Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії

Продовження. Початок у № 118, 119, 120, 125, 126, 127.

11. Артеріальна гіпертензія у хворих похилого віку
АГ – найбільш поширена хронічна патологія в осіб літнього і старечого віку. АГ у старості характеризується переважним підвищенням систолічного і пульсового АТ, високою частотою ізольованої систолічної гіпертензії, ятрогенної АГ (переважно в зв’язку з прийомом нестероїдних протизапальних засобів), а також наявністю псевдогіпертензії. Характерна також висока частота постпрандіальної і ортостатичної гіпотонії, різноманітних метаболічних розладів (дисліпідемія, цукровий діабет, подагра). Особливою проблемою геріатричного контингенту є сполучення АГ з асоційованою судинною патологією та іншими захворюваннями, пов’язаними з віком. АГ є найбільш значним фактором ризику кардіо- і цереброваскулярної патології, саме в літньому і старечому віці ускладнення спостерігаються у 30 разів частіше, ніж у молодих.
Принципових розходжень у діагностиці, принципах і тактиці терапії АГ у геріатричного контингенту та у хворих середнього віку немає. Основними вимогами при обстеженні пацієнтів є виключення псевдогіпертензії (за допомогою проби Ослера – пульс на а. гаdіаlіs не зникає після того як манжета перетиснула плечову артерію), а також вимірювання АТ в ортостазі (як при первинному огляді, так і при контролі за ефективністю медикаментозних режимів). Диференційна діагностика передбачає урахування супутньої патології як можливої причини АГ (зокрема, реноваскулярної на грунті атеросклерозу ниркових артерій) або сполучення есенціальної гіпертензії з іншими видами патології, що ускладнюють її перебіг (хронічний пієлонефрит). При стратифікації ризику слід ураховувати, що сам по собі вік, наявність супутньої судинної патології та метаболічних розладів визначають переважання серед геріатричного контингенту хворих з високим ризиком ускладнень.
Немедикаментозне лікування є обов’язковою складовою ведення таких хворих. Довгострокове зниження маси тіла, яка часто підвищується з віком і корелює зі зростанням АТ, поряд зі зменшенням споживання солі дозволяють у значної частини хворих з м’якою гіпертензією домогтися нормалізації АТ, в інших – істотно знизити дозу антигіпертензивних препаратів. З віком зростає значення зловживання алкоголем як фактора ризику АГ. Регулярні фізичні навантаження (аеробні, ізотонічні) сприяють зниженню АТ, позитивно впливають на вуглеводний і ліпідний обмін, поліпшують якість життя хворих. Обов’язкове проведення немедикаментозних заходів є важливим з урахуванням частого розвитку ускладнень лікарської терапії у літніх людей.
Ефективність і безпечність медикаментозного лікування хворих похилого віку з погляду його впливу на розвиток кардіо- і цереброваскулярних ускладнень, кардіоваскулярної і загальної смертності продемонстровано в численних плацебо контрольованих дослідженнях, що проводились як у хворих із систоло-діастолічною, так і ізольованою систолічною гіпертензією. В осіб, старших за 80 років, антигіпертензивну терапію слід продовжувати, якщо пацієнт приймав її раніше, в інших випадках – призначати індивідуально. Незважаючи на суперечливість результатів лікування дуже старих пацієнтів, воно, суттєво не впливаючи на загальну смертність, знижує частоту розвитку мозкових інсультів, інфаркту міокарда та інших ускладнень АГ.
У літніх пацієнтів початкові дози антигіпертензивних препаратів повинні бути знижені вдвічі, у старих – утричі в порівнянні з пацієнтами молодого і середнього віку. Титрування дози здійснюється повільно, під контролем АТ у положенні стоячи, щоб уникнути постуральних та ішемічних ускладнень. У хворих на ізольовану систолічну гіпертензію неприпустиме зниження діастолічного АТ нижче 70 мм рт. ст. і, особливо, нижче 60 мм рт. ст. Використовуються найбільш прості режими лікування, хворим даються письмові вказівки, при наявності мнестичних розладів – родичам.
