БОЛЬ

Использование методов визуализации головного мозга для исследования нейропатической боли
Китайские ученые провели анализ научной медицинской литературы за период 2001-2007 гг. с целью оценить целесообразность использования современных методов визуализации структур головного мозга, в часности магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), магнитно-резонансной спектроскопии, объемной морфометрии (ОМ), для изучения активности участков мозга, создающих и модулирующих хроническую нейропатическую боль. С помощью использования ПЭТ выявлено, что спонтанное возникновение нейропатической боли связано с изменениями таламической активности. ПЭТ и МРТ применялись для изучения субстрата аллодинии. Данные ОМ демонстрируют связь структурных изменений мозга с хронизацией нейропатической боли. Тем не менее полученные результаты очень противоречивы, что может быть связано с различной этиологией боли, ее распространением, симптомами поражения и стимуляционными процедурами. 
Применение методов визуализации структур головного мозга играет важную роль в изучении структурной и функциональной реорганизации у пациентов, страдающих нейропатической болью. Однако границы болевого матрикса определить еще не удалось. 
С целью контроля многих неопределенных факторов дальнейшие исследования необходимо моделировать по типу проспективных многолетних исследований.

Chen-Fu-Yong, Tao-Wei, Li-Yong-Jie. Chinese Medical Journal 2008; 121 (7): 653-7. 

Эффективность, безопасность и переносимость прегабалина в зависимости от дозы при лечении болевой диабетической периферической нейропатии: данные 7 рандомизированных плацебо контролируемых исследований 
С целью выявления зависимости эффективности, безопасности и переносимости прегабалина от принимаемой дозы, сравнения эффективности двух- и трехразового режимов приема препарата и выявления необходимого времени приема для наступления стойкого терапевтического эффекта ученые США провели обзор семи двойных слепых рандомизированных плацебо контролируемых исследований, в которых прегабалин использовался для лечения болевой диабетической периферической нейропатии (ДПН). Во всех исследованиях прегабалин назначался в суточных дозах 150, 300 и 600 мг два или три (в четырех исследованиях) раза в сутки. Только в одном исследовании препарат назначался во всех трех дозах. Продолжительность лечения колебалась в пределах от 5 до 13 нед. 
Результаты исследования показали, что прегабалин значительно облегчает боль и способствует уменьшению связанных с ней нарушений сна в дозах от 150 до 600 мг/сут при приеме три раза в день по сравнению с плацебо (p≤0,007). Двухкратный прием доказал свою эффективность только в суточной дозе 600 мг (p≤0,001). Наблюдалась прямая зависимость болеутоляющего эффекта прегабалина от его дозы: наиболее ощутимый эффект был отмечен у пациентов, принимавших 600 мг/сут. Анализ Kaplan-Meier показал, что среднее время, необходимое для наступления стойкого клинического улучшения, для пациентов, принимавших 600 мг прегабалина в сутки, составило 4 дня; для пациентов, принимавших препарат в суточной дозе 300 мг, – 5 дней; при приеме 150 мг/сут – 13 дней; при приеме плацебо – 60 дней. Наиболее распространенными побочными явлениями были головокружение, сонливость и периферические отеки. 
Проведенный обзор позволяет сделать вывод о значительном дозозависимом болеутоляющем эффекте прегабалина при лечении ДПН. 

Freeman R., Durso D., Emir B. Diabetes Care 2008; 31 (7): 1448-54.

Габапентин не купирует боль в плече после торакотомии: данные рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования
Несмотря на адекватную эпидуральную анастезию, более 97% пациентов, подвергшихся торакотомии, испытывают ипсилатеральную боль в плече. Это натолкнуло канадских ученых на идею проведения двойного слепого плацебо контролируемого исследования по оценке эффективности и безопасности назначенного перед операцией габапентина. В исследовании принимали участие 51 пациент. За 2 ч до операции 23 пациента получили по 1200 мг габапентина (группа Г), а 28 – плацебо (группа П). С помощью числовой расчетной шкалы каждые 24 ч проводилась оценка боли в плече и послеоперационной боли. В качестве средства, примянявшегося при усилении боли в плече, подкожно вводился гидроморфон. 
После операции 86% пациентов (44 человека) жаловались на боли в плече. Демографические и хирургические данные в двух группах были одинаковы. Не отмечалось и существенных различий между общими кумулятивными дозами гидроморфона через 8, 16 и 24 ч после введения, а также индивидуальными баллами по шкале боли. Побочные эффекты в двух группах возникали с одинаковой частотой, за исключением седативного эффекта. Через 4 ч после торакотомии количество пациентов, оценивших седативный эффект в более чем 1 балл, было больше в группе Г (21 из 23) по сравнению с группой П (18 из 28; p=0,025 ). Через 24 ч только 5 из 18 пациентов в группе П оценили седацию больше чем 1 баллом, в группе Г такой оценки не дал никто. 
Результаты этого исследования показали, что габапентин в дозе 1200 мг, назначенный до операции, не снижает ни частоту возникновения, ни интенсивность боли в плече после торакотомии у пациентов при эпидуральной анестезии. 

Huot M.-P., Chouinard Ph., Girard F. Department of Anesthesiology, CHUM, Hopital Notre Dame, Montreal, Quebec, Canada. 

