Проблемные вопросы в лечении эндокринных заболеваний

Эндокринология – бурно развивающаяся отрасль клинической медицины, что определяется постоянным 
увеличением числа пациентов с заболеваниями органов эндокринной системы, прежде всего сахарным диабетом (СД) и заболеваниями щитовидной железы.
В этой статье хотелось бы обратить внимание на некоторые спорные, дискуссионные вопросы диагностики 
и лечения заболеваний органов эндокринной системы.
В настоящее время СД является проблемой, с которой сталкиваются в своей клинической практике не только эндокринологи, но и специалисты смежных специальностей – прежде всего терапевты, семейные врачи, кардиологи, невропатологи и другие. Поэтому важным является соблюдение современных стандартов терапии этого заболевания. 

Большой проблемой в нашей стране остается своевременная диагностика СД, особенно 2 типа. Если в силу яркой манифестации СД 1 типа диагноз этого заболевания обычно ставится в течение достаточно короткого времени после начала болезни, то диабет 2 типа может протекать бессимптомно и, соответственно, оставаться недиагностированным в течение длительного времени, в ряде случаев – нескольких лет. Именно этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что у половины пациентов с диабетом 2 типа осложнения заболевания отмечаются уже в момент постановки диагноза. Поэтому необходимо проводить активное выявление СД 2 типа, основанное на определении контингента лиц с факторами риска развития заболевания (ожирение, указания на наличие диабета у родственников, артериальная гипертензия, рождение ребенка с массой более 4 кг и другие), и не ожидать появления симптомов болезни, которые могут проявиться поздно и быть невыраженными.
Все еще не внедрен в широкую клиническую практику метод оценки состояния компенсации СД на основании определения уровня гликозилированного гемоглобина, позволяющего получить представление о средних значениях гликемии в течение 3 мес, предшествующих проведению этого анализа. Исходя из этого, указанный тест должен проводиться 1 раз в 3 мес каждому пациенту с диабетом, а в ряде случаев (например, при беременности у женщин, страдающих диабетом) и чаще.
Рассматривая проблемы, возникающие при проведении сахароснижающей терапии, следует обратить внимание на недостаточно агрессивную терапию, недостижение целевых уровней гликемии и гликозилированного гемоглобина, что приводит к значительному возрастанию риска развития осложнений заболевания.
Недостаточно широко проводится интенсивная инсулинотерапия у пациентов с СД 1 типа. Как было убедительно доказано в исследовании DCCT, завершенном в США в 1993 г., именно интенсивная инсулинотерапия позволяет достичь и поддерживать удовлетворительные показатели гликемии, предотвращая тем самым развитие и прогрессирование сосудистых и неврологических осложнений заболевания. Явно недостаточно активно назначаются современные препараты – инсулиновые аналоги, которые представляют собой инсулины c измененой структурой молекул. Они обладают фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, отличными от традиционных препаратов инсулина. Назначение таких лекарственных средств как ультракороткого, так и длительного беспикового действия позволяет максимально приблизить проводимую инсулинотерапию к физиологической секреции инсулина, существенно снизить риск развития гипогликемических состояний и достичь стойкой компенсации заболевания. 
При лечении больных с СД 2 типа обращает на себя внимание необходимость более активного назначения современных сахароснижающих таблетированных препаратов, которые позволяют не только достичь нормогликемии, но и обладают определенным позитивным действием на сосудистую стенку, антиатеросклеротическим эффектом. В нашей стране все еще самым активно назначаемым таблетированным сахароснижающим препаратом остается глибенкламид, который уже не является современным и оптимальным лекарственным средством. 
Недостаточно активно проводится необходимая интенсификация проводимой сахароснижающей терапии, которая требует одновременного назначения гипогликемизирующих средств с различным механизмом действия и точкой приложения. Так, рекомендуется назначать метформин в комбинации с инсулиновыми секретагогами, например производными сульфонилмочевины. Следует помнить о том, что необходимость интенсификации проводимой сахароснижающей терапии обусловлена тем, что СД 2 типа представляет собой прогрессирующее заболевание с тенденцией к утрате функционирующих β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы и повышением показателей гликемии. Однако в клинической практике часто производится только замена одного препарата на другой, что, естественно, не позволяет достичь компенсации заболевания. 
Не всегда назначаются адекватные эффективные дозы сахароснижающих препаратов, не выдерживаются указания по кратности их приема и связи с пищей. Так, метформин должен обычно назначаться в дозе 2000 мг в сутки, разбитой на 2 приема во время еды для предупреждения развития гастроинтестинальных побочных эффектов. Препараты сульфонилмочевины длительного действия (гликлазид МВ, глимепирид) иногда назначаются 2-3 раза в сутки, что создает непредсказуемость их фармакокинетическим свойствам и, соответственно, сахароснижающему действию.
