Цукровий діабет 2 типу і серцево-судинна патологія

Стаття у форматі PDF

У вересні 2021 року у Львові відбулося засідання нового циклу науково-практичного освітнього проєкту «Школа ендокринолога», який є якісно новим рівнем циклової освіти фахівців із діагностики і лікування пацієнтів із різною ендокринною патологією. «Школа ендокринолога» – ​це сучасна і найактуальніша інформація, а також унікальна можливість ознайомитися з новими напрямами не лише в ендокринології, а й у медицині загалом. 

Про зміни в парадигмі лікування цукрового діабету (ЦД) 2 типу, а також яким чином впливає наявність ЦД на ризик виникнення серцево-судинної патології у своєму виступі на заході докладно розповіла спеціаліст із клінічних досліджень у галузі патогенезу розвитку серцево-судинних захворювань та цукрового діабету та ожиріння, завідувач кафедри ендокринології Льівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Аліна Мечиславівна Урбанович.

Ключові слова: цукровий діабет 2 типу, глікований гемоглобін, серцево-судинні захворювання, інгібітори натрій-залежного ко-транспортера глюкози 2 типу, хронічна хвороба нирок, агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1.

Свою доповідь професор А.М. Урбанович почала зі змін парадигми в лікуванні ЦД 2 типу, які відбулися останніми роками. Ще не так давно ендокринологи вважали, що ключовим у патогенезі є дисфункція ­бета-клітин та інсулінорезистентність. У 2008-2009 рр. професор ­Де-Фрунзо опублікував своє дослідження з фактично новими складовими патогенезу ЦД 2 типу у вигляді загрозливого октету. Наступною зміненою складовою патогенезу був перехід від глюкоцентричного підходу до пацієнтоорієнтованості і профілактики серцево-судинних (СС) і ниркових подій. Згодом усе частіше вчені-ендокринологи почали не лише констатувати наявність патології серця і нирок, але й звертати увагу на їх профілактику.

Зміна парадигми в лікуванні ЦД 2 типу (2018-2019 рр.) (De Fronzo R. et al., 2019; Inzucchi S.E. et al., 2015)

• Від глюкоцентричного до пацієнтоорієнтованого підходу і профілактики СС і ниркових подій.
• Від дисфункції β-клітин та інсулінорезистентності до «загрозливого октету».
• Від розгляду патології серця і нирки як ускладнень до терапевтичної мішені.

Відбулася також еволюція цілей лікування ЦД 2 типу. До 2008 року вважали: що нижчий рівень глікованого гемоглобіну (HbA_1с), то краще для пацієнта, але після завершення багатьох клінічних досліджень у рекомендаціях зазначається, що лікарі мають прагнути досягти в пацієнтів цільового рівня HbA_1с, однак без гіпоглікемії та збільшення ваги. І вже з 2017 року всі авторитетні вчені кажуть про необхідність досягнення цільових рівнів артеріального тиску (АТ), ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) і холестерину; крім того, важливо не лише впливати на рівень глюкози, а й зважати на наявність гіпоглікемії, надлишкової маси тіла, а також запобігати розвитку СС і ниркових патологій (рис. 1).

Рис. 1. Еволюція цілей лікування ЦД 2 типу
 (American Diabetes Association, Diabetes Care; 2008, 2021)

Ключові ускладнення, асоційовані із ЦД 2 типу, розділяють на макро­васкулярні (інфаркт міокарда, інсульт, захворювання периферичних артерій) і мікроваскулярні (ретинопатія, нефропатія, нейропатія) (Fowler M.J., 2008). Саме вони призводять до розвитку серцевої недостатності (СН) в пацієнтів.

На жаль, СН і хронічна хвороба нирок (ХХН) зазвичай є першими проявами СС патології в пацієнтів із ЦД 2 типу і факторами СС ризику. 

