Протокол лікування дітей з пієлонефритом

Поширеність хвороб сечостатевих органів серед дітей за останні 5 років в Україні зростає, із них за рахунок нефрологічних захворювань реєструється збільшення інфекцій нирок і сечових шляхів. У 2004 році поширеність хронічного пієлонефриту серед дітей віком до 17 років становила 65,8 випадків на 10 000 дітей. 
На жаль, дотепер залишається недостатньо активним виявлення, лікування та диспансерний нагляд за нефрологічними хворими. На допомогу практикуючим лікарям ми публікуємо Протокол лікування дітей з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України №365 від 20.07.2005 року

Шифр за МКХ-10:
N 10 Гострий тубулоінтерстиційний нефрит
N 11 Хронічний тубулоінтерстиційний нефрит
N 11.0 Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов’язаний з рефлюксом
N 11.1 Хронічний обструктивний пієлонефрит
N 11.8 Інші хронічні тубулоінтерстиційні нефрити
N 11.9 Хронічний тубулоінтерстиційний нефрит неуточнений
N 12 Тубулоінтерстиційний нефрит, не уточнений як гострий і хронічний
N 13 Обструктивна уропатія та рефлюкс-уропатія
N39.0 Інфекція сечовивідних шляхів без уточненої локалізації

1. ТЕРМІНОЛОГІЯ
Пієлонефрит (ПН) – неспецифічне мікробно-запальне захворювання нирок з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, пов’язане з інфекцією сечових шляхів, що потрапляє в нирки гематогенним, лімфогенним чи висхідним шляхом. 
Інфекція сечових шляхів – поняття інфікованості органів сечової системи без уточнення рівня ураження.
Рефлюкс-нефропатія – стан, в основі розвитку якого лежить поєднання дизембріогенезу сечових шляхів і певних ділянок нервової системи з порушенням структури ниркової тканини. Характеризується розвитком хронічного атрофічного пієлонефриту на фоні міхурово-сечовідного рефлюксу.
Обструктивні уропатії – група урологічних захворювань, які супроводжуються порушенням відтоку сечі та підвищенням внутрішньомисочкового тиску, розширенням чашечково-мисочкового сегмента, розвитком вторинного пієлонефриту з поступовою атрофією ниркової паренхіми.

2. КЛАСИФІКАЦІЯ
Класифікація пієлонефриту у дітей

ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 6 місяців.
Хронічний ПН діагностується на підставі понад 6-місячного перебігу процесу або загострення захворювання протягом цього періоду не менше 2 разів.
Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при першому епізоді захворювання.
Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію.
За станом уродинаміки виділяють:
– первинний процес, якщо при використанні сучасних методів діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів в тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто порушень уродинаміки)
– вторинний, якщо відомі фактори, що сприяють розвитку запального процесу (спостерігається урологами згідно з визнаними класифікаційними критеріями)
Серед вторинних ПН відрізняють:
– обструктивний тип – розвивається за наявності органічної чи функціональної обструкції
– необструктивний – при дисметаболічних нефропатіях, імунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі тощо
Обструкція сечових шляхів може мати:
– функціональний характер при:
• нейрогенних розладах сечопуску
• міхурово-сечовідному рефлюксі
• вроджених нервово-м’язових дефектах мисково-сечовідного з’єднання, сечоводів, сечового міхура
– органічний характер при:
• аномаліях сечової системи (синдром Фралея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер)
• інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу)
• у результаті травм
• при стисненні пухлинами, конкрементами
Функція нирок при ПН може бути збереженою, порушеною. При хронічному ПН можливий розвиток хронічної ниркової недостатності. Окремо при формуванні діагнозу зазначається наявність туберкульозу, ВІЛ-інфекції та ксантогранульоматозу, септичного процесу (SIRS, Systemic inflammatory response syndrome – докладніше див. у додатку 2).

3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
3.1 Клінічні критерії:
в біль у животі або попереку
в інтоксикаційний синдром (підвищення температури тіла, блідість шкіри, періорбітальний ціаноз, нудота, блювота)
3.2 Параклінічні критерії:
в зміни в аналізі крові (підвищення ШЗЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, позитивні гострофазові показники, підвищення рівня С-реактивного білка)
в ренальні ознаки
• рН сечі >6,5
• нейтрофільна лейкоцитурія
• мікропротеїнурія (хибна – за рахунок лейкоцитурії і справжня – за рахунок протеїну Тамма-Хорсфалла)
• бактеріурія
– з середньої порції сечі
· понад 10⁵ МТ/мл одного виду (Е. соlі)
· 10³ МТ/мл для умовно-патогенної флори (Proteus, Klebsiella, Enterobacter та інші)
· будь-яке число КУО Pseudomonas
· 10³-10⁴ МТ/мл при повторних однотипових результатах та за наявності відповідної клініки
– за допомогою катетера – 10³ МТ/мл
– безпосередньо з сечового міхура (цистостома, пункція) – будь-яке число
в позитивний тест на нітрити (окрім процесу, викликаного ентерококами і стафілококом)
в позитивний тест на естеразу лейкоцитів
3.3 Основні можливі клінічні прояви
– початок: гострий або поступовий, з прихованим перебігом
– передуючі за 7-21 день інфекція або переохолодження, стрес
– у немовлят – поганий приріст ваги, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми
– ознаки дегідратації (зниження тургору шкіри, її сухість, тахікардія, спрага)
– інтестинальний синдром
– порушення ритму сечовиділення
· часте чи рідке сечовиділення
· затримка сечі, натужування при сечопуску
· нетримання сечі (денне чи нічне)
– каламутна сеча
– згадка в анамнезі про
· аномалії розвитку сечової системи у родичів
· тривалу кристалурію
– для дівчат – рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз
3.4 Можливі лабораторні ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження
– аналіз крові
· клінічний (збільшення ШЗЕ, лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво)
· біохімічний (підвищення вмісту серомукоїдів, сіалових кислот, рівня С-реактивного білка, гіперкреатинінемія)
· підвищення титрів антибактеріальних антитіл
· бактеріємія
– аналіз сечі
· зміна відносної густини сечі (гіпостенурія)
· зниження осмолярності (< 800 мосмоль/л)
· мікроеритроцитурія
· циліндрурія (часто лейкоцитарна)
· гіперензимурія
· виявлення бактерій, що покриті антитілами (БІТА) >2 в 10 полях зору з сьомої доби захворювання
· зростання рівня β₂-мікроглобуліну
– зміни при проведенні
· УЗД нирок та сечового міхура
· екскреторної урографії (спазм чашечково-мисочкової системи або загрубіння форніксу на початку ПН, розширення і деформація чашок, асиметрія чашечково-мискової системи, збільшення чи зменшення розмірів ниркової тіні, гіпотонія сечовидільної системи)
· мікційної цистографії (при вторинному процесі – міхурово-сечовідний рефлюкс, рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового міхура і сечоводів тощо)
· реносцинтиграфії (динамічної – уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної – фіксація радіофармпрепарату через 2 години > 3,5-4%)
· термографії (термоасиметрія поперекової зони > 1°С, вогнища гіпертермії)

Стандарти параклінічних досліджень
Лабораторні дослідження 
А. Обов’язкові:
– аналіз крові клінічний
– аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини
– загальний аналіз сечі
– аналіз сечі за Нечипоренком
– аналіз сечі за Зимницьким 
– бактеріологічне дослідження сечі 
– для дівчат – мазок з піхви
Б. Уточнюючі:

www.nephrology.kiev.ua
Далі буде.