0 %

Саркоидоз органов грудной клетки в сочетании с поражением кожи

10.05.2018

 

Саркоидоз – полисистемное гранулематозное заболевание, гистологически характеризующееся неказеозными эпителиоидно-клеточными гранулемами в различных органах и тканях. Клинически проявляется симптомами, которые зависят от локализации патологического процесса. Заболеваемость саркоидозом колеблется от 0,2–7 на 100 тыс. населения, распространенность – более 40 на 100 тыс. населения. По данным статистики, за 14 лет (1996–2010 гг.) число больных саркоидозом в Харьковской области возросло с 28 больных в 1996г. до 105 в 2010г., т. е. в 3,6 раза. Однако практические врачи недостаточно информированы об этой патологии, о методах ее диагностики и лечения.

Критерием диагностики саркоидоза является наличие двустороннего симметричного увеличения внутригрудных лимфоузлов и мелкоочагового диссеминированного поражения легких, которые выявляются при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК), а таже компьютерной томографии (КТ). Несмотря на то что саркоидоз известен клиницистам более 130 лет, до настоящего времени в этой нозологии имеются «белые пятна». Прежде всего это касается вопросов этиологии и патогенеза. Вероятные причины саркоидоза разделены на 3 группы: инфекционные, неинфекционные и генетические. К причине саркоидоза длительное время относили: измененные L-формы, ультрамелкие фильтрующиеся или зернистые формы микобактерий туберкулеза. В настоящее время к таковым относят: хламидии, пропионовые бактерии, Helicobacter pylori, вирусы кори и краснухи, гепатита С, герпеса (ВПГ) и герпесоподобные вирусы, риккетсии. Распространена также гипотеза о полиэтиологической природе заболевания.

В последнее время большая роль отводится генетическим факторам. Описан ряд генов-претендентов на детерминанты саркоидоза. Предполагают, что гранулематозный воспалительный процесс при саркоидозе вызывается реализацией генетически детерминированных особенностей иммунного ответа на вышеперечисленные агенты. Считают, что гранулематозное воспаление обусловлено иммунным ответом, в основе которого лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Этот тип иммунного воспаления представляет собой эффекторную фазу специфического клеточного ответа. Классическая реакция ГЗТ включает следующие процессы иммунореактивности: активацию цитокинами сосудистого эндотелия, рекрутирование моноцитов и лимфоцитов из кровяного русла и тканей в очаг ГЗТ, активацию функций альвеолярных макрофагов лимфокинами, элиминацию причинного антигена и повреждение тканей продуктами секреции активированных макрофагов и лимфоцитов.

В острой фазе развития ГЗТ персистирующий в организме и плохо поддающийся разрушению антиген стимулирует секрецию макрофагами интерлейкина-12 (IL-12). Активация Т-лимфоцитов этим цитокином приводит к подавлению цитокинсекретирующей функции Th2-лимфоцитов и усилению секреции Тh1-лимфоцитами интерферона-γ (INF-γ), фактора некроза опухоли-α (TNF-α), IL-3, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF), которые активируют макрофаги/моноциты, способствуя не только стимуляции их продукции, но и миграции из кровяного русла в очаг воспаления. Неспособность ликвидировать антигенный стимул обусловливает дифференцировку макрофагов в эпителиоидные клетки, которые секретируют TNF-α. В дальнейшем некоторые эпителиоидные клетки сливаются, образуя многоядерные гигантские клетки. Гранулематозный тип воспаления, в основе которого лежит реакция ГЗТ, характеризуется активацией Т-хелперов 1-го типа. Одним из ключевых цитокинов для индукции клеточного иммунного ответа в легких является IL-12. Взаимодействие IL-12 со специфическими рецепторами на поверхностной мембране лимфоцитов приводит к активации синтеза INF-γ и развитию клона Th1-клеток.

Чаще всего заболевание проявляется поражением ОГК. При этом в 15–50% случаев у больных поражается кожа. Внешние проявления саркоидоза кожи многообразны. Выделяют специфические и неспецифические формы. К специфическим формам саркоидоза относят: мелкоузелковый саркоид, диффузно-инфильтративный саркоид, ознобленную волчанку Бенье –Теннисона, ангиолюпомы, язвенный саркоид, рубцовый саркоид. К неспецифическим поражениям кожи относят узловатую эритему (подкожный саркоид Дерье – Русси), сопровождающуюся лихорадкой и артралгиями. Выделяют следующие клинические формы:

  • синдром Лефгрена: двустороннее увеличение прикорневых лимфоузлов, узловатая эритема и артрит; первым клиническим проявлением часто бывает узловатая эритема; как правило, регрессирует спонтанно;
  • синдром Хеерфордта: лихорадка, увеличение околоушных желез, иридоциклит и поражение лицевого нерва.

Под нашим наблюдением находилось 16 больных саркоидозом с поражением ОГК и кожи. Все больные первично обращались к дерматологу или косметологу по поводу поражения кожи. В результате дерматоскопии и гистологических исследований у 7 больных была диагностирована узловатая эритема, 1 больного – ознобленная волчанка Бенье – Теннисона, у 3 – синдром Лефгрена, у 4– мелкоочаговый саркоидоз рубцов, у 1– синдром Хеерфордта.

