Инфекции мочевыделительной системы: комплексный подход к лечению

В настоящее время инфекции мочевыделительной системы (ИМС) представляют собой одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем в большинстве стран мира. В структуре амбулаторных инфекционных болезней ИМС занимают второе место после респираторных инфекций, при этом на долю острого цистита и пиелонефрита приходится до 80% всех заболеваний органов мочевыделительной системы. В связи с особенностями анатомии урогенитального тракта риск развития ИМС у женщин репродуктивного возраста в 30 раз превышает таковой у мужчин. 

На сегодняшний день в современных протоколах МЗ Украины четко определены схемы лечения ИМС антибактериальными препаратами, однако средства растительного происхождения в таких документах не описаны. В связи с этим актуальным является рассмотрение клинических особенностей наиболее часто встречающихся ИМС, в частности острого цистита и пиелонефрита, и вопросов терапии данных заболеваний с точки зрения комплексного подхода.
Мочевыделительная система (МС) – одна из основных систем организма человека, регулирующая гомеостаз посредством формирования, накапливания и выведения мочи. Она представлена почками, мочеточниками (парные органы), мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом.
В норме во всех органах МС патогенные микроорганизмы не размножаются, сохраняется стерильная среда. Однако под действием различных факторов (переохлаждение, снижение иммунитета, застой мочи и др.) бактерии преодолевают защитные барьеры, что приводит к возникновению ИМС.
ИМС – собирательное понятие, объединяющее все инфекционно-воспалительные заболевания органов МС (цистит, пиелонефрит, уретрит).
Цистит (от греч. «kystis» – мочевой пузырь) – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Распространенность острого цистита в Украине составляет 314 случаев на 100 тыс. населения. По статистическим данным, каждая вторая женщина хотя бы раз в жизни сталкивалась с этой проблемой. Заболеваемость острым циститом у взрослых мужчин крайне низкая – 6-8 эпизодов в год на 10 тыс. мужчин в возрасте 21-50 лет.
Пиелонефрит (от греч. «pyelos» – лоханка, «nephros» – почка) – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почечного интерстиция. Распространенность в Украине составляет 650-700 случаев на 100 тыс. населения. В 75% случаев пиелонефрит развивается в возрасте до 40 лет, при этом у женщин заболевание встречается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. В возрасте 60 лет частота случаев заболевания у мужчин и женщин постепенно выравнивается.

Классификация ИМС
С учетом клинического фона и условий развития ИМС принято подразделять на неосложненные и осложненные.
К основным факторам, осложняющим ИМС, относятся:
– наличие постоянного катетера или стента (мочеточникового, почечного) или периодическая катетеризация мочевого пузыря;
– объем остаточной мочи >100 мл;
– камни и опухоли, обструкции;
– пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушения;
– операции на мочевыводящих путях;
– почечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.
При наличии у больного любого из вышеперечисленных факторов ИМС квалифицируется как осложненная. Важно отметить, что пациенты с осложненной ИМС требуют обязательного ведения врачом-урологом для назначения индивидуализированного специфического лечения.

Этиология
По данным Европейской урологической ассоциации (European Association of Urology –  ЕАU, 2010), спектр этиологических факторов всех неосложненных ИМС идентичен. Наиболее распространенным возбудителем является Escherichia coli (выявляется у 70-95% больных), реже Staphylococcus saprophyticus (5-10% случаев), также могут встречаться Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и другие представители семейства Enterobacteriaceae.
Воспалительный процесс в МС, особенно у женщин, наиболее часто развивается восходящим путем: вначале микрофлора колонизирует уретру и мочевой пузырь, вследствие чего возникает острый цистит; затем посредством пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса происходит инфицирование почечной лоханки, в результате чего развивается острый пиелонефрит.

Клиническая картина
Клинические симптомы острого цистита и пиелонефрита с учетом диагностических критериев, предложенных EAU в 2006 г., представлены в таблице 1.