Згідно з даними реєстрів 6 країн із високим рівнем доходів: Великої Британії, Німеччини, Норвегії, Швеції, Нідерландів, Японії, аналіз даних понад 700 тис пацієнтів із ЦД 2 типу і факторами ризику серцево-­судинних захворювань (ССЗ) показав, що більш як 137 тис (18%) пацієнтів мали першу подію – ​кардіоренальну патологію (24% – ​СН і 36% – ХХН), а в 60% випадків пацієнти мали ризик розвитку кардіо­ренальної патології і сталося це за короткий час (приблизно за 4 роки) від моменту виявлення ЦД 2 типу (Birkeland K.I. et al., 2019).

Варто зазначити, що за останнє десятиріччя кардіоренально-­метаболічні захворювання є провідними причинами смерті в усьому світі. Дослідження останніх років демонструють, що смертність від хронічних захворювань нирок починаючи з 1990 року зросла вдвічі. ЦД є 7-ю найвищою причиною смерті у світовій популяції, унаслідок ССЗ щороку вмирають 17,7 млн осіб (у США 1 з 9 смертей – ​через СН) (Mozaffarian et al., 2016).

Сьогодні лікар не має розглядати одну хворобу окремо, тому що вони пов’язані між собою і впливають одна на одну. У разі збільшення рівня HbA_1с на 1% відносний ризик ССЗ збільшується приблизно на 20% (Avogaro et al., 2016; Emerging risk factor collaboration, 2014). Прогресування СН і ХХН пов’язане з недостатнім контролем рівня HbA_1с і зі збільшенням ризику розвитку ЦД 2 типу (Avogaro et al., 2016; Demant M. et al., 2014). Крім того, підвищення індексу маси тіла (ІМТ), ожиріння асоціюються з підвищеним ризиком ССЗ і ЦД 2 типу (Field A.E. et al., 2001). Останніми роками опубліковано чимало статей і рекомендацій із ведення пацієнтів із неалкогольною жировою хворобою печінки (НАЖХП). Показано, що пацієнти із ЦД 2 типу і НАЖХП мають підвищений ризик розвитку СС патології (Lautamaki R. et al., 2006; Targher J. et al., 2007; Ballestri S. et al., 2014). Фактори ризику виникнення ССЗ також наявні на початку формування ХХН. Згідно зі статистичними даними, у майже 40% пацієнтів із ССЗ виявляють ­супутню ХХН (Shita N. et al., 2011). Саме тому серцево-ниркові захворювання є важливим раннім ускладненням ЦД 2 типу, яке варто враховувати під час діагностики, лікування і профілактики (панель 1).

Панель 1.
У пацієнтів із ЦД 2 типу на ранніх етапах необхідно виявляти: (Birkeland L.I. et al., 2019)
1. СН

• симптоми, ознаки, біомаркери, дані ехокардіо­графії тощо.

2. ХХН

• біомаркери: співвідношення альбуміну до креатиніну (САК), розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (рШКФ);
• симптоми, ознаки тощо.

Фактори ризику СН і ХХН в разі ЦД 2 типу однакові, основними є вік, стать, етнічна приналежність, куріння, наявність артеріальної гіпертензії, ожиріння.

ЦД може спричинити розвиток СН внаслідок мікросудинних і макросудинних порушень (de Simone G. et al., 2010). Хворі на ЦД 2 типу входять у групу ризику розвитку атеросклеротичних подій, що призводять до СН, зниження фракції викиду (ФВ). Крім того, пацієнти з ЦД 2 типу потрапляють в групу ризику розвитку СН через пряму запальну дію (хронічне неспецифічне запалення) щодо мікросудинного русла міокарда. Такий механізм розвитку СН, опосередкований мікросудинними порушеннями міокарда БЕЗ атеросклерозу, домінує в пацієнтів із ЦД 2 типу.

