Возможности лечения тиотропия бромидом пациентов с тяжелыми стадиями ХОЗЛ

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) – одна из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире. По прогнозам экспертов, при сохраняющейся тенденции табачной эпидемии к 2020 г. ХОЗЛ станет третьей по частоте причиной смерти больных во всем мире. Помимо воздействия факторов риска, причиной столь печальной статистики является позднее обращение пациентов за медицинской помощью, несвоевременная диагностика и неадекватная терапия, назначаемая врачами общей практики больным с уже установленным диагнозом ХОЗЛ. Характерно, что при обращении пациентов за медицинской помощью в нашу клинику бронхолитики пролонгированного действия были назначены в единичных случаях, в то время как в международных и отечественных рекомендациях четко указано о необходимости назначения вышеназванных препаратов уже со II стадии ХОЗЛ (объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) – 60-80% от должных величин). Опыт показывает, что как холинолитики длительного действия (тиотропия бромид), так и β₂-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) пациентам назначают редко и, как правило, на поздних стадиях заболевания. Именно о таком случае пойдет речь далее.

Клинический случай
Пять лет назад в клинику на базе нашей кафедры обратился больной В. 53 лет с жалобами на выраженную одышку при малейшей физической нагрузке (не мог подняться на второй этаж), кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, слабость. Пациент курит с детства, в последние годы выкуривает по 1 пачке сигарет в сутки. Ежегодно у него отмечалось 3-4 обострения заболевания. Больной получал лечение антибиотиками, отхаркивающими препаратами, настоями трав, теофиллинами. Ингаляционные бронхолитики никогда не использовал.
При осмотре: больной пониженного питания; отмечается цианоз кожных покровов, акроцианоз. Над легкими на фоне ослабленного дыхания выслушивались сухие свистящие хрипы. При спирометрическом исследовании ОФВ₁ составлял 19,2% от должных величин, что свидетельствовало о крайне тяжелом течении заболевания. При проведении бронхолитической пробы выяснилось, что у пациента отсутствует положительная реакция на β₂-агонист короткого действия сальбутамол. При госпитализации больному была выполнена лечебно-диагностическая фибробронхоскопия, которая выявила диффузный гнойный эндобронхит (рис.). После клинико-рентгенологического исследования был установлен диагноз: ХОЗЛ IV ст., обострение. Хроническое легочное сердце, недостаточность кровообращения IIА степени.
Фибробронхоскопия, на наш взгляд, является очень важной процедурой при заболеваниях бронхолегочной системы. Ее проведение позволяет, во-первых, определить тип и выраженность воспаления и при показаниях назначить антибактериальную терапию, а во-вторых – провести санацию бронхиального дерева, что целесообразно при наличии обильного количества мокроты, так как повышает дифференциально-диагностическую ценность пробы с бронхолитиком.
После эндоскопического исследования больному была выполнена проба с тиотропия бромидом (табл. 1), которая продемонстрировала высокую чувствительность пациента к этому препарату. Если до ингаляции препаратом ОФВ₁ был на уровне 21,4% от должных величин, то после пробы – уже 27,4%, то есть прирост показателя составил более 27%. Облегчение состояния больной почувствовал сразу же после пробы. Пациенту были назначены ингаляционные глюкокортикостероиды (флутиказона пропионат по 500 мкг 2 р/сут) и тиотропия бромид (Спирива) 18 мкг (1 вдох) 1 р/сут. При выписке из стационара ОФВ₁ увеличился до 26,1% от должных величин (табл. 2).
Контрольный осмотр через 10 мес показал, что у больного за этот период не было обострений заболевания, значительно уменьшились одышка и кашель, улучшилось качество жизни, связанное со здоровьем. Показатели внешнего дыхания также улучшились (табл. 3).
Показатель ОФВ₁ за этот период времени увеличился до 29,1%. После назначения двух длительно действующих препаратов (Спиривы и сальметерола) проходимость бронхиального дерева улучшилась еще на 16,4%. Это позволило рекомендовать больному для постоянной терапии два препарата: тиотропия бромид по 1 вдоху 1 р/сут и сальметерол/флутиказона пропионат 50/500 по 1 вдоху 2 р/сут.
Следует отметить, что на протяжении последних пяти лет лечения пациент продолжал курить. Таким образом, увеличение важнейшего показателя функции внешнего дыхания – ОФВ₁ – с 21,4 до 29,1% было обеспечено исключительно благодаря назначенной медикаментозной терапии, которая у больных с тяжелой степенью ХОЗЛ должна проводиться двумя длительно действующими бронхолитическими препаратами в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами.
В настоящее время состояние больного удовлетворительное, обострения заболевания отмечаются значительно реже (1-2 раза в год), уменьшилась одышка.
Известно, что у больных ХОЗЛ бронхиальная обструкция необратима. С учетом этого представленный клинический случай, продемонстрировавший улучшение функции внешнего дыхания у пациента с поздней стадией ХОЗЛ на фоне продолжающегося курения, по праву можно назвать уникальным. Он доказывает большие возможности постоянной терапии бронхолитиками длительного действия (в первую очередь, тиотропия бромидом как патогенетически обоснованным препаратом) в лечении ХОЗЛ не только ранних, но и поздних стадий. Постоянное применение бронхолитиков длительного действия уменьшает симптомы заболевания, снижает частоту обострений, продлевает активный период жизни пациента, повышает качество его жизни, связанное со здоровьем, и увеличивает толерантность к физической нагрузке.