Дифференциальная диагностика ИМС
При подозрении на острый цистит прежде всего проводят дифференциальную диагностику с острым вагинитом, вызванным Candida spp. или Trichomonas vaginalis, требующим специфического подхода к лечению. Диагностические признаки специфического вагинита включают наличие выделений из влагалища, специфического запаха, зуда, диспареунии, внешней дизурии; при этом значительного увеличения частоты мочеиспускания не наблюдается.
Что касается острого пиелонефрита, дифференциальную диагностику следует проводить с острым аппендицитом и холециститом. О наличии острого аппендицита свидетельствуют постепенно нарастающая боль в пахово-подвздошной области и симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) – резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. При остром аппендиците в отличие от острого пиелонефрита боли обычно возникают в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой, а затем локализуются в правой подвздошной области. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, а при остром пиелонефрите – внезапно повышается до 38,5-39 °С, сопровождаясь ознобом и проливным потом, часто наблюдается резкое снижение до нормальных цифр в утренние часы.
Для острого холецистита характерны боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и плечо, горечь во рту. Важное значение при этом имеют результаты исследования мочи. Значительная бактериурия и большое количество лейкоцитов в моче свидетельствуют в пользу острого пиелонефрита.

Общие подходы к лечению
Этиотропная терапия
Основным направлением этиотропной терапии острых неосложненных ИМС является применение антибактериальных препаратов.
Выбор антибиотика осуществляется, как правило, эмпирически и определен спектром чувствительности основных возбудителей в пределах страны либо конкретного региона. Также при назначении антибиотика учитывают тяжесть состояния пациента, оценивают функцию почек, возраст, аллергологический анамнез.
Схемы антибактериальной терапии острых неосложненных ИМС согласно современным протоколам МЗ Украины представлены в таблице 2.

Симптоматическая терапия
В случае необходимости для снятия болевого синдрома при спазмах гладких мышц мочевыводящих путей могут назначаться спазмолитики (папаверин, дротаверина гидрохлорид и др.).
Также при ИМС могут применяться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Основным показанием к их назначению является длительная протеинурия при отсутствии артериальной гипертензии, отеков, олигурии. Однако важно помнить о негативном влиянии на почки большинства НПВП. Их нефротоксический эффект реализуется в виде сужения сосудов и ухудшения почечного кровотока, вследствие чего возникают ишемические изменения в структуре почек, снижается скорость клубочковой фильтрации, экскреция натрия с мочой, появляются отеки, повышается артериальное давление. В связи с этим НПВП не следует назначать при выраженных нарушениях функции почек. Установлено, что наибольшее влияние на почечный кровоток оказывают индометацин и фенилбутазон. При необходимости назначения НПВП целесообразно отдавать предпочтение применению диклофенака натрия (по 75-150 мг/сут, курс – 4-8 нед).
Таким образом, по мнению экспертов, к вопросу о необходимости и длительности обезболивающей терапии у пациентов с ИМС следует подходить индивидуально.

Фитотерапия
Важным направлением в лечении ИМС является фитотерапия. Эффективность такого подхода доказана многовековым опытом народов мира. В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины довольно широко представлены многокомпонентные фитопрепараты с разнонаправленной фармакологической активностью. В их состав включены лекарственные растения с противовоспалительными, антибактериальными, диуретическими, спазмолитическими и литолитическими свойствами. Как правило, каждое из лекарственных растений благодаря комплексу биологически активных веществ обладает несколькими из вышеперечисленных эффектов, в сочетании они демонстрируют синергическое действие (дополняют и усиливают активность друг друга). Многокомпонентные препараты обладают высокой эффективностью и разнонаправленностью фармакологического влияния.
Применение фитопрепаратов в комплексном лечении ИМС потенцирует действие антибактериальных средств, способствует более быстрому выздоровлению, предупреждению перехода заболевания в хроническую форму.
Сравнительная характеристика многокомпонентных фитопрепаратов для применения в урологии, зарегистрированных в Украине, представлена в таблице 3.

NB! Всем пациентам с ИМС рекомендуется:
• соблюдать молочно-растительную диету;
• исключить из рациона острые приправы, консервы, мясные отвары;
• употреблять достаточное количество жидкости (минеральной воды, ягодных морсов, особенно клюквенного).

Профилактика
Для эффективной профилактики ИМС важно придерживаться следующих правил:
• обязательно употреблять достаточное количество жидкости;
• своевременно опорожнять мочевой пузырь;
• избегать переохлаждений;
• соблюдать правила гигиены внешних половых органов.

Таким образом, комплексный рациональный подход к терапии острой неосложненной ИМС, предусматривающий разумный выбор антибактериального средства и одновременное применение фитопрепаратов, а также соблюдение общих рекомендаций при лечении ИМС позволяют успешно и в максимально короткие сроки достичь полного выздоровления пациента, а также снизить вероятность развития осложнений.

Подготовила Лина Овсиенко