Але варто пам’ятати, що ХХН також є ключовим фактором прогресування СН у коморбідних пацієнтів (Naior M. et al., 2017), причому СН у них характеризується значно швидшим прогресуванням і тяжчим перебігом. Зважаючи на це, профілактика розвитку ускладнень має проводитись якомога раніше.

Американські та європейські рекомендації з лікування ЦД 2 типу пропонують таку кардіорено-метаболічну стратегію: (Buse J.B. et al. 2020, ADA 2020, Cosentino F. et al., 2020)

• Поточне лікування ЦД 2 типу орієнтоване на пацієнта для запобігання ускладненням і оптимізації якості життя.
• Профілактика СН і ХХН є клінічними цілями лікування ЦД 2 типу.
• Чинні міжнародні керівництва рекомендують розпочинати терапію препаратами групи інгібіторів натрій-­залежного котранспортера глюкози 2 типу (­іНЗКТГ‑2) та агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (арГПП‑1) у пацієнтів із підвищеним СС ризиком або встановленим захворюванням серця, СН або ХХН, незалежно від значень рівня HbA_1с.

Чому саме іНЗКТГ‑2?

На сьогодні відомо про приблизно 16 потенційних кардіоренальних механізмів іНЗКТГ‑2. Взаємодія кожного механізму має значення для реалізації протекторних властивостей.

Дапагліфлозин (Форксіга) є представником цієї групи і використовується разом із дієтою і фізичними вправами, а іноді – ​з іншими ліками, для зниження рівня глюкози в крові в пацієнтів із ЦД 2 типу. Препарат також застосовують для зменшення ризику госпіталізації і смертності внаслідок СН у пацієнтів із цією патологією разом із ССЗ або якщо в них є численні фактори ризику їх розвитку, а також для зменшення ризику прогресування захворювання нирок. ­Форксіга знижує рівень глюкози в крові, змушуючи нирки виводити більшу кількість глюкози із сечею.

Механізм дії речовини дапагліфлозин не обмежується лише глікемічним контролем. Дапагліфлозин позиціонується як кардіо- і ниркова терапія, яка запобігає розвитку ЦД 2 типу, ХХН і СН (Панель 2; Wiviott S.D. et al., 2019).

В Україні препарат Форксіга на сьогодні зареєстрований, і кожен ендокринолог має свій клінічний досвід його застосування в пацієнтів із ЦД 2 типу. Результати великих рандомізованих клінічних досліджень DECLARE і DapaHF, опубліковані в наукових журналах, демонструють, що препарат Форксіга має високі кардіо- і нефропротекторні властивості, захищає від прогресування ЦД, ХХН і СН.

Панель 2.
Основні кардіоренальні механізми іНЗКТГ‑2

• Дія на стінку лівого шлуночка (ЛШ) – ​зменшення напруження, покращення ­доставки кисню, зменшення оксидативного стресу, зниження активності натрієво-­водневого обміну.
• Вплив на натріурез, діурез, відновлення тубулогломерулярного зворотного зв’язку, зниження гломерулярної гіпертензії, підвищення дистальної доставки натрію, глюкозурія, зниження тубулярного навантаження.
• Зниження АТ, збільшення маси еритроцитів, позитивний вплив унаслідок кетогенезу, глюкагону та зниження інсулінорезистентності.
• Зниження об’єму плазми, зменшення активності симпатичної нервової системи, підвищення активності еритропоетину, зниження глікемії, маси тіла і збільшення кількості вільних жирних кислот.

У дослідженні DECLARE був доведений дуже високий нефропротекторний ефект препарату і показаний можливий регрес нефропатії, що супроводжується покращенням функції нирок, зниженням відносного ризику розвитку нефропатії на 47%, зниження ж відносного ризику розвитку термінальної стадії ХХН становить 69%. Форксіга знижує ризик розвитку СС та загальної смертності у пацієнтів із СН зі зниженою ФВ (СНзнФВ). Ефект зниження смертності на тлі СНзнФВ продемонстрований у пацієнтів із/без  ЦД 2 типу в анамнезі.

