Клінічні випадки респіраторних інфекцій у терапевтичній практиці

Продовження. Початок у № 23.

Стаття у форматі PDF

Доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Уляна Богданівна Чуловська представила також клінічні випадки гострого бронхіту та негоспітальної пневмонії (НП) з детальним обговоренням оптимальної лікарської тактики.

Клінічний випадок 3

Хворий Р., 67 років, звернувся до лікаря зі скаргами на кашель з виділенням гнійного мокротиння, підвищення температури тіла до 38,7°C, посилення задишки, загальну слабкість. Захворів 5 днів тому. Окрім цього, хворіє на ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу з хронічною серцевою недостатністю (отримує дігоксин, статини, антигіпертензивні препарати). При аускультації легень на тлі жорсткого дихання вислуховуються дифузні сухі хрипи. Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки: інфільтративних змін у легенях не виявлено. Діагностовано гострий бронхіт. Призначено лікування: Роваміцин^® по 3 млн МО 2 р/добу впродовж 5 днів; муколітичні засоби.

Гострий бронхіт – це гостре захворювання, яке розвивається в пацієнта за відсутності хронічної патології легень і характеризується кашлем (продуктивним чи непродуктивним), а також іншими скаргами чи симптомами, які свідчать про наявність інфекції нижніх відділів дихальних шляхів (відходження мокротиння, задишка, хрипи в легенях, дискомфорт чи болі в грудній клітці) та не мають іншого пояснення (синусит, бронхіальна астма, пневмонія тощо) (Woodhead M. et al., 2005). Гост­рий бронхіт зазвичай зумовлюють віруси грипу А і В, вірус парагрипу, респіраторно­синцитіальний вірус, корона­, адено­, риновіруси, метапневмовірус людини. Бактеріальна флора в етіологічній структурі гострого бронхіту на сьогодні частіше представлена атиповими внутрішньоклітинними патогенами (M. pneumoniae, C. pneumoniae), а також B. pertussis, B. parapertussis. Неінфекційними причинами гострого бронхіту можуть бути інгаляція алергенів у робочих та побутових умовах, куріння, вдихання аміаку, інших повітряних полютантів. Призначення АБТ у разі гострого бронхіту доцільне при інфікуванні B. pertussis (контакт із хворим на коклюш, у періоди епідемічних спалахів), M. pneumoniae, C. pneumoniae (спалахи в організованих колективах); в осіб віком >65 років із супутньою патологією (цукровий діабет, злоякісні захворювання, хронічна серцева недостатність, неврологічні захворювання); на тлі вираженої симптоматики (тривалість лихоманки понад 5 днів, тахікардія >100 уд./хв, задишка >24/хв, гнійне мокротиння, локальні вологі хрипи), у дітей дошкільного віку, в яких не відзначено клінічного покращення впродовж тижня від початку захворювання.

Як антибактеріальні препарати першого ряду в таких випадках рекомендовано використовувати макроліди.

Роваміцин^®  має велику доказову базу застосування у пацієнтів із супутньою патологією і продемонстрував високий рівень безпеки в зазначених категорій пацієнтів, оскільки цей засіб не метаболізується через систему цитохрому P450, не має ризиків медикаментозних взаємодій, не впливає на метаболізм інших лікарських засобів (Марушко Ю. В., 2010). Імовірність медикаментозних взаємодій у спіраміцину значно нижча порівняно з такою інших макролідів, що є особливо ­важливим для пацієнтів із супутньою патологією, змушених приймати велику кількість препаратів (Сорокина Е., Белов В., 2012). Інші макролідні антибіотики можуть взаємодіяти з антацидами, антиаритмічними засобами I групи, антигістамінними препаратами, алкалоїдами маткових ріжків, дигоксином, ксантинами, непрямими антикоагулянтами, оральними контрацептивами, преднізолоном, рифампіцином, статинами.

Клінічний випадок 4

Пацієнтка М., 25 років, звернулася до сімейного лікаря зі скаргами на сухий кашель, підвищення температури тіла до 38,5°C, загальну слабкість. Хворіє упродовж 5 днів. Захворювання розпочалося з першіння в горлі, болю в суглобах, субфебрильної температури тіла. Раніше не хворіла. Загальний стан задовільний. Частота дихання 20/хв, частота серцевих скорочень 84 хв, артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст. При аускультації дихання жорстке, хрипи не вислуховуються. Рентгенологічне обстеження: дрібновогнищева перибронхіальна інфільтрація в нижній частці правої легені. Загальний аналіз крові: кількість лейкоцитів у межах норми, паличкоядерного зсуву немає, швидкість осідання еритроцитів 28 мм/год. Діагноз: негоспітальна пневмонія нижньої частки правої легені, легкий перебіг, І клінічна група. Призначено Роваміцин^® 3 млн МО 2 р/добу перорально впродовж 10 днів.