Вибір препаратів здійснюється з урахуванням економічного статусу і попереднього досвіду застосування антигіпертензивних засобів. Перевага надається тіазидним і тіазидоподібним діуретикам, найбільш доречним за співвідношенням ефективність/економічність. Ефективні також антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II. Бета-адреноблокатори, за даними досліджень МRС та LIFE, поступаються діуретикам та блокаторам рецепторів ангіотензину II щодо ефективності попередження ускладнень у хворих похилого віку. Однак їх необхідно призначати хворим із супутньою ІХС, порушеннями ритму та серцевою недостатністю.
Наявність супутньої патології (зазвичай 4-8 захворювань) передбачає індивідуалізацію лікування: необхідно призначати засоби, які мають сприятливий терапевтичний ефект на перебіг супутньої патології. З урахуванням цього при лікуванні геріатричного контингенту поряд з діуретиками широкий спектр показань мають блокатори системи ренін-ангіотензин (інгібітори АПФ, антагоністи ангіотензинових рецепторів) – при серцевій, нирковій недостатності, цукровому діабеті, а також бета-адреноблокатори – у хворих на ІХС, з інфарктом міокарда, порушеннями ритму серця. Більшість хворих потребує комбінованої антигіпертензивної терапії, найчастіше з використанням ігнібіторів АПФ або антагоністів ангіотензинових рецепторів, діуретиків та антагоністів кальцію.

12. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та іхс
Перше питання, яке стоїть перед лікарем у даній клінічній ситуації, – який рівень АТ є оптимальним для таких хворих. Багатоцентрові дослідження довели, що у хворих на ІХС слід домагатися нормалізації артеріального тиску, тобто його зниження <140/90 мм рт. ст. 
Якщо це неможливо через появу симптомів гіпоперфузії міокарда або інших органів-мішеней, слід обмежитись оптимальним для такого хворого зниженням АТ. Необхідно уникати надмірного зниження діастолічного АТ (<60 мм рт. ст.), оскільки це підвищує ризик серцево-судинних ускладнень, зокрема інфаркту міокарда.
Препаратами вибору для лікування хворих з ІХС та АГ є бета-адреноблокатори. Їх ефективність щодо поліпшення прогнозу у хворих на АГ доведена в числених багатоцентрових дослідженнях. Поряд із зниженням АТ вони зменшують потребу міокарда в кисні завдяки негативним хроно- та інотропному ефектам і зменшенню післянавантаження на серце.
Якщо бета-адреноблокатори конкретному хворому протипоказані, призначають антагоністи кальцію. Можна застосовувати недигідропіридинові похідні (верапаміл, дилтіазем) та пролонговані дигідропіридинові препарати – в першу чергу ті, що забезпечують 24-годинний контроль АТ та тривалий антиангінальний ефект, – амлодипін, лацидипін. Слід уникати призначення дигідропіридинових похідних короткої дії. Якщо з якоїсь причини неможливо призначити препарат тривалої дії і лікар змушений рекомендувати короткодіючий препарат (наприклад, ніфедипін), його слід призначати в комбінації з бета-адреноблокатором, що дозволить зменшити активацію симпато-адреналової системи, зумовлену ніфедипіном, і уникнути деяких побічних ефектів, зокрема тахікардії.
Якщо терапія бета-адреноблокатором або антагоністом кальцію недостатньо ефективно знижує АТ, застосовують їх комбінацію (дигідропіридиновий препарат + бета-блокатор). За умови недостатнього антиангінального ефекту додають пролонговані нітрати.
Ще одна група препаратів, яка займає особливе місце в лікуванні АГ та ІХС – інгібітори АПФ. Ці препарати ефективно знижують АТ та поліпшують прогноз хворих на ІХС. Останнє доведено для раміприлу в дослідженні НОРЕ та периндоприлу в дослідженні EUROPA. Додаткове призначення периндоприлу до звичайної лікувальної схеми хворих на ІХС (бета-адреноблокатори, нітрати, статини, антиагреганти) суттєво поліпшує прогноз: вірогідність розвитку інфаркту міокарда знижується на 24%, сумарний ризик смерті, інфаркту міокарда та зупинки серця – на 20%, ризик серцевої недостатності – на 39%. Це зумовлює доцільність призначення периндоприлу всім хворим на АГ у поєднанні з ІХС ( для інших інгібіторів АПФ ефективність не доведена).