Всем пациентам были проведены рентгенологическое исследование ОГК и КТ. У всех было обнаружено двустороннее увеличение бронхопульмональных лимфоузлов без диссеминации, что подтвердило диагноз саркоидоза. Больные были направлены к пульмонологу. При сборе анамнеза установлено, что заболевание длилось от 1 мес до 2 лет. У 3 больных отмечалось острое начало, узловатая эритема, боль, припухлость голеностопных суставов, повышение температуры тела до 38 0С, признаки интоксикации, что дало основание диагностировать синдром Лефгрена. У 30% больных заболевание протекало бессимптомно. У остальных начало заболевания было постепенным, состояние больных было удовлетворительным. Самой частой и единственной жалобой была умеренная одышка. Всем больным была сделана КТ ОГК. Было выявлено увеличение паратрахеальных, парааортальных и бифуркационных лимфоузлов. Кроме того, у 1 пациентки было обнаружено поражение внутрибрюшных лимфоузлов. Реакция Манту с 2 ТЕ была отрицательной. Все больные были ВИЧ-негативные. У всех больных саркоидозом результат иммуноферментного анализа (ИФА) на сифилис – отрицательный. При обследовании на внутриклеточную инфекцию: хламидии, микоплазмы, а так же ВПГ-1, -2 – обнаружены IgG у 50% больных. При исследовании крови у 4 больных была обнаружена лимфопения; отмечено увеличение СОЭ до 30 мм/ч у всех больных, а также увеличение уровня Са крови выше 2,5 ммоль/л.

При исследовании иммунного статуса у 7 (70%) пациентов выявлено повышение общего количества Т-лимфоцитов (СD3) до 2,25 ± 0,73, в основном за счет Т-хелперов (СD4) – 44% ± 0,56, при этом имело место повышение иммунорегуляторного индекса СD4/СD8 до 2,5 ± 0,6. При анализе гуморального звена иммунитета существенных изменений выявлено не было, однако у 3 пациентов (30%) отмечено некоторое повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК; 87,7% ± 1,3) и уровня IgG (16,3 ± 1,1). У всех пациентов исследовали уровень IgG к цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна – Барр, ВПГ-1, -2. У 6 пациентов (60%) отмечено повышение титра указанных антител до 15,8 ± 5,9, что указывает на хроническое носительство герпетической инфекции.

Приводим клиническое наблюдение. Больной А., 1962г. р., направлен на консультацию к дерматологу с диагнозом дискоидной красной волчанки. Из анамнеза известно, что болеет с детства, ухудшение отмечает с 1980г. после прохождения службы в армии (после переохлаждения). Состояние ухудшалось в осенне-зимний период: проявлядось в виде гнойничковых высыпаний, сильных болей в очаге поражения. При этом тактильная, температурная и болевая чувствительность сохранена. Неоднократно наблюдался у дерматологов и лечился в КОВД по поводу хронической пиодермии. Получал антибиотики, проводилась криодеструкция очагов – без эффекта. В 2004–2005 гг. диагноз туберкулеза легких был исключен. С 2005г. диагностирована бронхиальная астма. Лечился преднизолоном, при этом улучшения со стороны дерматологических симптомов не наблюдалось. В 2012г. при обращении к дерматологу было исключено грибковое поражение кожи. В результате дерматоскопии и гистологического исследования обнаружено: эпидермис истончен, в дерме по всей толщине – мощные гранулематозные инфильтраты, состоящие из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, гистиоцитов, гигантских клеток, а также абсцессы из нейтрофилов, грануляции. Морфологически определялись тебуркулоподобные структуры. При окраске по Цилю – Нильсену и Романовскому – Гимзе специфических структур не обнаружено. В процессе обследования проводилась дифференциальная диагностика с дискоидной красной волчанкой, системной красной волчанкой, лимфоцитомой, туберкулезной волчанкой, саркоидозом кожи, хроническим кожным лейшманиозом, хронической пиодермией, хроническим микозом кожи. У больного на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных диагностирован саркоидоз загрудинных лимфоузлов, ознобленная лихорадка Бенье – Теннисона.

Выводы. Диагностика саркоидоза сложна, так как поражение ОГК не имеет специфических симптомов и часто рассматривается как другие легочные заболевания. Саркоидоз кожи является наиболее характерным и специфичным проявлением заболевания. Уже на ранних этапах его развития диагноз объективизируется доступными дерматоскопическими и гистологическими методами, что помогает верифицировать его пульмонологам.

Журнал «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія» Спеціальний номер ' 2018 Тема: Конференція «Алергійні захворювання в клінічній практиці»

НОВИНИ ЗА ТЕМОЮ Алергія та імунологія

Сравнение безопасности системных иммуномодулирующих препаратов у взрослых с атопическим дерматитом 16.07.2019 Алергія та імунологія Сравнение безопасности системных иммуномодулирующих препаратов у взрослых с атопическим дерматитом

Для лечения тяжелой формы атопического дерматита все чаще используются системные иммуномодулирующие препараты, однако их безопасность остается не до конца изученной....

16.07.2019 Алергія та імунологія Зимние упражнения на свежем воздухе уменьшают аллергическое воспаление дыхательных путей: рандомизированное контролируемое исследование

Физические упражнения часто рекомендуются в качестве дополнительного лечения людям, страдающим АР и/или БА, но не так много известно о специфических эффектах зимних оздоровительных упражнений на свежем воздухе на аллергическое воспаление дыхательных путей....

16.07.2019 Алергія та імунологія Педіатрія Скорость снижения уровня специфического IgE как предиктор персистирующей аллергии, вызываемой куриными яйцами, у детей

Куриное яйцо относится к наиболее распространенным пищевым аллергенам у детей. Тем не менее классическое течение аллергии, вызываемой куриными яйцами, не исследовано полностью....