статья размещена в номере 20/1 за ноябрь 2007 года, на стр. 52-53

Сучасні можливості моніторингу фіброгенезу в менеджменті хронічного гепатиту C

тематический номер: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, ГЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Давньокитайський мудрець Сунь Цзи у трактаті «Мистецтво війни» стверджував: «Хто не пізнав себе і ворога свого, приречений на поразку, хто пізнав ворога, але не пізнав себе – раз буде переможцем, інший раз – переможеним, але якщо знаєш і його, і себе, бийся хоч сто разів – небезпеки не буде». Мабуть, саме завдяки тому, що сучасна стратегія лікування хронічного гепатиту С (ХГС) ґрунтується на таких засадах, на сьогодні досягнення медицини в боротьбі з хронічними гепатитами нагадують невідворотний наступ могутнього війська, що послідовно займає усі стратегічні висоти.

Як відомо, перш ніж розпочинати противірусну терапію (ПВТ) лікар зобов’язаний оцінити всі чинники як збудника, так і організму хворого: факт та ступінь реплікативної активності, генотип вірусу, наявність коінфікування іншими збудниками, виразність основних синдромів гепатиту, наявність позапечінкових проявів HCV-інфекції, протипоказання до ПВТ. Однак навіть найширший спектр рутинних лабораторних досліджень не дасть змоги повною мірою «пізнати» хворобу в конкретного пацієнта, тому обов’язковою складовою протоколів із менеджменту хворих на ХГС та золотим стандартом оцінки морфологічних змін у печінці є пункційна біопсія (ПБ).
За висновками консенсус-конференції Європейської асоціації з вивчення печінки (1999) та Національного інституту здоров’я США (2002) визначальними критеріями стадії ХГС, його прогнозу та перспектив ПВТ є показники фіброзу та некротично-запальних змін у печінці. Морфологічна картина поряд із клінічними й лабораторними показниками відіграє важливу роль у прогнозуванні перебігу гепатиту, зворотності виявлених змін і визначенні лікувальної тактики у конкретного пацієнта [8].
Формування фіброзу лежить в основі патогенезу HCV-інфекції і виникає унаслідок порушення балансу між процесами синтезу й розпаду позаклітинного матриксу в бік переважання процесів утворення позаклітинних матричних компонентів. Головна роль у фіброгенезі належить зірчастим клітинам (астроцитам), що розташовуються у просторі Діссе між ендотеліальними клітинами і синусоїдальною поверхнею гепатоцитів. Пошкодження печінки активує функцію зірчастих клітин, на їх поверхні збільшується кількість рецепторів до цитокінів, що стимулюють проліферацію і фіброгенез [2]. У просторі Діссе формується патологічний колагеновий матрикс, що перешкоджає нормальному обміну речовин між кров'ю синусоїдів і гепатоцитами. Фіброз у початкових стадіях є зворотним процесом, але після утворення фіброзних септ, що не містять клітин, стає незворотним. Фактори активації зірчастих клітин синтезуються у гепатоцитах, а також тромбо- та лімфоцитах. Активовані зірчасті клітини – головні продуценти таких позаклітинних матричних компонентів, як колаген I, III і IV типів, фібронектин і ламінин, а також матричних металопротеїназ (ММП) – родини цинк-залежних ендопептидаз, що відіграють провідну роль у перетворенні позаклітинного матриксу. Виділяють три основні групи ММП: колагенази, желатинази і стромолізини. Колагенази руйнують інтерстиціальний колаген (типів I, II, III), желатинази – колаген базальних мембран (IV типу) [3], стромолізини – протеоглікани, ламінін, желатин і фібронектин. Протеолітична активність ММП може бути інгібована тканинними інгібіторами металопротеїназ (ТІМП) – групою білків, що теж продукуються зірчастими клітинами. Здатність активованих зірчастих клітин до секреції як ММП, так і ТІМП визначає їх провідну роль у синтезі та руйнуванні фіброзної тканини [7].
У 1981 р. R.G. Knodell запропонував метод визначення ступеня активності запалення в печінці за бальною системою [9]. Згідно з цією методикою за низкою показників (ступінь запальної інфільтрації, дегенеративних, некротичних та фібротичних змін) визначають індекс гістологічної активності. Залежно від отриманих результатів встановлюється діагноз ХГ із мінімальним (1-3 бали), слабко вираженим (4-8 балів), помірним (9-12 балів) або вираженим ступенем активності (13-18 балів). Ця класифікація цілком задовольняла гематологів доки вважалося, що ступінь вираженості фіброзу корелює з активністю запальних змін у печінці. Однак згодом було з’ясовано, що це не завжди так. У працях T. Poynard та співавт. показано, що у 35,6% хворих на ХГС за даними ПБ печінки ступінь активності гепатиту не відповідає вираженості фіброзу. З іншого боку, в 11,8% пацієнтів із мінімальним фіброзом зареєстровано високу запальну активність. Отже, якщо користуватись індексом гістологічної активності, запропонованим R.G. Knodell, і зважати лише на ступінь активності гепатиту, то 55,6% хворих із незначною активністю гепатиту, але вираженим фіброзом не отримали б необхідного лікування.