Лікування хворих на ІХС передбачає також застосування ліпідознижувальних та антитромбоцитарних засобів, які запобігають інфаркту міокарда та кардіальній смерті. Це особливо актуально для хворих на ІХС у поєднанні з АГ, оскільки вони належать до групи дуже високого ризику. Метою терапії, спрямованої на зниження вмісту ліпідів, є зменшення рівня загального холестерину < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) та холестерину ліпідів низької щільності <2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Застосовують статини (інгібітори ГМГ-КоА-редуктази), а у хворих з високим вмістом тригліцеридів у крові – фібрати. В дослідженні АSСОТ з аторвастатином доведено, що у хворих на АГ призначення статину дає суттєву перевагу (додатково до ефекту антигіпертензивної терапії) у вигляді зменшення ризику інсульту на 27% і ускладнень ІХС (фатальних та нефатальних) на 38%.
Застосування антитромботичних засобів у хворих з ІХС є обов’язковою складовою лікування (за відсутності протипоказань), проте у осіб із супутньою АГ застосування ацетилсаліцилової кислоти повинно бути обмежене тими хворими, у яких добре контролюється артеріальний тиск. Ацетилсаліцилова кислота у дозі 75 мг на добу у таких осіб знижує ризик інфаркту міокарда на 36% (дослідження НОТ). Проте її призначення хворим, в яких АТ залишається високим, може збільшувати ризик геморагічного інсульту та інших геморагій.
Альтернативою є тиклопідин та клопідогрель, які застосовують у хворих, що погано переносять ацетилсаліцилову кислоту.
Вазоспастична (варіантна або Принцметала) стенокардія. Застосування бета-адреноблокаторів за даної патології неефективне і навіть протипоказане, оскільки може посилювати коронарний вазоспазм. Препаратами вибору є антагоністи кальцію та нітрати тривалої дії. Антагоністи кальцію застосовують у високих дозах: верапаміл – 240-480 мг на добу, дилтіазем – 180-360 мг на добу, дигідропіридинові похідні тривалої дії (амлодипін, лацидипін) – у дозах 5-10 та 4-6 мг відповідно. При недостатній ефективності монотерапії антагоністами кальцію перевагу надають комбінації представників різних груп цього класу (наприклад, верапаміл + лацидипін), що є більш ефективним, ніж застосування нітратів тривалої дії.
Постінфарктний кардіосклероз. Усім хворим, що перенесли ІМ, за відсутності протипоказань необхідно призначати бета-адреноблокатори. Інгібітори АПФ рекомендовано призначати усім хворим на АГ у поєднанні з постінфарктним кардіосклерозом. Ефективність інгібіторів АПФ у лікуванні ішемічної хвороби зумовлена їх антисклеротичною, антиішемічною, вазо- та кардіопротекторною дією. Антагоністи кальцію застосовують у випадку неефективності бета-адреноблокаторів і при наявності протипоказань до призначення останніх чи їх непереносимості. Поряд з цим застосовують аспірин (75-100 мг) в комбінації з клопідогрелем (75 мг) протягом 9 місяців післяінфаркту, надалі продовжують вживати комбінацію цих препаратів або аспірин.
Ліпідознижувальну терапію (статини) призначають без зволікань усім хворим, що перенесли інфаркт міокарда і мають загальний холестерин > 4,5 мг/дл (175 ммоль/л).

13. Лікування хворих з артеріальною гіпертензією та серцевою недостатністю
Зниження артеріального тиску у хворих з АГ ефективно попереджує розвиток серцевої недостатності. За даними багатьох досліджень, лікування АГ зменшує ризик цього ускладнення в 2 рази. Особливо ефективними, за даними дослідження ALLHAT, є тіазидоподібні діуретики – їх застосування виявилось більш ефективним з точки зору профілактики серцевої недостатності, ніж застосування інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію чи блокаторів бета-адренорецепторів.