Распространенность и лечение нейропатической боли
Целью исследования, проведенного голландскими учеными, было определение уровня распространенности нейропатической боли в нидерландской популяции и оценка лечебных стратегий первичной медицинской помощи. Исследованная популяция включала лиц, зарегистрированных в базе данных интегрированной первичной медицинской помощи с 1996 по 2003 год на протяжении минимум одного года. Установление причины нейропатической боли и ее классификация проводились с помощью системного анализа медицинских карт. Среди 362 693 человек было обнаружено 9135 новых случаев нейропатической боли (заболеваемость – 8,2 на 1000 человек, 95% доверительный интервал – 8,0-8,4). Наиболее частыми патологическими состояниями, сопровождавшимися нейропатической болью, были мононейропатия и синдром запястного канала (4,3 и 2,3 случая на 1000 человек соответственно), за которыми следовали диабетическая периферическая нейропатия и постгерпетическая невралгия (0,72 и 0,42 на 1000 человек соответственно). Нейропатическая боль на 63% чаще встречалась у женщин, чем у мужчин, особенно в возрасте 70-79 лет. В более чем 50% случаев в течение 6 мес после установления диагноза в качестве обезболивающей терапии больные получали нестероидные противовоспалительные препараты или аспирин. Противоэпилептические препараты и трициклические антидепрессанты применяли только в 4,8-4,7% случаев. 
Чаще всего нейропатическая боль встречается у женщин и у лиц среднего возраста. Лечение, в основном предусматривающее назначение традиционных анальгетиков, в настоящее время рассматривается как субоптимальное.

Dieleman J.P., Kerklaan J., Huygen F. JPM 2008; 137 (3): 681-688 

Тремор при хронической воспалительной демиелинизирующей периферической нейропатии: лечение прегабалином
У 68-летнего пациента с диагностированной 5 лет назад хронической воспалительной демиелинизирующей периферической нейропатией развился постуральный кинетический тремор обеих рук. Лечение пропранололом, примидоном, фенобарбиталом, клоназепамом, алпразоламом и габапентином не способствовало снижению тремора. Улучшение состояния и заметное снижения тремора наблюдались лишь во время терапии прегабалином. После отмены прегабалина тремор возобновился и вновь снизился после его повторного назначения. 
Этот клинический случай продемонстрировал эффективность прегабалина в лечении тремора, ассоциированного с хронической воспалительной демиелинизирующей периферической нейропатией, резистентного к другим препаратам. 

Alonso N., Fernandez D. Clin Neuropharmacol 2008; 31 (4): 241-244.

Ремиссия мигрени у пациента, страдающего депрессией, при лечении прегабалином
Противоэпилептические препараты широко используются для лечения мигрени. Так, прегабалин используется при парциальных приступах, различных видах боли и определенных тревожных состояниях. Однако до сих пор не было сообщений о применении этого препарата для лечения мигрени. Клинический случай, демонстрирующий такой эффект прегабалина, опубликовали врачи из Греции. У 60-летней пациентки, длительно страдавшей депрессией и мигренью, после терапии прегабалином в сочетании с антидепрессантом эсциталопрамом наблюдалось значительное улучшение состояния и снижение симптомов депрессии. Механизм действия прегабалина и его структурное сходством с габапентином, уже успешно применявшимся для лечения мигрени, предоставляет дополнительные теоретические и клинические данные, подтверждающие потенциал прегабалина в облегчении симптомов мигрени. Тем не менее эффективность прегабалина в лечении мигрени могут доказать только рандомизированные контролированные исследования или, по крайней мере, открытые исследования с участием большого количества пациентов.

Masdrakis V., Oulis P. Сlin Neuropharmacol 2008; 31 (4): 238-40.

Рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое пилотное исследование габапентина в лечении алкогольной зависимости и сопутствующей ей бессонницы 
Основанием для проведения этого исследования явилась высокая частота, стойкость и склонность к рецидивам бессонницы и других нарушений сна у пациентов с алкогольной зависимостью. Целью исследования было изучение эффективности габапентина по сравнению с плацебо в лечении бессонницы и предотвращении ее рецидивов у пациентов, страдающих алкоголизмом. В исследовании приняли участие 21 пациент (включая 10 женщин). Пациенты ознакомились с критериями включения в исследование и согласились воздерживаться от алкоголя. В течение 2-недельного «отмывочного» периода был проведен скрининг участников, изучены истории болезни, выполнены физические тесты, проведены структурированные интервью и необходимые анализы, а также определен вид алкогольной зависимости и нарушений сна. Такие причины бессонницы, как интоксикация, абстиненция, психические заболевания и прием медикаментов, были исключены. В течение 10 дней пациенты, рандомизированные на 2 группы (плацебо – 11 человек и габапентина – 10 человек), – принимали по 1500 мг на ночь. В последние четыре дня дозы назначенных препаратов постепенно снижали. Через 6 нед после окончания лечения вновь был проведен скрининг пациентов. Исходя из результатов скринига, габапентин существенно предотвращал развитие тяжелых запоев, при этом эффект препарата сохранялся в течение 6 нед после окончания лечения. Бессонница уменьшилась в обеих группах, но габапентин никак не влиял на качество сна, о чем свидетельствовали субъективные данные и результаты полисомнографии. 
Поскольку габапентин является препаратом кратковременного действия и принимался в данном исследовании только на ночь, то вполне возможно, что он способен оказывать ночной эффект, предотвращающий развитие запоя благодаря особому физиологическому механизму, не изученному в рамках этого исследования.

Brower K.J., Myra K.H., Strobbe S. Alcohol Clin Exp Res 2008; 32(8): 1429-38. 

Подготовила Таисия Сосницкая