Диагностика и лечение боли в спине: современные аспекты

В настоящее время костно-мышечная патология находится в центре внимания всей мировой медицинской общественности. С целью оказания системной и действенной помощи людям с заболеваниями опорно-двигательной системы в 2000-2010 гг. под эгидой Организации Объединенных Наций, Всемирной организации здравоохранения, при поддержке правительств 120 стран мира и более чем 750 международных организаций проводится Международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям (The Bone and Joint Deсade 2000-2010). 
Одной из наиболее распространенных проблем современной медицины являются дорсопатии, осложненные болевым синдромом. Например, в США боль в спине занимает первое место в структуре ревматических заболеваний среди взрослых (Lawrence R.C. et al., 1998). Согласно результатам эпидемиологических исследований 12-33% людей трудоспособного возраста испытывали боль в спине на момент исследования, 22-65% – в течение последнего года и 11-84% страдали от боли в спине хотя бы раз в жизни (Walker B.F., 2000).
Диагностический поиск в случаях острой боли в спине согласно современным клиническим рекомендациям (European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care, 2006) целесообразно проводить между: 1) тяжелой патологией вертеброгенного и невертеброгенного происхождения (компрессия конского хвоста, травматическое, опухолевое, воспалительное и инфекционное поражение позвоночника, остеопороз и заболевания внутренних органов); 2) компрессионной радикулопатией пояснично-крестцовых корешков и 3) доброкачественной скелетно-мышечной (неспецифической) болью в спине.
Опрос больного с болью в спине, изучение анамнеза и данных физикального обследования при первичном осмотре должны быть направлены, прежде всего, на выявление признаков потенциально тяжелых, порой опасных для жизни состояний (т. н. «красные флаги»).
В зависимости от полученной при опросе и осмотре информации можно предположить одну из наиболее частых причин болевого синдрома (табл.).
Активный подход считается лучшим терапевтическим решением при острой скелетно-мышечной боли в спине. Пассивные методы лечения (постельный режим, массаж, ультразвук, электрофизиотерапевтические методы, лазеротерапия и тракции) не должны применяться в виде монотерапии и являться рутинными методами терапии, поскольку увеличивают риск освоения пациентом «роли больного» и хронизации (Подчуфарова Е.В., 2007). 
В дополнение к данному обзору предлагаем подборку новостей, посвященных современным исследованиям и рекомендациям по лечению боли в спине, а также о перспективных разработках в этой области.

Медикаментозная терапия острой и хронической боли в нижней части спины: обзор доказательств для клинических рекомендаций Американского общества по изучению боли/Американской коллегии терапевтов
При боли в нижней части спины (БНС), как правило, назначается медикаментозная терапия. При этом важным критерием выбора лекарственного средства является уникальный баланс польза/риск для каждого из классов препаратов. 
В данном обзоре оценивается польза/риск для ацетаминофена (парацетамола), нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антидепрессантов, бензодиазепинов, противоэпилептических лекарственных средств, периферических миорелаксантов, опиоидных анальгетиков, трамадола и системных кортикостероидов при острой или хронической БНС (с или без боли в ногах). Поиск данных велся по MEDLINE и Cochrane Database of Systematic Reviews, а также спискам литературы, отобранным вручную, и дополнительным ссылкам, предложенным экспертами. Для оценки методологического качества исследований использовались критерии Oxman для систематических обзоров и Cochrane Back Review Group для отдельных исследований.
В результате было установлено, что НПВП, ацетаминофен, периферические миорелаксанты (при острой БНС) и трициклические антидепрессанты (при хронической БНС) эффективны для облегчения БНС. Польза от применения этих средств была умеренной (улучшение – на 10-20 пунктов по 100-балльной визуально-аналоговой шкале), кроме трициклических антидепрессантов (для которых польза была от небольшой до умеренной). 
БНС также облегчают опиоды, трамадол, бензодиазепины и габапентин (при радикулопатии). В то же время системные кортикостероиды не эффективны. Неблагоприятные эффекты, например седативный, выражены у различных препаратов в разной степени, хотя надежных данных о серьезных и отдаленных побочных реакциях не было получено, так как большинство исследований были краткосрочными (≤4 нед). 
Несколько исследований были посвящены эффективности комбинированного применения препаратов по сравнению с монотерапией или благоприятным воздействиям на функциональные результаты. 
Таким образом, на сегодня для быстрого облегчения БНС следует применять препараты с хорошей доказательной базой: НПВП, ацетаминофен, периферические миорелаксанты (при острой БНС) и трициклические антидепрессанты (при хронической БНС). На сегодня накоплено недостаточно доказательств для определения единственного препарата, обладающего явными преимуществами перед другими средствами, из-за сложности выбора оптимального соотношения польза/риск. При выборе препарата необходимо исходить из потенциальной пользы и риска для каждого пациента, учитывая стоимость препаратов.
Annals of Internal Medicine, 2007, Oct 2; 147 (7):505-514