З огляду на це в 1994 р. французькими гепатологами та морфологами P. Bedossa та T. Poynard у складі French METAVIR Cooperative Study Group було розроблено нові критерії ступеня активності гепатиту і вираженості фіброзу печінки, якими сьогодні користується більшість європейських клініцистів і морфологів. Згідно зі шкалою METAVIR здійснюється роздільне визначення стадії фіброзу та некротично-запальних змін [5]. Виділяють такі ступені активності некротично-запальних змін у печінці: A0 – відсутня некротично-запальна активність; А1 – мінімальна активність; А2 – помірна активність; А3 – виражена активність. Рівень активності оцінюють за інтегральним показником інтенсивності інфільтрації, перипортальних та лобулярних некрозів (табл. 1).
Крім того, виділяють чотири стадії фіброзу: F0 – фіброз відсутній; F1 – портальний фіброз без септ; F2 – портальний фіброз із поодинокими септами; F3 – багато септ без цирозу; F4 – цироз (табл. 2).
T. Poynard та співавт. виділяють три варіанти прогресії фіброзу печінки: швидкий – 10 і менше років, середній – близько 30 років, повільний – понад 50 років. Їхні спостереження засвідчують, що у нелікованих пацієнтів розвиток цирозу відбувається в середньому за 30 років від моменту інфікування. При цьому у 33% хворих цей час може скорочуватися до 20 років, а у 31% – подовжуватися до 50 і більше років. Ці варіанти прогресії фіброзу було встановлено серед пацієнтів із відомою тривалістю інфікування завдяки вивченню парних біоптатів, узятих із різним часовим інтервалом [11]. Швидкість розвитку фіброзу T. Poynard та співавт. пропонують визначати як співвідношення різниці стадій фіброзу за шкалою МЕТАVIR та інтервалу між ПБ (у роках). Наприклад, якщо у хворого під час першої ПБ встановлено II стадію фіброзу, а через 2 роки – III стадію, то швидкість фіброзу становить 0,5 умовних фіброзних одиниць/рік. Автори вказують на те, що такий метод можна вважати вірогідним у випадках, коли тривалість інфікування точно відома, а швидкість розвитку фіброзу постійна. Проте інші спостереження переконують, що швидкість розвитку фіброзу не є постійною величиною. З віком хворого вона збільшується, а якщо вік на час інфікування був понад 45 років, то швидкість розвитку фіброзу до III-IV стадій може зрости в кілька разів. На сьогодні більшість дослідників вважає, що основними чинниками прогресії фіброзу є вік на час інфікування, зловживання алкоголем (>80 г/добу в перерахунку на чистий етанол), чоловіча стать. Обговорюється вплив таких чинників, як генотип HCV, вірусне навантаження, спосіб інфікування, тривалість хвороби, навантаження залізом та ін. [4].
ПБ печінки із подальшим морфологічним дослідженням пунктату здійснюється для визначення ступеня активності гепатиту, стадії фіброзу, виключення альтернативних діагнозів або виявлення додаткової патології, для прогнозування та оцінки ефективності ПВТ. У світі понад 50% ПБ печінки виконуються саме з приводу ХГС. Згідно з рекомендаціями Консенсус-конференції Європейської асоціації з вивчення печінки (EASL) ПБ печінки має виконуватися хворим на ХГС під час первинного встановлення діагнозу й через кожні 4 роки при подальшому спостереженні. За підрахунками J.F. Cadranel та співавт., щороку у Франції мало б виконуватися 166 666 ПБ/рік, а фактично було виконано лише 8000, тобто 5% від необхідних. З огляду на це автори роблять висновок, що ступінь гістологічних змін залишається невідомим у 95% хворих на ХГС [6]. Ми спробували дослідити, як виглядає ця ситуація в Україні. Нами було проаналізовано повноту обстеження хворих, які розпочинають ПВТ ХГС, на прикладі гепатологічного відділення Львівської клінічної комунальної інфекційної лікарні (рис. 1).