Лікування систолічної серцевої недостатності. У хворих з безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду <40%) рекомендують застосовувати інгібітори АПФ та бета-адреноблокатори. Якщо серцева недостатність супроводжується симптомами застою в малому та/або великому колах кровообігу, тобто є клінічно очевидною, препаратами вибору є петльові діуретики, інгібітори АПФ та бета-адреноблокатори. Надмірних доз діуретиків слід уникати, оскільки вони можуть збільшувати рівень креатиніну у крові. Якщо хворий не переносить інгібітори АПФ, їх замінюють на блокатори рецепторів ангіотензину II, які поліпшують прогноз цих хворих такою ж мірою, як і інгібітори АПФ. Антагоністи кальцію не попереджують прогресування серцевої недостатності, проте у разі необхідності (наприклад, у хворих з резистентною АГ) для посилення антигіпертензивного ефекту можна застосовувати дигідропіридинові похідні тривалої дії (амлодипін, фелодипін).
Антагоністи альдостерону спіронолактон та еплеренон мають додатковий сприятливий вплив на виживання хворих із серцевою недостатністю, зокрема зменшують смертність на 15% (еплеренон) або навіть на 30% (спіронолактон). Ці препарати призначають лише хворим з рівнем креатиніну в сироватці <2,5 мг/дл, що попереджує розвиток гіперкаліємії.
За необхідності до лікувальної схеми додають дігоксин. Систолічний артеріальний тиск у хворих на АГ із синдромом серцевої недостатності слід знижувати до 110-130 мм рт. ст. У деяких хворих можливе більш суттєве зниження АТ.
Лікування первинної діастолічної серцевої недостатності. Близько 30-50% хворих на артеріальну гіпертензію із симптомами застійної серцевої недостатності мають збережену систолічну функцію. Картина серцевої недостатності в таких випадках часто зумовлена порушенням діастолічної функції, тобто здатності лівого шлуночка до адекватного наповнення під час діастоли. Діагноз первинної діастолічної серцевої недостатності, за рекомендацією робочої групи з діастолічної серцевої недостатності Європейського товариства кардіології (1998), базується на наявності трьох основних критеріїв:
– клінічні симптоми застійної серцевої недостатності;
– збережена систолічна функція або її незначне зниження (фракція викиду > 45%);
– наявність порушень діастолічної функції ЛШ (релаксації, наповнення лівого шлуночка або діастолічної жорсткості за даними допплероехокардіографії або вентрикулографії).
Артеріальна гіпертензія є однією з основних причин розвитку діастолічної серцевої недостатності. Факторами, що сприяють цьому, є сповільнення релаксації лівого шлуночка внаслідок метаболічних порушень і ішемії міокарда, а також підвищення жорсткості лівого шлуночка через збільшення його маси і розвиток фіброзу.
Оптимальні напрями лікування діастолічної серцевої недостатності не розроблені. За рекомендаціями експертів Європейського товариства кардіології (2002), у хворих із застійною серцевою недостатністю, зумовленою порушенням діастолічної функції, слід застосовувати інгібітори АПФ, антагоністи кальцію та бета-адреноблокатори. Ці препарати впливають на діастолічну дисфункцію у хворих з АГ шляхом зниження АТ та зворотного розвитку гіпертрофії лівого шлуночка. Бета-адреноблокатори поряд з цим зменшують потребу міокарда в кисні та подовжують діастолу, а антагоністи кальцію викликають коронарну вазодилатацію, що позитивно впливає на процес релаксації. Рекомендації американських кардіологічних товариств (Американської колегії кардіологів та Американської асоціації серця, 1995) підкреслюють необхідність зменшення симптомів застійної серцевої недостатності у таких хворих шляхом зменшення тиску наповнення лівого шлуночка, не зменшуючи при цьому серцевого викиду. Це вимагає обережного застосування препаратів, які зменшують переднавантаження, оскільки надмірне зниження притоку крові до лівого шлуночка може сприяти погіршенню його наповнення (яке й без того є недостатнім) і подальшому зменшенню серцевого викиду. Діуретики і нітрати знижують високий кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку шляхом зменшення притоку крові до серця, завдяки чому зменшуються явища застою і клінічна симптоматика, однак слід обережно титрувати їх дози через небезпеку зменшення серцевого викиду.
Дігоксин не слід застосовувати у хворих з ізольованою діастолічною серцевою недостатністю, оскільки він може поглиблювати діастолічні розлади.