Одной из наибольших проблем при СД 2 типа остается позднее, неадекватное назначение инсулина пациентам, у которых исчерпаны возможности достижения компенсации заболевания путем назначения таблетированных сахароснижающих средств. Так, если в странах Западной Европы и Северной Америки количество больных с диабетом 2 типа, получающих инсулин, составляет около 30-35%, то у нас такой показатель не превышает 10%. Известно, что при СД 2 типа назначение инсулина необходимо на определенных этапах развития болезни для достижения контроля гликемии, а не для выживания пациентов, как это необходимо при диабете 1 типа. Поэтому, учитывая отсутствие ацетонурии, риска развития кетоацидотической комы, врачи часто неактивно предлагают проведение инсулинотерапии, а пациенты, естественно, не хотят принимать препараты, требующие инъекций. Промедление с назначением инсулина приводит к развитию тяжелых хронических осложнений заболевания – слепоте, почечной недостаточности.
Существуют проблемы при лечении пациентов с уже развившимися осложнениями СД. Иногда необоснованно откладывается проведение лазерной коагуляции сосудов сетчатки у больных с препролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатией. Вместо этого продолжают активно назначаться так называемые сосудистые препараты, эффективность которых никогда не была показана с позиций доказательной медицины. Только лазерная коагуляция (проведенная на ранних стадиях патологического процесса, при сохранении достаточной остроты зрения) позволяет замедлить прогрессирование ретинопатии и предотвратить слепоту, что доказано в крупных исследованиях.
Лицам с микро- и макроальбуминурией не всегда назначаются препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему, – ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II. Назначение этих лекарственных средств, причем в адекватных, эффективных дозировках приводит к существенному уменьшению альбуминурии и предотвращению развития хронической почечной недостаточности. Следует отметить, что, к сожалению, определение микроальбуминурии не вошло еще в рутинную клиническую практику обследования всех пациентов с СД, что не позволяет выявить нефропатию на относительно ранних стадиях.
В лечении больных с синдромом диабетической стопы, язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей часто игнорируется роль невропатии в формировании данного синдрома, значение механических факторов (наличие участков повышенного давления, деформаций) и зачастую преувеличивается роль поражения сосудов. Это приводит к тому, что, с одной стороны, излишне широко назначаются вазоактивные препараты, а с другой – не проводится иммобилизация нижней конечности, устранение механических факторов, не уделяется внимание подбору обуви пациентам, что может значительно ускорить процесс заживления ран и снизить риск ампутаций конечностей. Все еще существуют необоснованные опасения относительно проведения активной и длительной антибиотикотерапии, что является абсолютно необходимым условием лечения таких больных.
Лечение пациентов с СД в обязательном порядке требует коррекции всех факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего – выявления и терапии артериальной гипертензии, дислипидемии. Не всегда врачи стремятся к достижению целевых уровней артериального давления, которое у пациентов с диабетом не должно превышать показателей 130/80 мм рт. ст. Часто адекватная антигипертензивная терапия требует одновременного назначения трех и даже более препаратов в адекватных дозах, что не всегда происходит в клинической практике. 
Все еще крайне редко у больных с СД назначаются гиполипидемические препараты – статины, показанные согласно современным представлениям абсолютному большинству таких пациентов.
При отсутствии противопоказаний больным старше 40 лет с диабетом целесообразно назначать ацетилсалициловую кислоту, что иногда упускается в клинической работе. 
Имеются определенные проблемы и в терапии лиц, у которых отмечается патология щитовидной железы. Так, иногда не выдерживаются сроки назначения тиреостатических препаратов у пациентов с тиреотоксикозом, что приводит к рецидиву заболевания. Отмечается гипердиагностика аутоиммунного тиреоидита, диагноз которого зачастую ставится только на основании выявления изменений при проведении ультразвукового исследования. Наверное, излишне активно в ряде случаев назначаются препараты йода.
Крайне низким в нашей стране остается показатель распространенности гиперпаратиреоза, что, конечно, свидетельствует о недостаточном внимании к этой проблеме, отсутствии настороженности в плане этого заболевания.
Таким образом, современная эндокринология – это активно развивающаяся клиническая дисциплина, и подходы к терапии пациентов с заболеваниями органов эндокринной системы требуют постоянного обновления и совершенствования.