Як випливає з даних, наведених на рисунку 1, основні лабораторні та інструментальні дослідження, прописані у протоколах і консенсусах, виконуються практично на рівні 100%. Однак зовсім інша картина спостерігається у випадку ПБ печінки. Із 642 хворих, які протягом 2000-2007 рр. проходили стаціонарне або амбулаторне обстеження з приводу реплікативних форм ХГС, ПБ виконано лише 51 хворому (8%). ПВТ за аналогічний період отримували 117 хворих. За умови дотримання вимог консенсусу на цю кількість пацієнтів повинно припадати 234 обстеження ПБ, тобто приблизно 30 первинних та контрольних ПБ на рік. Однак на практиці у цій групі хворих за 6 років було виконано лише 37 ПБ. Виходить, що 84% пацієнтів пройшли лікування без належного стартового та/або контрольного визначення ступеня гістологічних змін і, відповідно, з невстановленою ефективністю ПВТ та невизначеним прогнозом ХГС.
У чому ж причини такої непопулярності «золотого стандарту»? Давні мудреці з цього приводу зазначали: «Прагнучи перемоги, пам’ятай: бувають дороги, якими не йдуть, бувають накази, яких не виконують» (Сунь Цзи, «Мистецтво війни»). Пояснень обмеженого використання ПБ більш ніж достатньо (табл. 3). Насамперед це об’єктивні протипоказання (порушення гемостазу, виражений холестаз, цукровий діабет, декомпенсовані серцево-судинні захворювання, правобічний ексудативний плеврит). Неабияке значення має потенційний ризик процедури. За даними європейських дослідників, 59% хворих та 22% лікарів поділяють нерішучість щодо проведення ПБ. У праці J.F. Gadranel і співавт. «Практика біопсії печінки у Франції: результати проспективного загальнонаціонального обстеження» наведено дані аналізу 2084 ПБ печінки, проведених у 89 французьких медичних центрах у 1997 р. За їх даними у 20% пацієнтів після процедури зареєстровано помірно виражені болі, у 3% біль був значним і потребував довенної аналгезії з подальшою госпіталізацією. Серед ускладнень переважали вазовагусні епізоди у 39 пацієнтів (1,9%) з 4 колапсами, що вимагали призначення атропіну. Серйозні ускладнення, але без летальних наслідків, виникли у 12 (0,58%) пацієнтів: гемоперитонеум (1), біліарний перитоніт (3), включаючи 1 випадок при трансвенозній біопсії, пневмоторакс (1); у 3 хворих було пунктовано інші органи. Пневмоторакс і прокол інших органів мали місце при сліпій ПБ печінки без ультразвукового контролю. Частота ускладнень зростала з кількістю пасів біопсійною голкою: 26,6% – при одному пасі, 68% – при 2 і більше. Додаткові паси проводилися через неодержання придатного для дослідження матеріалу. З іншого боку, частота ускладнень залежала від досвіду лікаря, який проводив біопсію: 34,4% ускладнень – у менш досвідчених, 27,4% – у досвідчених. Під час опитування після процедури 9% пацієнтів заявили, що більше ніколи не погодяться на ПБ [6].
Упередженість щодо ПБ може бути зумовлена й повідомленнями про низьку відновлюваність її результатів: за даними різних авторів, циротичну трансформацію може бути недіагностовано у 30% ПБ. Те, що ПБ печінки здійснюється тонкою голкою, не гарантує підтвердження діагнозу макронодулярного цирозу (вузли діаметром понад 3 мм і нерівномірний розподіл регенеративних вузлів). У цьому випадку у біоптаті можуть виявитися незначні фіброзні зміни й нормальні печінкові часточки. Відомо, що фіброзна тканина важче втягується в голку, і в біоптаті вона може бути представлена в недостатній кількості. Крім того, можливі так звані помилки попадання, коли біопсійна голка попадає у ділянку тканини з менш або, навпаки, більш вираженими змінами, ніж у цілому в печінці. За даними деяких авторів, лапароскопічне дослідження органів черевної порожнини з прицільною біопсією має переваги перед ПБ печінки з ультразвуковим контролем, оскільки дає змогу провести додаткову макроскопічну оцінку органу. Ця позиція зумовлена результатами порівняльного дослідження, яке показало, що при гістологічному аналізі 3 біоптатів, узятих під час сліпої ПБ у одного й того ж хворого, цироз печінки вдалося підтвердити лише в 50% випадків. За даними професора К.-П. Майера, лише у 36 із 75% хворих, яким проводилася ПБ печінки, гістологічне дослідження 3 біоптатів дало ідентичний результат, при цьому описано розбіжності між результатами ПБ правої та лівої часток печінки, досить високу частоту відмінностей у гістологічних висновках щодо одного матеріалу двома висококваліфікованими патологами і навіть під час повторного огляду того самого патолога. Важливим недоліком є технічна складність процедури (лише 50% виконаних ПБ відповідають існуючим вимогам: стовпчик 15 мм із ≥5 портальними трактами). Знижує інформативність методу й те, що при ПБ аналіз морфологічних змін має напівкількісний характер: ≥50% хворих мають дуже широкий діапазон проміжних стадій фіброзу між портальним фіброзом (F1) та помірним фіброзом з окремими септами (F2). Не можна не брати до уваги й високу вартість ПБ печінки.
