучасною високоефективною профілактикою подальшого розвитку захворювання та його ускладнень. Комплаєнтність такого лікування є високою за рахунок однократного прийому добової дози 320 мг. За наявності більш виражених СНСШ або їх посилення доцільно включати до схеми лікування селективний α-адреноблокатор, який є швидкодіючим і високоефективним у зменшенні СНСШ тяжкого ступеня. Комбінована терапія з використанням екстракту Serenoa repens та селективного α-адреноблокатора показана після оперативних втручань із приводу ДГПЗ для швидшого відновлення уродинаміки й поліпшення якості життя таких хворих.

Література

1. Основні показники урологічної допомоги в Україні за 2014-2015 (відомче видання). – Київ, 2016. – 205 с.
2. Berges R.R., Pientka L., Hufner K. et al. (2001) Male lower urinary tract symptoms and related health care seeking in Germany // Eur. Urology. Vol. 39. – P. 682.
3. Горпинченко И.И., Гурженко Ю.Н., Клименко П.М., Шуляк А.В., Спиридоненко В.В. (2012) Исследование ПРОСПЕКТ II (Простамол: перспективы комбинированной терапии) при ДГПЖ // Здоровье мужчины. – № 1. – С. 56-60.
4. Aliaev I.G., Vinarov A.Z., Demidko I.L., Spivak L.G. (2013) The results of the 10‑year study of efficacy and safety of Serenoa repens extract in patients at risk of progression of benign prostatic hyperplasia //Urologia, Jul-­Aug;(4). – Р. 32-6.
5. Горпинченко І.І., Гурженко Ю.М., Спиридоненко В.В. (2014) Сучасні дані про вплив хронічного запалення в патогенезі доброякісної гіперплазії передміхурової залози і раку передміхурової залози // Здоровье мужчины. – № 4. – С. 91-94.
6. Sinescu et al. Long-­Term Efficacy of Serenoa repens Treatment in Patients with Mild and Moderate Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia. Urol Int 2011; 86:284-289.
7. Djavan et al. Progression delay in men with mild symptoms of bladder outlet obstruction: a comparative study of phytotherapy and watchful waiting. World J Urol (2005) 23: 253-256. 2. Sinescu et al. Urol Int 2011; 86:284-289.
8. De Marzo A.M. (2004) Pathological and molecular mechanisms of prostate cancerogenesis: implications for diagnosis, prevention and treatment // J Cell Biochem. – Vol. 91. – P. 459-477.
9. Переверзев А.С., Сергиенко Н.Ф. Аденома предстательной железы.– Киев, 1998. – 278 с.
10. Darren J. Hein (2019) Tamsulosin for Postoperative Urinary Retention Medscape Pharmacists© February 04, 2019 WebMD, LLC.
11. Lucas M.G., Stephenson T. P., Nargund V. (2005) Tamsulosin in the management of patients in acute urinary retention from benign prostatic hyperplasia. BJU Int. Feb;95 (3):354-7.
12. Dunn C.J., Matheson A., Faulds D.M. (2002) Tamsulosin: a review of its pharmacology and therapeutic efficacy in the management of lower urinary tract symptoms. Drugs Aging.;19 (2):135-61.
13. Vela-­Navarrete R., Escribano-­Burgos M., Farré A.L. et al. Serenoa repens treatment modifies bax/bcl‑2 index expression and caspase‑3 activity in prostatic tissue from patients with benign prostatic hyperplasia // J Urol. – 2005 Feb; V. 173(2). – P. 507-10.
14. Гурженко Ю.Н., Спиридоненко В.В., Гайсенюк Ф.З. (2016) Профилактика осложнений после оперативного вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Здоровье мужчины. – № 2 (57).
15. Горпинченко І.І., Гурженко Ю.М., Спиридоненко В.В., Ситенко А.М. (2017) Результаты комбинированного консервативного лечения после фотоселективной лазерной вапоризации предстательной железы по поводу ее доброкачественной гиперплазии // Здоровье мужчины. – № 4. – С. 43-47.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1-2 (26-27), 2022 р.