Згідно з інструкцією до застосування препарату пацієнти з ЦД і неадекватним контролем глікемічного профілю можуть використовувати препарат Форксіга, якщо ШКФ ≥45 мл/хв/1,73 м², але хворим із СН можна призначати і з нижчою ШКФ, зокрема 30 мл/хв. У таких пацієнтів цукрознижувальний ефект буде дещо слабший, але водночас вони матимуть користь від кардіо- і нефропротекторної дії препарату. Досвід застосування дапагліфлозину для лікування СН в пацієнтів із порушенням функції ­нирок тяжкого ступеня (ШКФ <30 мл/хв/1,73 м²) є обмеженим.

У пацієнтів із СН і ЦД 2 типу, які ­отримують дапагліфлозин, у разі якщо ШКФ <45 мл/хв/1,73 м² упродовж тривалого часу, необхідно розглянути можливість додаткової гіпоглікемічної терапії. Але застосування дапагліфлозину потрібно залишити для забезпечення кардіопротекції в пацієнтів із ЦД 2 типу та СНзнФВ.

У рекомендаціях ADA (Американської діабетологічної асоціації) 2021 року щодо вибору цукрознижувальної терапії (ЦЗТ) враховують ­наявність СС ризику (рис. 2). Рекомендовано призначати іНЗКТГ‑2, якщо рШКФ >30 мл/хв/1,73 м² для забезпечення СС переваг (кардіо- і нефропротекція). Зниження рШКФ прямо корелює з цукрознижувальною ефективністю іНЗКТГ‑2. Також рекомендовано призначати препарат цієї групи якомога раніше, щоб забезпечити контроль ЦД і покращити прогноз (­панель 2).

Рис. 2. Рекомендації ADA 2021 щодо вибору ЦЗТ: з урахуванням СС ризику

Призначення препарату Форксіга для різних груп пацієнтів – як із ЦД 2 типу, так із СН – це завжди єдина доза, тобто 10 мг, без титрації, 1 раз на добу незалежно від прийому їжі.

Аби зменшити ризик госпіталізації з приводу СН в пацієнтів із ЦД 2 типу і встановленими ССЗ або множинними факторами ризику їх виникнення, рекомендовано призначати препарат у дозі 10 мг/добу.

Така сама доза рекомендується для зменшення ризику СС смерті і госпіталізації внаслідок СН у дорослих пацієнтів із СН (клас II-IV за NYHA) зі зниженою ФВ. Препарат Форксіга також впливає на зменшення ризику стійкого зниження рШКФ, настання термінальної стадії захворювання нирок, СС смерті і госпіталізації через СН у дорослих пацієнтів із ХХН, яким загрожує прогресування.

Закінчуючи свій виступ, Аліна ­Мечиславівна наголосила на основних перевагах препарату Форксіга:

• запобігає кардіоренальним ускладненням у пацієнтів із ЦД 2 типу;
• є профілактикою СН при ЦД 2 типу;
• лікує СНзнФВ ЛШ;
• знижує ризик розвитку нефропатії у пацієнтів із ЦД 2 типу.

Згодом у хворих на ЦД і з підвищеним рівнем глюкози в крові розвиваються небезпечні для життя ускладнення, зокрема ССЗ, інсульт, з’являються проблеми з нирками, очима, відбувається ураження нервів.

Прийом препарату ­дапагліфлозину Форксіга, зміна способу життя (дієта, фізичні вправи, відмова від куріння) і регулярний контроль рівня глюкози в крові можуть допомогти контролювати захворювання і поліпшити здоров’я пацієнта. Така ­терапія може також запобігти ризику розвитку СН в пацієнтів із ЦД 2 типу, знизити ризик нефропатії, ускладнень, пов’язаних із діабетом, зокрема ниркової недостатності.

Підготувала Юлія Золотухіна

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 3 (55) 2021 р.