Наслідки такої непопулярності золотого стандарту є дуже сумними. Так, у Франції (де розпочинати ПВТ без оцінки гістологічних змін заборонено) серед 600 тис. хворих на ХГС курс ПВТ отримали лише 50 тис. В Україні, де вимоги до дотримання протоколів ведення хворих не такі суворі, понад 90% пацієнтів проходять лікування без визначення ступеня гістологічних змін, із невстановленою ефективністю ПВТ і, відповідно, з невизначеним прогнозом перебігу ХГС. Зважаючи на особливості перебігу ХГС (його прихований характер, високу частоту формування цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми), ані французький варіант (заборона ПВТ без ПБ), ані український (призначення ПВТ без ПБ) не може вважатися прийнятним. З огляду на це вже багато років провідні гепатологічні центри здійснюють активний пошук альтернативних методів оцінки ступеня фіброзу та гістологічної активності при ХГС. Це лабораторні тести, що ґрунтуються на оцінці системи коагуляції, де визначальним показником є рівень тромбопоезу, інструментальні методи, що використовують імпульсну еластометрію (Фіброскан), та великий арсенал біохімічних тестів із визначення фракцій колагену, металопротеїназ позаклітинного матриксу, їх тканинних інгібіторів, інтерлейкінів та показників залізоіндукованої хемолюмінісценції (табл. 4).
В основі біохімічних діагностичних тестів для визначення ступеня виразності фіброзу лежать методи виявлення молекулярних сполук, що беруть участь у патофізіології процесу утворення позаклітинного матриксу або є активаторами фіброгенезу. Найбільш вивченими є трасформуючий фактор росту (TGF), колаген IV типу (IV-C), амінотермінальний пропептид III проколаген (P III P), гіалуронова кислота (ГК), ММР і ТIМП. У печінці ГК синтезується зірчастими клітинами і вважається чинником, що сприяє фіброгенезу. Підвищення продукції ГК може відбивати індукцію проліферації зірчастих клітин і синтез компонентів екстрацелюлярного матриксу, зумовлених запаленням. Японські дослідники M. Yamada та співавт., вивчаючи діагностичну цінність визначення стадій фіброзу у 36 хворих на гемофілію і ХГС за сироватковим вмістом P III P, колагену IV типу і ГК, дійшли висновку, що маркери IV-C і ГК можна використовувати для діагностики фіброзу III-IV стадій та оцінки ефекту терапії. На думку авторів, P III P є маркером активного фіброгенезу, що відображає активність запалення і фіброгенезу, але не виразність фіброзу [13]. J. Li та співавт. виявили значний кореляційний зв'язок P III P і ТIМП-маркерів зі ступенем виразності фіброзу. Вміст ТIМП достовірно підвищувався вже на ранніх стадіях фіброзу, тоді як вміст P III P був достовірно підвищеним на стадії септального фіброзу. Проте E. Giannini та співавт. показали, що рівень P III P корелює з запально-некротичними процесами в печінці й більше відображає ступінь запалення, ніж стадію фіброзу. Високу діагностичну значущість концентрації МMР, ГК, P III P, IV-С і TIMП у диференціюванні фіброзу I-II від III-IV стадій продемонстровано в дослідженні Y. Murawaki, I. Shimizu зі співавт., в якому було показано, що рівні P III P і IV-C корелюють із концентрацією заліза в печінці. У пацієнтів зі стійкою відповіддю на терапію інтерфероном вірогідно знижуються як показники маркерів фіброгенезу, так і концентрація заліза в печінці. S.L. Fridmann та співавт. в огляді нових досягнень у діагностиці й лікуванні фіброзу вказують на реальність розробки генетичних тестів, що дадуть змогу передбачати генетичну схильність і ризик прогресування фіброзу, індивідуально підбирати антифібротичну терапію кожному конкретному пацієнту [7].

Далі буде.

статья размещена в номере 20/1 за ноябрь 2007 года, на стр. 52-53