Анальгетическая эффективность, переносимость и безопасность целекоксиба в сравнении с трамадола гидрохлоридом у больных с хронической болью в нижней части спины
Недавно были получены результаты исследования, целью которого было изучение анальгетической активности, переносимости и безопасности селективного ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба в дозе 200 мг 2 раза в сутки в сравнении с трамадола гидрохлоридом в дозе 50 мг 4 раза в сутки в лечении больных с хронической болью в нижней части спины. 
В этом многоцентровом двойном слепом исследовании в параллельных группах больные от 18 лет и старше с хронической болью в нижней части спины от умеренной до значительной выраженности (на момент включения) были рандомизированы на 2 группы: первая – получавшие 200 мг целекоксиба 2 раза в сутки и вторая – получавшие трамадола гидрохлорид 50 мг два раза в сутки в течение 6 недель. Основной конечной точкой для определения эффективности было количество пациентов, успешно отвечающих на соответствующее лечение к 6-й неделе с 30% улучшением от начального уровня по числовой оценочной шкале (Numerical Rating Scale, NRS-Pain). Дополнительными конечными точками (у пациентов, включенных в исследование и получивших как минимум 1 дозу препарата) были безопасность и переносимость обоих препаратов.
Целекоксиб в дозе 200 мг 2 раза в сутки не уступал по эффективности трамадолу гидрохлориду в дозе 50 мг 4 раза в сутки как у пациентов с высоким комплайенсом (≥80% без грубых нарушений протокола), так и у пациентов, прошедших рандомизацию и получивших как минимум 1 дозу препарата. Кроме того, статистически больший процент пациентов, успешно ответивших на применение препаратов, наблюдался в группе целекоксиба. Сравнительно большее количество пациентов в группе трамадола гидрохлорида сообщили о побочных реакциях (59,3%), по сравнению с пациентами, получавшими целекоксиб (47,5%). Из-за побочных реакций больные из группы трамадола гидрохлорида прекращали лечение чаще (18,4%), чем получавшие целекоксиб (5,0%). Побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы были отмечены у двух пациентов из группы целекоксиба и 1 пациента из группы трамадола гидрохлорида. Нарушения со стороны пищеварительной системы (боль в животе, диспепсия, запор, диарея, тошнота, и рвота) встречались наиболее часто у больных, получавших трамадола гидрохлорид (36,3% по сравнению с 23,4% в группе целекоксиба). Таким образом, в данном 6-недельном исследовании, для лечения хронической боли в нижней части спины применение целекоксиба в дозе 200 мг 2 раза в сутки было эффективнее, чем трамадола гидрохлорида в дозе 50 мг 4 раза в сутки. Целекоксиб переносился лучше, чем трамадола гидрохлорид, при этом количество пациентов, испытывающих побочные реакции и прекративших по этой причине исследование, было значительно меньше.
American College of Rheumatology, Nov 6-11, 2007

Каннабиоидные СВ₂-рецепторы – терапевтическая цель при лечении воспалительной и нейропатической боли
Каннабиоиды подавляют поведенческие реакции на болевую стимуляцию и угнетают передачу ноцицептивных импульсов посредством активации рецепторов подтипов CB₁ и СВ₂. Рецепторы CB₁ в большом количестве экспрессируются в центральной нервной системе (ЦНС), тогда как рецепторы СВ₂ в основном, но не исключительно, находятся за пределами ЦНС. Рецепторы СВ₂ также активируются в ЦНС и спинномозговых ганглиях при различных патологических состояниях, сопровождающихся болью. В недавнем обзоре рассмотрены поведенческие, нейрохимические и электрофизиологические данные, которые позволяют говорить о каннабиоидных СВ₂-рецепторах как терапевтической цели при лечении патологических состояний, сопровождающихся болью, с целью создания препаратов с минимальными побочными реакциями со стороны ЦНС.
В настоящее время обсуждаются терапевтический потенциал и возможные ограничения препаратов, влияющих на рецепторы СВ₂, при сопровождающихся болью патологических состояниях, обусловленных повреждениями тканей и нервов.
British Journal of Pharmacology, 2007, Nov 12

Подготовил Олег Мазуренко