Пневмонія – гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Найбільше практичне значення має класифікація пневмонії на негоспітальну (виникає за межами стаціонару або пізніше 4 тиж після виписки із нього, або діагностована в перші 48 год від моменту госпіталізації) та госпітальну (нозокоміальну, набуту в лікувальному закладі). Своєю чергою, НП поділяються на типові (в осіб з відсутністю виражених порушень імунітету), пневмонії у пацієнтів з вираженими порушеннями імунітету (при ВІЛ/СНІДі чи інших захворюваннях з імунодефіцитом), аспіраційні пневмонії.

Розподіл пацієнтів з НП на клінічні групи ви­значає тактику лікування. Виокремлення груп проводиться з урахуванням наявності супутньої патології (хронічне обструктивне захворювання легень, цукровий діабет, застійна серцева недостатність, цереброваскулярні захворювання, дифузні захворювання печінки і нирок з порушенням їх функції, хронічна алкогольна залежність тощо), попередньої АБТ (прийом системних антибіотиків упродовж ≥2 послідовних днів за останні 3 міс) та важкості перебігу захворювання.

В амбулаторних умовах проводять лікування пацієнтів з НП легкого перебігу (І та ІІ клінічні групи; табл.), хворі на НП середньої важкості (ІІІ клінічна група) потребують направлення в терапевтичне (пульмонологічне) відділення, а хворих на НП важкого перебігу (IV клінічна група) необхідно госпіталізувати у відділення інтенсивної терапії.

При підозрі на атипову етіологію захворювання першочерговим є застосування макролідів. У пацієнтів молодого віку атипові збудники (М. pneumoniae, C. pneumoniae) є причиною негоспітальних пневмоній більше ніж у 30% випадків, ще приблизно в третині випадків має місце змішана (хламідійно­мікоплазмово­пневмококова) етіологія НП (Чучалін О. Г., 2010). Мікоплазмова та хламідійна пневмонії зазвичай дебютують респіраторним синдромом (трахеобронхіт, назофарингіт, ларингіт); характеризуються субфебрильною температурою тіла, мізерними аускультативними даними, позалегеневими проявами (шкірними, суглобовими, гастроентерологічними), відсутністю лейкоцитозу та нейтрофільного зсуву в загальному аналізі крові; рентгенологічно проявляються посиленням легеневого рисунка, перибронхіальною або субсегментарною інфільтрацією. Підтвердити мікоплазмову або хламідійну етіологію пневмоній можна за допомогою серологічних тестів і полімеразної ланцюгової реакцїї. Відсутність клінічного ефекту від стартового призначення  β­лактамного антибіотика при лікуванні НП може вказувати на ймовірність атипової етіології захворювання.

Виражена дія спіраміцину на внутрішньоклітинні патогени, хороший профіль безпеки дозволяє ефективно використати його в цьому клінічному випадку.

Висока клінічна ефективність спіраміцину зумовлена низкою унікальних особливостей цього антибактеріального препарату:

• створення і тривале збереження високих концентрацій у тканинах;
• накопичення у великих кількостях внутрішньоклітинно, що забезпечує бактерицидний ефект щодо внутрішньоклітинних збудників; депонуючись у макрофагах і нейтрофілах, спіраміцин надходить у вог­нище запалення; крім того, спіраміцин посилює фагоцитарну активність;
• яскраво виражений постантибіотичний ефект (у цьому аспекті спіраміцин має перевагу над іншими макролідами);
• імуномодулюючий ефект, що полягає в здатності знижувати утворення інтерлейкіну‑2 і стимулювати фагоцитоз.

Згідно з інструкцією для медичного застосування лікарського засобу, режим дозування препарату ­Роваміцин^® передбачає призначення дорослим по 6­9 млн МО (2­6 таблетки на добу на 2­3 прийоми), дітям віком >6 років – 1,5­3 млн МО на 10 кг маси тіла на добу на 2­3 прийоми. Тривалість лікування визначає лікар залежно від клінічної ситуації (у середньому до 10 днів).

У клінічній практиці спіраміцин застосовують при лікуванні інфекційних захворювань верхніх та нижніх дихальних шляхів, ротової порожнини, шкірних та урогенітальних інфекцій, токсоплазмозу, криптоспоридіозу в пацієнтів з імунодефіцитом, а також для профілактики менінгококового менінгіту в осіб, які мали контакт із хворими на менінгіт, та ревматизму в пацієнтів з алергією на  β-лактамні антибіотики.

Тривалий час використання спіраміцину підтвердив ефективність та безпеку цього антибіотика при лікуванні інфекцій дихальних шляхів. Низка клінічно значущих особливостей препарату Роваміцин^® включає активність щодо типових та атипових мікроорганізмів, оптимальну фармакокінетику та сприятливий профіль безпеки. Ці особливості дозволяють успішно застосовувати Роваміцин^® при лікуванні респіраторних інфекцій в амбулаторній практиці.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (421), грудень 2017 р.